Generalità
I sintomi iniziali del carcinoma polmonare a piccole cellule comprendono tosse persistente, difficoltà respiratorie e dolore toracico. La diffusione per contiguità alle strutture vicine può causare, invece, raucedine, disfagia e sindrome della vena cava superiore, per l'effetto compressivo da parte della massa neoplastica.
Il cancro del polmone a piccole cellule è caratterizzato spesso da una crescita molto rapida, quindi può diffondere in poco tempo al di fuori del torace, provocando metastasi diffuse. Per questi motivi non è, in genere, aggredibile con la terapia chirurgica.
Cause e fattori di rischio
Cause del Cancro del Polmone a Piccole Cellule
Il cancro del polmone a piccole cellule è caratterizzato dalla crescita incontrollata di cellule dell'epitelio di rivestimento bronchiale.
Detto anche tumore a chicco d'avena o microcitoma, questo carcinoma deve il suo nome alle piccole dimensioni delle cellule tumorali osservabili al microscopio.
Il cancro del polmone a piccole cellule è costituito, infatti, da cloni tumorali con scarso citoplasma e margini ben definiti, di forma rotondeggiante od ovalare, talvolta linfocito-simili. Alcuni tipi di SCLC, inoltre, possono presentare elementi fusati o poligonali.
Le cellule tumorali si organizzano in gruppi o masse che non mostrano architettura di tipo ghiandolare o squamosa. Alcuni di questi cloni neoplastici presentano, inoltre, granuli di tipo neurosecretorio (cellule del sistema APUD).
L'evento patogenetico scatenante l'insorgenza del cancro del polmone a piccole cellule è da ricercare nella mutazione dei geni che stimolano la crescita cellulare (cMyc, MYCN e MYCL) e l'inibizione dell'apoptosi (BCL-2). Ulteriori elementi coinvolti sono gli onco-soppressori (p53), la cui inattivazione giustifica la peculiare progressione neoplastica di questo tipo di tumore.
In ogni caso, prima di diventare neoplastiche, le cellule epiteliali respiratorie hanno bisogno di una prolungata esposizione ad agenti cancerogeni e di accumulare molteplici aberrazioni genetiche.
Epidemiologia
Circa il 15-20% dei casi di carcinoma polmonare è del tipo a piccole cellule; tutte le altre forme tumorali sono "non a piccole cellule".
Il SCLC si verifica quasi sempre nei fumatori ed insorge, soprattutto, nelle persone di mezza età (27-66 anni).
Fattori di rischio
- Fumo di tabacco. Il fumo di sigaretta è senza dubbio il principale fattore di rischio per lo sviluppo del cancro del polmone a piccole cellule; soltanto in una minoranza di casi, la neoplasia insorge nei non fumatori. Il rischio varia in base all'intensità e alla durata di quest'abitudine e può diminuire dopo la cessazione del vizio, ma non può mai essere paragonabile a quello di chi non ha mai fumato. L'insorgenza del tumore può essere favorita anche dal fumo passivo.
- Rischi professionali. Nei fumatori, il rischio di cancro del polmone a piccole cellule è più elevato in caso di esposizione combinata a radiazioni ionizzanti o ad alcune sostanze (ad esempio: amianto, etere bis-clorometile, fumi di carbone, silice, cadmio, cromo e nickel) sul luogo di lavoro.
- Contaminazione dell'aria. Altri fattori di rischio implicati nello sviluppo del cancro del polmone a piccole cellule includono l'esposizione al gas radon, un prodotto del decadimento di elementi radioattivi naturali presenti nel suolo e nelle rocce, come radio ed uranio, che può accumularsi negli ambienti chiusi. Anche l'inquinamento atmosferico può aumentare il rischio di sviluppare questo tipo di tumore.
- Familiarità e pregresse malattie polmonari. Alcune malattie dell'albero respiratorio (come tubercolosi, BPCO e fibrosi polmonare) possono aumentare la predisposizione al cancro del polmone, così come un'anamnesi familiare positiva per questa forma di tumore (soprattutto nei genitori o in fratelli e sorelle) e precedenti trattamenti di radioterapia (impiegati, ad esempio, per un linfoma).
Segni e sintomi
Come si manifesta il Cancro del Polmone a Piccole Cellule?
Rispetto ad altri tumori polmonari, il cancro a piccole cellule è altamente maligno, pertanto risulta estremamente aggressivo e si diffonde molto velocemente.
La sintomatologia è causata dall'invasione locale del tumore, dal coinvolgimento degli organi adiacenti e dalle metastasi.
Le cellule tumorali possono migrare per via linfatica ai linfonodi o attraverso il flusso sanguigno.
