Negli USA l’AGA ha pubblicato raccomandazioni cliniche sulle terapie basate sul microbiota fecale (FMT) negli adulti con malattie gastrointestinali
Sulla base di una sintesi delle migliori prove disponibili, l’American Gastroenterological Association (AGA) ha pubblicato raccomandazioni cliniche sulle terapie basate sul microbiota fecale (FMT) negli adulti con malattie gastrointestinali. Le raccomandazioni dell’AGA sono state pubblicate su Gastroenterology.
Affrontando l’infezione da Clostridium difficile (CDI), la malattia di Crohn (CD), la colite ulcerosa (UC), la pouchite e la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), la guida supporta la FMT per la prevenzione delle recidive di CDI ma non per la malattia infiammatoria intestinale (IBD) o IBS, al di fuori degli studi clinici.
“Le terapie basate sul microbiota fecale sono una trattamento efficace per prevenire le recidive di C. difficile in pazienti selezionati”, afferma la linea guida AGA. “Il trapianto convenzionale di microbiota fecale è un trattamento adiuvante per adulti selezionati ricoverati in ospedale con infezione grave o fulminante da C. difficile che non risponde agli antibiotici standard di cura. Il trapianto di microbiota fecale non può ancora essere raccomandato in altre condizioni gastrointestinali.”
“Abbiamo pensato che fosse importante scrivere questa linea guida a causa del crescente numero di studi sull’FMT nelle popolazioni IBD e IBS. Era importante anche con i nuovi trattamenti sul mercato approvati dall’ Fda “, ha affermato la prima autrice della linea guida, Anne F. Peery, professore associato presso la Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia presso la School of Medicine dell’Università della Carolina del Nord a Chapel Hill, sottolineando che i prodotti recentemente approvati non hanno prodotto risultati migliori di quelli della FMT rettale convenzionale.
“Le linee guida aiuteranno i medici a comprendere le terapie disponibili e come utilizzare questi trattamenti”, ha aggiunto la prof.ssa Peery,
Sebbene le prove esistenti siano di certezza bassa o molto bassa, ha riconosciuto la prof.ssa Peery, i gastroenterologi “dovrebbero sentirsi a proprio agio con la FMT convenzionale e anche con i nuovi prodotti approvati dall’ Fda. Abbiamo dedicato molto tempo a sviluppare considerazioni sull’implementazione, che rappresentano consigli pratici per aiutare i medici utilizzano le raccomandazioni delle linee guida.”
Progettato per contrastare la disbiosi intestinale e ripristinare la flora intestinale protettiva, l’approccio FMT comprende trapianti convenzionali di feci da donatore somministrati tramite colonscopia, oltre a due opzioni recentemente approvate: microbiota fecale somministrato per via rettale e, più recentemente, microbiota fecale somministrato per via orale come spore.
L’AGA sollecita un’attenta considerazione prima del trattamento per i pazienti che necessitano di frequenti antibiotici o di profilassi antibiotica a lungo termine poiché gli antibiotici in corso possono ridurre l’efficacia dell’FMT.
La linea guida è stata sviluppata utilizzando il quadro Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation per dare priorità alle domande cliniche, identificare i risultati centrati sul paziente e condurre una sintesi delle evidenze, seguita dal quadro Evidence-to-Decision per sviluppare raccomandazioni per queste terapie e algoritmi per la loro implementazione nella pratica clinica.
Raccomandazioni
Il panel di otto membri ha suggerito le seguenti pratiche per conto del Comitato per le linee guida cliniche dell’AGA:
Negli adulti immunocompetenti con CDI ricorrente, l’uso selettivo di FMT può essere utilizzato dopo il completamento della terapia antibiotica standard per prevenire le recidive. Può essere preso in considerazione dopo la seconda recidiva (episodio 3) di CDI o in pazienti selezionati ad alto rischio di recidiva di CDI o di recidiva patologica di CDI.
La CDI ricorrente è definita come diarrea clinicamente significativa, almeno 3 feci non formate in 24 ore, con un test di conferma positivo entro 8 settimane dal completamento della terapia antibiotica. L’uso selezionato include pazienti che si sono ripresi da CDI grave, fulminante o particolarmente refrattaria al trattamento e pazienti con comorbidità significative. La CDI grave comporta una conta leucocitaria di almeno 15 × 109 cellule/L e/o creatinina pari o superiore a 1,5 mg/dL, mentre la CDI fulminante comporta shock, ileo o megacolon e può essere fatale.
Negli adulti lievemente o moderatamente immunocompromessi con CDI ricorrente, la guida raccomanda l’uso selezionato del trapianto di microbiota fecale convenzionale.
Negli adulti gravemente immunocompromessi o in quelli sottoposti a trattamento citotossico, l’AGA sconsiglia l’uso di qualsiasi terapia basata sul microbiota fecale per prevenire le recidive di CDI.
La FMT convenzionale non è consigliata nei pazienti che presentano perforazione o ostruzione intestinale o che sono gravemente immunocompromessi.
Per i pazienti con CDI non interessati alla FMT, alternative ragionevoli per prevenire le recidive sono la riduzione graduale della vancomicina, la fidaxomicina a pulsazione ridotta o il bezlotoxumab.
Negli adulti ricoverati in ospedale con CDI grave o fulminante che non rispondono agli antibiotici standard di cura, l’AGA raccomanda l’uso selezionato del trapianto FM convenzionale.
Nell’attuale assenza di prove, la guida sconsiglia l’uso del trapianto convenzionale di microbiota fecale come trattamento per IBD o IBS, tranne che nel contesto di studi clinici.
“Abbiamo ritenuto che i dati relativi all’utilizzo dell’FMT nel trattamento della colite ulcerosa fossero promettenti, ma c’è ancora molto lavoro da fare per quanto riguarda le IBD e l’IBS”, ha affermato il dottor Peery. Per ciascuna sezione relativa alla malattia, la linea guida delinea le direzioni per la ricerca futura. Verrà aggiornata tra 3-5 anni non appena saranno disponibili ulteriori prove.
Anne F Peery et al., AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases Gastroenterology. 2024 Mar;166(3):409-434.
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