– Chętnie dzielimy świat na pół: po jednej stronie jesteśmy „my” – zdrowi, nieuzależnieni, a po drugiej są „oni” – osoby uzależnione, chore. A tak nie jest – mówi Justyna Klingemann doktor habilitowana nauk medycznych i nauk o zdrowiu, kierownik Zakładu Socjologii Zdrowia i Badań nad Uzależnieniami w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Justyna Klingemann: Oczywiście, że tak. Stacje benzynowe to otwarte całodobowo sklepy monopolowe. Tu – poza wszystkimi innymi ryzykami, jakie niesie za sobą sprzedaż alkoholu – mamy dodatkowo do czynienia z ryzykiem dla kierowców, ich współpasażerów i innych użytkowników dróg. Światowa Organizacja Zdrowia wymienia trzy podstawowe instrumenty polityki zdrowotnej, które sprawiają, że mniej osób doświadcza poważnych konsekwencji picia. Pierwszy to właśnie ograniczenie dostępności fizycznej alkoholu; drugi to restrykcyjna polityka fiskalna i cenowa, a trzeci – zakaz reklamy. Mamy niepodważalne dowody naukowe z wielu krajów na to, że działania te przynoszą efekty bez względu na warunki społeczno-kulturowe czy poziom rozwoju gospodarczego. Analizy populacyjne pokazują, że obniżenie spożycia alkoholu w społeczeństwie – np. o litr na mieszkańca – poprawia wiele wskaźników zdrowotnych i znacząco przekłada się na obniżenie liczby osób uzależnionych, zgonów z powodu marskości wątroby czy zachorowań na nowotwory. Zmniejsza też presję na system lecznictwa, bo pomaga skrócić kolejki, a tym samym lepiej odpowiadać na potrzeby pacjentów. Polityka zdrowotna, profilaktyka uzależnień i lecznictwo to system naczyń połączonych.
Nie twierdzę, że to lek na całe zło. Zakaz sprzedaży na stacjach jest tylko jednym z elementów polityki zmierzającej do ograniczenia dostępności alkoholu. Kolejnym jest zakaz sprzedaży nocnej, który zmniejsza ryzyko związane z impulsywnymi zakupami.
Chodzi o sytuacje, kiedy w trakcie imprezy okazuje się, że ludzie potrzebują wypić więcej niż początkowo – odpowiedzialnie – planowali. Stąd wycieczki do nocnych punktów sprzedaży, często pod wpływem alkoholu. W takich miejscach ryzyko stania się ofiarą lub sprawcą przemocy jest dużo wyższe niż gdzie indziej. Zdarzają się wypadki, urazy, wandalizm, chuligańskie wybryki. Dlatego sam zakaz sprzedaży na stacjach benzynowych nie zmieni wiele, jednak możliwość zakupu alkoholu w takich miejscach to rażący przykład niekonsekwencji władzy, jeśli chodzi o politykę wobec alkoholu.
Alkohol to jest narkotyk.
Słowo „narkotyk” kojarzy nam się z czymś niebezpiecznym i toksycznym, a alkohol i tytoń – choć też szkodliwe – to zło, które akceptujemy. Taka dwoistość myślenia to zabieg uspokajający nasze sumienie. Jestem przeciwniczką terminu „narkotyki”– wolę mówić o substancjach psychoaktywnych. A alkohol jest jedną z nich, podobnie jak heroina, kokaina, marihuana, nikotyna i wiele innych. Alkohol wyróżnia jedynie to, że jest to substancja bliska nam kulturowo, z tego wynika jej status. Jestem przeciwniczką prohibicji, choć specjalistom zdrowia publicznego lubi się zarzucać, że dążą do delegalizacji. Zdecydowana większość z nas nie widzi takiej konieczności. Postulujemy racjonalne, systematyczne ograniczenie dostępności alkoholu i nietraktowanie go jak zwykłego towaru, takiego jak jabłka czy marchewki.
Dużo uwagi poświęca się lecznictwu, a mało warunkom prawnym, które tworzą kontekst picia. Mam na myśli nie tylko dostępność i reklamę, lecz także działania w obszarze profilaktyki wśród osób dorosłych. W działaniach prewencyjnych lubimy się skupiać na grupach uznawanych za szczególnie narażone na konsekwencje picia: dzieci i młodzież, kobiety, szczególnie kobiety w ciąży – tu rozwiązania prohibicyjne i programy profilaktyczne wspiera ogół społeczeństwa. To symbolicznie daje wszystkim pozostałym – np. mężczyznom – przyzwolenie na picie. W ich kontekście o alkoholu mówi się jako o naszym dziedzictwie kulturowym, zaś ograniczenia dostępności traktowane są jak zamach na wolność.