In diversi casi, il cancro del polmone a piccole cellule è asintomatico nelle sue fasi iniziali o provoca manifestazioni aspecifiche; a volte, la malattia viene riscontrata accidentalmente nel corso di esami di diagnostica per immagini del torace effettuati per altri motivi.
Tumore locale
I sintomi più comuni associati al tumore locale sono:
- Tosse che non tende a risolversi dopo due o tre settimane;
- Difficoltà respiratoria (dispnea);
- Espettorato, con o senza tracce di sangue (emoftoe);
- Dolore toracico vago o localizzato;
- Dolore alle spalle.
Le sindromi paraneoplastiche e i sintomi a livello sistemico si possono manifestare in qualunque stadio di malattia e possono comprendere:
- Febbre ricorrente o persistente, di solito, non molto elevata;
- Stanchezza inspiegabile;
- Perdita di peso e/o inappetenza.
Le sindromi paraneoplastiche sono caratterizzate da sintomi che si verificano in zone distanti da un tumore o dalle sue metastasi.
Nei pazienti affetti da cancro del polmone a piccole cellule, è possibile riscontrare soprattutto:
- Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH);
- Sindrome di Lambert-Eaton (LEMS);
- Sindrome di Cushing.
Diffusione regionale
Il cancro del polmone a piccole cellule può diffondersi per contiguità alle strutture vicine (come alle pleure che rivestono i polmoni, al pericardio o alla parete toracica).
La diffusione regionale del tumore può provocare:
- Dolore al petto per irritazione pleurica;
- Dispnea per lo sviluppo di un versamento pleurico;
- Difficoltà o dolore quando si deglutisce (disfagia);
- Raucedine;
- Ipossia per la paralisi diaframmatica da coinvolgimento del nervo frenico.
La diffusione del tumore al pericardio può essere asintomatica o causare una pericardite costrittiva o un tamponamento cardiaco.
L'emottisi è una manifestazione meno frequente e la perdita ematica è minima, tranne nel raro caso in cui il tumore infiltra un'arteria principale, provocando un'emorragia massiva ed il decesso per asfissia.
Sindrome della vena cava superiore
La comparsa della sindrome della vena cava superiore si manifesta a causa della compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore. Tale condizione può determinare mal di testa, edema facciale e delle estremità superiori, dilatazione delle vene del collo, dispnea in posizione supina e vampate di calore a livello del viso e del tronco.
Metastasi
La malattia provoca facilmente metastasi al di fuori del torace, pertanto possono essere presenti altri sintomi, secondari alla diffusione del tumore a distanza. Queste manifestazioni variano in base alla loro localizzazione e possono comprendere:
- Metastasi epatiche: dolore, ittero, disturbi gastrointestinali ed insufficienza d'organo.
- Metastasi cerebrali: modificazioni comportamentali, paresi, nausea e vomito, convulsioni, stato confusionale, afasia, fino al coma ed al decesso.
- Metastasi ossee: dolore alle ossa grave e fratture patologiche.
Possibili complicanze
Il cancro del polmone a piccole cellule è la forma di neoplasia polmonare più aggressiva in assoluto. Circa il 60% dei pazienti presenta una malattia in fase metastatica al momento della diagnosi.
Diagnosi
Esami per la diagnosi di Cancro del Polmone a Piccole Cellule
Il percorso diagnostico deve iniziare da un'accurata anamnesi e da un esame obiettivo completo, per identificare sintomi e segni tipici della malattia.
La sensibilità limitata delle radiografie del torace non permette un'identificazione precoce del cancro del polmone a piccole cellule. Pertanto, le alterazioni riscontrate all'esame radiografico (come una massa o un nodulo polmonare solitario, un ingrandimento ilare o un restringimento tracheobronchiale) richiedono ulteriori valutazioni, di solito, con la tomografia computerizzata (TC) o la PET-TC (indagine che combina lo studio anatomico della TC con l'imaging funzionale della tomografia ad emissione di positroni). Le immagini PET possono aiutare a differenziare i processi infiammatori e le lesioni maligne, oltre ad evidenziare la diffusione toracica e la presenza di metastasi a distanza.
La diagnosi richiede una conferma citopatologica tramite biopsia percutanea, broncoscopia o chirurgia toracoscopica e successivo esame istologico, cioè lo studio al microscopio del campione prelevato. L'esame citologico dei frammenti di tessuto sospetto così prelevati consente di ricercare le lesioni cellulari tipiche del cancro del polmone a piccole cellule.
Stadiazione
In base alla metastatizzazione, il cancro del polmone a piccole cellule può essere distinto in 2 livelli di stadiazione: localmente delimitato e stadio avanzato.
