Stenosi mitralica: promettente una nuova tecnologia chiamata valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino facilitata da litotrissia intravascolare
Una nuova tecnologia chiamata valvuloplastica mitralica percutanea con palloncino facilitata da litotrissia intravascolare (IVL-PBMV, intravascular lithotripsy-facilitated percutaneous balloon mitral valvuloplasty) si mostra promettente per il trattamento di pazienti con stenosi mitralica (SM) calcifica grave e nessun’altra opzione di trattamento chirurgico o transcatetere. Ma fino a poco tempo fa, le prove del suo valore erano scarse, costituite principalmente da casi isolati provenienti da vari centri. Recentemente, su “JACC Cardiovascular Interventions” il team di Cardiologia Interventistica e interventi cardiaci strutturali per le malattie cardiache strutturali dell’Henry Ford Health di Detroit (Michigan) ha riportato una serie di casi di 24 pazienti con grave calcificazione anulare mitralica (MAC) e grave SM trattati presso il centro stesso tra il 2019 e il 2023.
Il team dell’Henry Ford Health ha riferito il suo primo utilizzo della tecnologia nel 2019 per un uomo di 81 anni con SM calcificata, un gradiente diastolico medio di 11 mmHg e insufficienza cardiaca funzionale di classe III della New York Heart Association (NYHA). Sebbene inizialmente ritenuto “inoperabile”, dopo IVL-PBMV, l’uomo si è ripreso, neurologicamente intatto. Da allora, il team ha utilizzato la tecnologia per pazienti simili difficili da trattare.
«Questo è un gruppo di pazienti estremamente impegnativo da trattare, quindi qualsiasi progresso o nuova opzione nel nostro armamentario è importante» ha detto Pedro Engel-Gonzalez, medico senior del personale del Centro di Detroit.
Utilizzata la tecnica del ‘kissing balloon’
La valvuloplastica mitralica tradizionale utilizza un palloncino grande non adeguato. La procedura di solito non viene eseguita nei pazienti più anziani con SM grave a causa del rischio di causare un grave rigurgito della valvola mitrale (VM). Il risultato è che questi pazienti sono stati spesso lasciati senza trattamento, ha detto Engel-Gonzalez.
Il nuovo approccio utilizza palloncini Shockwave (Intravascular Shockwave Lithotripsy System/Shockwave Medical, Santa Clara, California), che sono approvati, utilizzando diversi cateteri, per il trattamento dell’arteriopatia coronarica e vascolare periferica calcificata. Questo uso off-label della tecnologia mira ad affrontare la calcificazione nella malattia della valvola mitrale.
Adattato dalla litotrissia urologica utilizzata nel trattamento dei calcoli renali, il sistema di litotrissia intravascolare impiega una tecnologia simile per rompere il calcio nel sistema cardiovascolare causando onde d’urto acustiche nel calcio con cui viene a contatto quando viene gonfiato, ha spiegato Engel-Gonzalez.
«Abbiamo osservato tramite ecocardiogramma transesofageo intra-operatorio che, dopo questo trattamento del calcio sui lembi e sulle commissure, c’è una migliore flessibilità, che molto probabilmente mitiga il rischio di grave rigurgito mitralico quando poi allunghiamo la valvola con un palloncino non conforme più tradizionale».
I palloncini nel sistema Shockwave erano destinati alla vascolarizzazione periferica e quindi sono relativamente piccoli, ha osservato. Pertanto, il cardiologo interventista deve utilizzare la tecnica del “palloncino baciato” (kissing balloon), posizionando due o più palloncini insieme per ottenere un contatto totale con le pareti valvolari.
Nella serie di casi, è stato utilizzato un singolo palloncino IVL per un solo paziente; due palloncini sono stati utilizzati in cinque pazienti e tre palloncini in 18.
Il team utilizza anche un dispositivo Sentinel (Sentinel Cerebral Protection System, Boston Scientific) per proteggere il cervello da detriti di calcio che potrebbero staccarsi durante la procedura di valvuloplastica, causando potenzialmente un ictus embolico. Il sistema è essenzialmente un filtro a cestello che si trova nell’arteria brachiocefalica e carotide sinistra durante la procedura.
Il sistema Sentinel è stato utilizzato in 17 dei 24 casi segnalati, ma poiché un paziente in cui non è stato utilizzato ha avuto un ictus a causa dell’embolizzazione del calcio al cervello, «abbiamo deciso da quel momento in poi di usarlo per tutti i pazienti» sottoposti a IVL-PBMV, ha detto Engel-Gonzalez. In particolare, il paziente che ha avuto l’ictus è stato trattato da radiologi interventisti, che sono stati in grado di rimuovere parti degli emboli di calcio.