To prawda, mężczyźni piją najwięcej alkoholu, więc doświadczają najwięcej związanych z tym problemów. Jednocześnie jest też tak, że my, wykształcone, świadome, wyemancypowane kobiety, pijemy więcej niż kobiety z grup mniej uprzywilejowanych. To w pewnym sensie skutek uboczny idei feministycznych – postanowiłyśmy zrównać się z mężczyznami na wielu polach, łącznie z używaniem substancji psychoaktywnych. W międzywojniu przemysł tytoniowy próbował zachęcić kobiety do palenia, przekonując, że papieros jest symbolem wolności i emancypacji, a współcześnie wyjście po pracy na drinka stało się dla wielu symbolem kobiety niezależnej zawodowo i finansowo. Branża alkoholowa chętnie to wspiera. Jej marketingowcy potrafią szybko identyfikować różne trendy, by potem je promować. Kreatywność marketingowców jest niezwykła. Gdy reklama alkoholu została ograniczona w przestrzeni publicznej, rozkwitła w mediach społecznościowych. Ponadto przemysł potrafi też niszczyć kariery naukowcom, jeśli uzna, że wyniki ich badań mogą uderzyć w wyniki sprzedaży.
Tak, w działaniach przemysłu alkoholowego widzimy wiele praktyk stosowanych przez przemysł nikotynowy: finansowanie badań i artykułów podających w wątpliwość związek między alkoholem a nowotworami czy wspieranie działań profilaktycznych, o których wiadomo, że są mało skuteczne. Znam przykład badaczy z Kanady, którzy kilka lat temu w ramach projektu finansowanego przez rząd zaproponowali zamieszczenie na butelkach i puszkach ostrzeżeń, że alkohol powoduje raka – podobnych do tych, które widnieją na opakowaniach papierosów. Przemysł nie tylko kwestionował badania tych naukowców, lecz także protestował przeciwko wsparciu projektu przez rząd. W reultacie finansowanie zostało zawieszone. Wszyscy zdaliśmy sobie wtedy sprawę, jak bardzo nie na rękę przemysłowi jest to, by w świadomości społecznej utrwaliła się wiedza, że picie alkoholu powoduje raka.
Jeszcze nie wiemy, jaka stoi za tym strategia przemysłu. Może to pójdzie w dobrą stronę – dorośli ludzie będą zastępować napoje alkoholowe bezalkoholowymi, przemysł dalej będzie zarabiać, a nam spadną wskaźniki umieralności, zachorowalności na raka czy choroby wątroby. Może to jednak być strategia oswajania z marką coraz młodszych grup konsumentów. Przeraża mnie wizja pięcioletnich dzieci pijących na urodzinach bezalkoholowe piwo czy prosecco. Rynek napojów nisko- i bezalkoholowych w Polsce dopiero zaczyna się rozwijać i trudno przewidzieć, jak zmieni wzory picia. W latach 90. XX w., kiedy w naszym kraju wzrosła konsumpcja piwa, oczekiwano, że zmniejszy to poziom konsumpcji napojów spirytusowych. Niestety wzory picia się zintegrowały – upraszczając: ludzie upijali się wódką w weekendy, a w tygodniu po pracy chodzili na piwo. W rezultacie znacznie zwiększył się poziom spożycia alkoholu na poziomie populacyjnym.
Mężczyźni w ogóle mają większą skłonność do zachowań ryzykownych. Przyczyny są zarówno kulturowe, jak i biologiczne, wiążą się pewnie z wyższym poziomem testosteronu, jednak o mechanizmach biologicznych nie umiem kompetentnie opowiadać. Na poziomie kulturowym wiąże się to z toksyczną męskością… Widzę, że się pani uśmiecha.
Możemy mówić o konsekwencjach tradycyjnej męskości, pamiętając, że z jednej strony to odwaga, szlachetność, wiele wspaniałych cech, z drugiej – są jednak brawura, agresja, niechęć do proszenia o pomoc, oczekiwanie ukrywania uczuć. W wielu kulturach, nie tylko w europejskiej, męskość jest powiązana z piciem. Już chłopcy na progu dorosłości ćwiczą swoje role płciowe przy alkoholu i poprzez opowiadanie sobie historii o alkoholu: ile wypili i ile są w stanie wypić. Dziewczęta tego raczej nie robiły, choć sporo zaczyna się zmieniać we wzorach picia wśród młodzieży.
