Asma pediatrico non controllato: una dose intermedia di corticosteroidi per via inalatoria (ICS), in aggiunta ad un beta2-agonista a lunga durata d’azione (LABA)
Una dose intermedia di corticosteroidi per via inalatoria (ICS), in aggiunta ad un beta2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) è risultata essere l’opzione di intensificazione del trattamento (step-up) più vantaggiosa per i bambini con asma non controllato. Queste le conclusioni di una metanalisi “a rete” pubblicata su European Respiratory Journal.
Razionale e disegno dello studio
“Le raccomandazioni attuali di trattamento di bambini e adolescenti con asma che non sono ben controllati con ICS suggeriscono di controllare in primis l’aderenza al trattamento, la tecnica inalatoria e le comorbidità, per poi prendere eventualmente in considerazione, successivamente, un’intensificazione del trattamento attraverso l’innalzamento del dosaggio di ICS o l’aggiunta di un’altra terapia – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio”.
“Le linee guida GINA del 2019 – continuano – raccomandano come opzione terapeutica di controllo da preferire per i bambini di età compresa tra 6 e 11 anni quella che si basa sull’impiego di ‘ICS a media dose’ o ‘ICS a bassa dose con LABA’, che hanno benefici simili”.
Con il nuovo studio EINSTEIN (EstablishINg the best STEp-up treatments for children with uncontrolled asthma despite INhaled corticosteroids), i ricercatori si sono prefissi l’obiettivo di identificare la migliore opzione di trattamento per i bambini e gli adolescenti con asma i cui sintomi non sono controllati nonostante l’impiego di ICS a basso dosaggio, cercando di includere dati pubblicati e non pubblicati, utilizzando metodi statisticamente “robusti” e non soggetti a bias.
A tal scopo, i ricercatori hanno effettuato una revisione sistematica della letteratura (abstract di conferenze, registri interni di studi clinici e otto diversi database da luglio 2014 a maggio 2023), identificando 144 studi randomizzati e controllati su bambini/adolescenti con asma non controllato in terapia con ICS, per determinare l’opzione terapeutica più vantaggiosa.
Nello specifico, si è voluta saggiare la capacità di riduzione del rischio di esacerbazioni asmatiche e di miglioramento del controllo dell’asma delle sei opzioni di trattamento seguenti:
– ICS (a basso/medio/alto dosaggio)
– ICS più LABA
– antagonisti dei recettori dei leucotrieni (LTRA)
– ICS più LTRA
– teofillina
– placebo
Sul totale degli studi individuati, 29 (n = 5.494) erano corredati di dati individuali per ciascun paziente, mentre 19 presentavano dati aggregati.
I ricercatori hanno messo a confronto ciascuna delle opzioni farmacologiche sopra indicate con una bassa dose di ICS per determinare quale trattamento si accompagnasse a risultati più favorevoli.
Risultati principali
Quaranta studi, per un totale di 8,168 pazienti, hanno valutato l’outcome “esacerbazioni” in relazione al trattamento.
Dall’analisi è emerso che i pazienti sottoposti a trattamento con una dose intermedia di ICS e LABA avevano meno probabilità di andare incontro a riacutizzazioni (OR = 0,44; intervallo di credibilità [CrI] al 95%: 0,19-0,9). Meno benefici, invece, sono stati osservati con LTRA.
I ricercatori hanno osservati risultati paragonabili a quelli sopra indicati analizzando i 23 studi (n = 2.518) che riportato anche i valori di FEV1.
Nello specifico, è emerso che i pazienti sottoposti a trattamento con una dose intermedia di ICS più LABA presentavano un miglioramento della funzione polmonare (differenza media di FEV1: 0,71; CrI95%: 0,35-1,06) e che questo trattamento è risultato “più efficace” rispetto a diverse opzioni, tra cui quella che prevedeva la somministrazione di dosi ridotte di ICS, dosi medie di ICS, dosi elevate di ICS, dosi ridotte di ICS più LABA, dosi elevate di ICS più LABA, e il trattamento di combinazione ICS più LTRA.
Nel valutare i risultati relativi al controllo dell’asma in 16 studi (n = 3.027), i ricercatori, pur affermando che le probabilità di raggiungimento di questo outcome erano simili dal confronto con le diverse opzioni di trattamento considerate, hanno peraltro sottolineato l’esistenza di un certo grado di incertezza a questo riguardo per ragioni statistiche.
“Per questi motivi – precisano – non è stato possibile trarre conclusioni definitive sul trattamento preferenziale per il controllo dell’asma”.
E’ stato rimarcato dagli autori della metanalisi, In particolare, che nessun paziente degli studi valutati in questa metanalisi è deceduto, mentre un piccolo numero di pazienti ha dovuto essere ricoverato in ospedale a causa dell’asma nei cinque studi che hanno riportato questo risultato.
Riassumendo
“Anche se un maggior numero di pazienti inclusi avrebbe portato a stime più precise – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – nel complesso, alla luce di questi risultati, possiamo ragionevolmente affermare che è possibile raccomandare gli ICS a medio dosaggio con LABA nel trattamento di bambini e gli adolescenti con asma non controllato, in trattamento con una bassa dose di ICS”.
“I risultati dello studio EINSTEIN – aggiungono – forniranno ai medici e ai pazienti informazioni accessibili, di qualità elevata e rilevanti per il paziente, utili per fare scelte terapeutiche basate sull’evidenza. Dunque, una identificazione più precoce del miglior trattamento step-up per il singolo paziente pediatrico potrebbe avere un impatto significativo sulla vita dei bambini, con benefici più ampi per la società e per il Servizio sanitario nazionale”.
Bibliografia
Cividini S et al. Best step-up treatments for children with uncontrolled asthma: a systematic review and network meta-analysis of individual participant data. Eur Respir J. 2023;doi:10.1183/13993003.01011-2023.
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