- Con malattia localmente delimitata si intende un tumore confinato ad uno degli emitoraci (compresi i linfonodi omolaterali), che può essere incluso in un campo radioterapico tollerabile, in assenza di versamento pleurico o pericardico.
- La malattia in stadio avanzato è, invece, un cancro che si estende oltre un emitorace; inoltre, possono essere riscontrate cellule maligne nel versamento pleurico o pericardico.
Meno di un terzo dei pazienti con carcinoma a piccole cellule si presenta con stadio limitato di malattia; i restanti pazienti spesso hanno focolai tumorali extra-toracici.
Trattamento
Trattamento del Cancro del Polmone a Piccole Cellule
A qualunque stadio, il tumore del polmone a piccole cellule è inizialmente sensibile al trattamento, ma le risposte sono spesso di breve durata.
L'approccio più efficace nel prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita dei pazienti prevede il ricorso a radioterapia e/o chemioterapia.
In genere, la chirurgia è indicata solamente in casi selezionati e si effettua molto raramente. Considerate le caratteristiche del cancro del polmone a piccole cellule, infatti, questo approccio non ha alcun ruolo nel trattamento, sebbene la resezione dell'area del polmone coinvolta possa essere risolutiva nei casi in cui il paziente presenti un piccolo tumore focale senza diffusione (come, ad esempio, un nodulo polmonare solitario).
Per quanto riguarda il trattamento di questo tipo di tumore del polmone, le terapie biologiche basate su farmaci che hanno un preciso bersaglio molecolare sono ancora in fase di studio.
Chemioterapia e radioterapia
La strategia chemioterapica utilizzata solitamente per il cancro del polmone a piccole cellule prevede una combinazione di etoposide ed un composto del platino (cisplatino o carboplatino). Possono essere usati anche protocolli terapeutici con inibitori della topoisomerasi (irinotecano o topotecano), alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina e vinorelbina), farmaci alchilanti (ciclofosfamide e ifosfamide), doxorubicina, taxani (docetaxel e paclitaxel) e gemcitabina.
Nella malattia in stadio limitato, la radioterapia in associazione alla chemioterapia migliora ulteriormente la risposta. In alcuni casi, l'irradiazione cranica dovrebbe essere presa in considerazione per prevenire le metastasi cerebrali. Il rischio di micrometastasi al sistema nervoso centrale entro 2-3 anni dall'inizio del trattamento risulta infatti elevato e, purtroppo, la chemioterapia non riesce ad attraversare la barriera emato-encefalica.
Nei casi più avanzati, il trattamento si basa sulla chemioterapia, piuttosto che sulla radioterapia, sebbene quest'ultima venga spesso usata a scopo palliativo (cioè per ridurre i sintomi), in presenza di metastasi alle ossa o cervello.
Non è ancora chiaro se la sostituzione dell'etoposide con gli inibitori della topoisomerasi (irinotecano o topotecano) possa migliorare la sopravvivenza. Questi farmaci da soli o in associazione con altri sono normalmente usati nella malattia refrattaria e nel cancro recidivo ad ogni stadio.
Prognosi
La prognosi per il cancro del polmone a piccole cellule è purtroppo sfavorevole. Il tempo mediano di sopravvivenza per la malattia limitata del tumore a piccole cellule è pari a 20 mesi, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 20%. I pazienti con tumore a piccole cellule con malattia diffusa hanno, invece, una prognosi particolarmente infausta, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore all'1%.
Prevenzione
Ad eccezione dell'astensione dal fumo, nessun intervento attivo ha un'efficacia dimostrata sulla prevenzione del cancro del polmone a piccole cellule.
In sintesi: caratteristiche del cancro del polmone a piccole cellule
- Sinonimi: carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC), microcitoma o tumore a chicco d'avena.
- % dei carcinomi polmonari: 15-20% dei casi.
- Localizzazione: sottomucosa delle vie aeree; massa in regione polmonare ilare o centrale.
- Fattori di rischio: fumo (essenzialmente tutti i pazienti); possibile esposizione ambientale e professionale (amianto, radiazioni, radon e fumo passivo).
- Complicanze: causa comune di sindrome della vena cava superiore; sindromi paraneoplastiche e metastasi diffuse.
- Trattamento: chemioterapia (combinazioni farmacologiche che usino etoposside, irinotecano o topotecano più carboplatino o cisplatino); radioterapia; nessun ruolo di rilievo per la chirurgia.
- Sopravvivenza a 5 anni dopo trattamento: tumore limitato: 20%; diffuso: < 1%.