Był taki moment w historii lecznictwa, kiedy sporo dyskutowano o tym, czemu tak mało kobiet z uzależnieniami decyduje się na leczenie. Wskazywano, że są one szczególnie stygmatyzowane, że niektóre z nich to młode lub samotne matki, które nie mogą sobie pozwolić na kilkutygodniową terapię, że mogą się czuć zagrożone w męskich grupach terapeutycznych ze względu na doświadczenia przemocy. Przy okazji doszliśmy do wniosku, że choć mężczyźni stanowią większość pacjentów, terapia nie do końca odpowiada również na ich potrzeby.
Znów wrócę do wzorów kulturowych. Mężczyznom wychowanym w tradycyjnej męskości nie jest łatwo zwrócić się o pomoc, usiąść w sali terapeutycznej, opowiadać o swoich uczuciach i najtrudniejszych doświadczeniach, może płakać. Do tego mogą jeszcze dojść napięcia między różnymi rodzajami męskości. Lecznictwo nie do końca zadbało o rozwój takich podejść, które dostrzegają te ograniczenia i pomagają je mężczyznom przezwyciężyć, choć to też się zmienia na lepsze. Zresztą dopiero w ostatnich dekadach zrozumieliśmy, czym jest zdrowienie z uzależnienia.
Abstynencja wciąż jest głównym i najbardziej pożądanym celem leczenia, ale nie jedynym ani niekoniecznym. W naszym rozumieniu uzależnienia długo brakowało świadomości, jak bardzo różnorodne jest to zjawisko. Między innymi dlatego, że wiele pionierskich badań na ten temat przeprowadzono w populacjach łatwo dostępnych – wśród pacjentów szpitali, osób przebywających w więzieniach czy w schroniskach dla bezdomnych. Dziś wiemy, że do systemu lecznictwa trafia tylko jedna piąta osób potencjalnie wymagających pomocy. Dopiero gdy pojawiły się nowe badania, zrozumiano, że nie można ekstrapolować wniosków z badań klinicznych na całą populację osób uzależnionych. To był błąd.
Lubimy dzielić świat na pół, myśleć, że po jednej stronie jesteśmy „my” – zdrowi, nieuzależnieni, a po drugiej są „oni” – osoby uzależnione, chore. A tak nie jest – problemy z alkoholem są powszechne i bardzo różnorodne. Samo uzależnienie może mieć bardzo łagodną postać, a może być głęboko zaawansowane. Musimy o tym myśleć jako o pewnym kontinuum. Na jednym krańcu są osoby, które będą potrzebować czterech czy pięciu prób leczenia, aby skutecznie poradzić sobie z uzależnieniem, na drugim – osoby, które są w stanie przezwyciężyć te problemy bez żadnej pomocy terapeutycznej, własnymi siłami. Prawie połowa osób uzależnionych od alkoholu przezwycięża te problemy samodzielnie.
Nie znam osoby uzależnionej, która uświadamiając sobie, że alkohol stał się problemem w jej życiu, od razu idzie do lekarza czy terapeuty. Ludzie podchodzą do tego tak, jak do każdego innego problemu zdrowotnego: obserwują się, próbują rozwiązać go własnymi siłami. I wielu osobom się to udaje.
W zdrowieniu korzystamy z różnych zasobów. Na przykład osobistych: ogólnego stanu zdrowia, poziomu wykształcenia, bliskich relacji z innymi, stanu konta bankowego, stabilnej sytuacji zawodowej czy mieszkaniowej. Rozmawiamy z rodziną, konsultujemy się z przyjaciółmi, słuchamy rad, czytamy poradniki, zasięgamy opinii w internecie. Ktoś może zrobić sobie półroczny urlop, wyjechać na odludzie i tam mierzyć się z problemem. Żeby pokazać, jak pomysłowe są strategie zdrowienia czy też detoksykacji, podam przykład pewnej kobiety, dla której alkohol stał się przeszkodą w pracy. Bała się o tym mówić, bała się utraty pracy. Kupiła swoją ostatnią butelkę whisky. Nalała sobie małą szklankę, wypiła, a do butelki dolała wody. Kolejnego dnia zrobiła to samo. I tak przez dłuższy okres piła z tej jednej butelki, za każdym razem dolewając do niej wody. Aż w końcu nawet zapach whisky się ulotnił. W ten sposób przestała pić. Kiedy analizowałam sposoby radzenia sobie z uzależnieniem bez pomocy specjalistów, to okazywało się, że często podejmują się ich osoby, które czerpią z różnych zasobów, nazywamy to kapitałem zdrowotnym. Czasem jest też tak, że wyjście z uzależnienia umożliwia jakaś zmiana życiowa: narodziny dziecka, długa podróż, nowa praca, zamieszkanie w innej miejscowości.