Nella serie di casi in generale, IVL-PBMV sembrava essere sicuro e ha portato a un’efficace riduzione dei gradienti della valvola mitrale. Tuttavia, i risultati variavano. Un paziente aveva un gradiente medio residuo > MV di 10 mm Hg e sette avevano un gradiente medio > 5 mm Hg (stenosi lieve < 5 mm Hg).
Descritte alcune complicazioni
Si sono verificate anche complicazioni. Un paziente ha manifestato un peggioramento del rigurgito mitralico rispetto al basale e uno ha avuto una complicanza intraprocedurale maggiore: una perforazione ventricolare destra che richiedeva un’urgente ossigenazione extracorporea della membrana e una riparazione chirurgica.
Inoltre, un paziente ha avuto un versamento pericardico tardivo che ha richiesto la pericardiocentesi. Due hanno avuto un’ablazione simultanea del setto alcolico e hanno sviluppato un blocco cardiaco completo, che ha richiesto l’impianto di un pacemaker permanente. Come notato in precedenza, uno in cui non è stato utilizzato un dispositivo Sentinel ha sviluppato un ictus periprocedurale.
Prima che IVL-PBMV possa essere utilizzato più ampiamente, sono necessari studi prospettici più ampi per convalidare la serie retrospettiva monocentrica, hanno detto gli autori.
«Il prossimo passo dovrebbe essere uno studio meccanicistico per cercare di quantificare il più possibile, attraverso la valutazione pre e post-TC ed ecocardiografica, come il trattamento IVL sta modificando il calcio VM e la flessibilità dei lembi» ha detto Engel-Gonzalez. «Vorremmo anche collaborare con altri centri che potrebbero essere interessati a eseguire questa procedura per creare un registro multicentrico al fine di caratterizzarne meglio l’efficacia, la durata e la sicurezza».
Inoltre, ha aggiunto, il team vorrebbe collaborare con un’azienda di dispositivi per sviluppare un palloncino IVL dedicato alle procedure di valvuloplastica.
Ragionevole l’uso off-label in centri completi e pazienti selezionati
«Questi dati forniscono un proof-of-concept a sostegno della sicurezza e dell’efficacia di questa procedura innovativa come trattamento per la SM calcifica grave in pazienti che hanno un rischio chirurgico molto elevato o proibitivo» ha affermato Hani Jneid, membro del comitato di scrittura delle linee guida AHA/ACC 2020 per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare.
«È molto improbabile che venga mai condotto uno studio randomizzato per esaminare in modo prospettico l’efficacia di questa tecnica» ha aggiunto Jneid, capo della Divisione di Medicina Cardiovascolare e direttore medico, Cardiovascular Service Line presso l’Università del Texas Medical Branch a Galveston, in Texas. «È importante rendersi conto che si tratta di una piccola serie di casi provenienti da un centro terziario e i risultati devono essere confermati da altri centri e operatori e in un numero maggiore di pazienti».
Come Engel-Gonzalez, ha osservato che «mantenere un registro clinico prospettico e dettagliato per esaminare gli endpoint di sicurezza ed efficacia, compresi gli esiti emodinamici e difficili a lungo termine, è di fondamentale importanza per esaminare e perfezionare adeguatamente questa tecnica innovativa».
In ogni caso, «il PBMV sembra promettente e ha contribuito a ottenere una riduzione media del gradiente valvolare trasmissivo di > 5 mm Hg, che è clinicamente significativo» ha aggiunto. Tuttavia, dovranno essere esaminati anche i risultati di sicurezza a lungo termine, tra cui RM, ictus e complicanze pericardiche.
«Dubito che avrà un ruolo terapeutico così importante come la sostituzione transcatetere della valvola mitrale o la valvola in MAC (valvola mitrale calcificata)» ha osservato Jneid. «Inoltre, non vedo alcun ruolo per questa tecnologia nei pazienti con SM reumatica grave, dove il PBMV è stabilito come metodo sicuro ed efficace e ha un’indicazione di Classe I secondo le linee guida ACC/AHA».
«L’uso di PBMV off-label da parte di operatori esperti in centri valvolari completi e in pazienti selezionati è ragionevole» ha detto Jneid, «purché sia considerato in un modello decisionale condiviso con il paziente e dopo aver deliberato sui rischi, i benefici e le alternative a questa terapia».
Fonte:
Giustino G, Fang JX, Villablanca PA, et al. Intravascular Lithotripsy-Facilitated Balloon Valvuloplasty for Severely Calcified Mitral Valve Stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Jan 22;17(2):326-327. doi: 10.1016/j.jcin.2023.10.015. leggi