Bardzo trudno wychwycić ten moment, zwykle orientujemy się po fakcie. Najogólniej można powiedzieć, że picie staje uzależnieniem, kiedy alkohol zaczyna zabierać sporo miejsca w naszym życiu, kiedy używamy go, mimo że przynosi to negatywne konsekwencje w naszym życiu: zdrowotne, rodzinne, zawodowe, finansowe. Upraszczając, pijemy z dwóch głównych powodów – dla przyjemności lub dla uniknięcia bólu, cierpienia. O ile obydwa powody mogą prowadzić do rozwoju uzależnienia, o tyle w tym drugim przypadku skutki widać szybciej, bo alkohol nie rozwiązuje problemów, tylko je mnoży. Jednak przezwyciężenie uzależnienia jest możliwe na każdym etapie.
Tak. Mam wrażenie, że nasza uwaga za bardzo skupia się na roli lecznictwa stacjonarnego, które też oczywiście jest ważne, a za mało na innych rodzajach kapitału zdrowotnego, który sprawia, że wystarcza terapia w poradni dwa razy w tygodniu. Niektóre osoby mimo picia są w stanie utrzymać pracę i znajomych – to ważne zasoby w procesie zdrowienia. Inne z powodu alkoholu tracą źródło dochodów, a często również rodzinę i przyjaciół. W takich sytuacjach cały system lecznictwa staje się niezwykle ważnym zasobem, bo ludzie dostają tam mnóstwo wsparcia i od terapeutów, i innych pacjentów, odzyskują też nadzieję. Równie istotne są ruchy samopomocowe, np. grupy AA.
Stygmatyzacja jest jedną z poważnych barier w podejmowaniu leczenia, ale jeśli chodzi o sam proces leczenia, to wiele się tu zmieniło. Terapeuci są naprawdę świetnymi specjalistami, którzy traktują swoich pacjentów z szacunkiem i wrażliwością na ich potrzeby. Przez wiele lat nasz system oferował wyłącznie programy abstynencyjne. Teraz w dużej części polskich poradni leczenia uzależnienia pracują terapeuci, którzy pomagają pacjentom w osiąganiu ich własnych celów.
Można przyjść do terapeuty i powiedzieć, że naszym celem nie jest abstynencja, tylko ograniczenie picia. Przychodzimy z różnymi oczekiwaniami, a cele często zmieniają się w trakcie terapii. Są pacjenci, którzy przychodzą z zamiarem ograniczenia picia, a potem dowiadują, że wymaga to uważnego liczenia porcji alkoholu czy korzystania ze specjalnej aplikacji, i stwierdzają, że spróbują utrzymywać abstynencję.Inni przychodzą z zamiarem odstawienia alkoholu, ale okazuje się, że jest im zbyt trudno całkowicie z niego zrezygnować. Uczą się więc, jak ograniczyć picie, tak aby maksymalnie zmniejszyć ryzyko poważnych konsekwencji. Uważam, że leczenie powinno być otwarte na ludzi, ich potrzeby i cele.Pamiętajmy jednak, że ograniczenie picia jest skuteczniejsze na wczesnym etapie rozwoju uzależnienia, kiedy fizjologicznie i psychologicznie jesteśmy w stanie wyhamować. W sytuacji, gdy uzależnienie jest już zaawansowane, abstynencja jest bardziej wskazana, nawet jeśli jest wyzwaniem. Zwłaszcza że pojawia się wtedy silna presja otoczenia na to, byśmy przestali pić ze względu na poważne konsekwencje, których często doświadczamy nie tylko my, lecz także nasi bliscy.
Ja również uważam, że uzależnienie jest chorobą chroniczną, którą moglibyśmy porównywać do cukrzycy. Tak jak nie będziemy karać osoby z cukrzycą za to, że zjadła ciastko czy nie wzięła insuliny, tak nie powinniśmy karać osoby z uzależnieniem za to, że podejmuje próby leczenia kilka razy. Ważne, że próbuje. Dobrze, żeby z każdej z tych prób wyciągała wnioski. Któraś z nich doprowadzi w końcu do przezwyciężenia problemu.
Tak, ale to się nigdy się udało. Ludzie myślą zwykle: „może to choroba, ale na własne życzenie, sam jest sobie winny”. To „ale” powoduje, że tak trudno nam okazywać współczucie osobom, które doświadczają uzależnienia. Zapominamy też o tym, że warunki w jakich żyjemy, przyczyniają się do rozwoju tych problemów i że my sami jesteśmy niezbędnym zasobem wspomagającym ich przezwyciężenie. Tymczasem badania pokazują, że sukces w leczeniu uzależnienia przypisywany jest częściej lecznictwu, a porażka jego pacjentom. ©Ⓟ