Ridurre le disuguaglianze socio-economiche in campo sanitario rappresenta un obiettivo cruciale della politica sanitaria nella maggior parte dei paesi, inclusa l’Italia, dove costituisce uno dei pilastri del
Piano nazionale di prevenzione.
Le disuguaglianze sanitarie e la mortalità evitabile
Nonostante la copertura sanitaria universale, in Italia persistono
differenze negli esiti sanitari dovute alle disuguaglianze socio-economiche, anche se con minore intensità rispetto alla maggior parte dei paesi europei, sia in termini di mortalità generale che di mortalità prematura.
In Italia i
maschi con un
livello di istruzione più basso mostrano un’aspettativa di vita alla nascita di 3 anni inferiore rispetto a quelli con un livello di istruzione più elevato. Gli
abitanti del Sud Italia hanno un'aspettativa di vita inferiore di 1 anno rispetto alle regioni del Nord e del Centro, indipendentemente dal livello di istruzione.
Lo stesso andamento è stato osservato per le femmine, anche se meno marcato.
Il concetto di
mortalità evitabile, sviluppato negli anni ’70, è stato rivisto più volte in base a contesti o scopi diversi.
Nell’approccio più recente, sviluppato dall’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), le
cause di morte evitabili sono quelle che, alla luce delle conoscenze mediche, della tecnologia e dei determinanti della salute al momento della morte, potrebbero essere state evitate attraverso interventi sanitari tempestivi ed efficaci, compresi la prevenzione secondaria e il trattamento (vale a dire, dopo l'insorgenza della malattia, per ridurre la mortalità) o un'efficace sanità pubblica e prevenzione primaria (vale a dire, prima dell'insorgenza di malattia/infortunio, per ridurre l’incidenza).
Nonostante i limiti dovuti all’eterogeneità delle cause di morte considerate e alla mancanza di una definizione e identificazione univoca di ciò che viene misurato, la
mortalità evitabile rimane una misura utile per
valutare l’impatto dei sistemi sanitari sulla salute delle popolazioni.
Negli ultimi decenni la
mortalità evitabile è costantemente diminuita nell’Unione europea. Nel 2019, circa 1,2 milioni di decessi tra le persone di età inferiore a 75 anni (equivalenti a 24,3 decessi ogni 10.000 abitanti) avrebbero potuto essere evitati, attraverso sistemi sanitari più efficaci e/o migliori interventi di sanità pubblica.
La riduzione ha riguardato principalmente le cause di morte prevenibili, in particolare il cancro ai polmoni e la cardiopatia ischemica, soprattutto tra i maschi.
I
gradienti socio-economici nella mortalità prematura sono stati ben documentati, con tassi più alti per i gruppi più svantaggiati e più bassi per i gruppi meno svantaggiati. Un recente ampio studio inglese ha stimato che le disuguaglianze socio-economiche spiegano un terzo della mortalità prematura.
In
Italia, sebbene le disuguaglianze socio-economiche nella salute siano ben documentate, le disparità nella mortalità evitabile a livello nazionale non sono state indagate. Ad oggi, studi internazionali che hanno coinvolto l’Italia o condotti in Italia hanno preso in considerazione alcune aree metropolitane, come Torino o alcune città della Toscana.
L’
Istituto nazionale di statistica (ISTAT) ha sviluppato un sistema nazionale di follow-up basato sulla coorte generata dal record linkage tra il Registro italiano delle cause di morte e gli archivi del Censimento della popolazione e delle abitazioni. Questo sistema di follow-up consente di esplorare le disuguaglianze demografiche e socio-economiche longitudinalmente e per l’intera popolazione italiana in generale e per la mortalità causa-specifica.
Il livello d’istruzione come misura dello stato socioeconomico
Ai fini dello studio
Socioeconomic inequalities in avoidable mortality in Italy: results from a nationwide longitudinal cohort, è stato utilizzato il
livello d’istruzione come misura pragmatica dello status socio-economico, che è ragionevolmente comparabile in diversi contesti.
L'istruzione raramente subisce cambiamenti nel tempo, quindi per gli adulti è meno influenzata dall'effetto di causa ed effetto inverso: non diminuisce se la salute di una persona peggiora. È quindi particolarmente appropriato nelle ricerche che esplorano le disuguaglianze di mortalità.
L’
istruzione superiore è correlata alla salute attraverso numerosi percorsi, come un minor rischio di disoccupazione, un reddito più elevato, buone condizioni abitative, livelli più bassi di comportamenti non salutari, una minore esposizione a fattori di rischio psicosociali e un migliore supporto sociale.
Il livello di istruzione è associato ai tipi di risorse, ad esempio una maggiore consapevolezza sanitaria e alfabetizzazione sanitaria necessarie per migliorare la salute in generale, ma che possono anche essere fondamentali per orientarsi nel sistema sanitario, riducendo così specificatamente il rischio di morte prematura.
Inoltre, in Italia, persiste sul territorio un
gradiente Nord-Sud delle condizioni socio-economiche e sanitarie, con una maggiore concentrazione di persone svantaggiate e condizioni di vita peggiori nelle regioni meridionali rispetto al resto d’Italia, con un rischio di mortalità più elevato per molte cause di morte.
Tendenze inverse tra livello d’istruzione e mortalità in Italia
Lo studio ha considerato la
coorte nazionale del censimento della popolazione e delle abitazioni del 2011, che è stata
seguita per la mortalità 2012-2019.
I risultati della
mortalità prevenibile e da cause trattabili sono stati valutati separatamente tra le persone di età compresa tra 30 e 74 anni.
Livello di istruzione (scuola elementare o inferiore, scuola media, diploma di scuola superiore, laurea o superiore) e
macroarea di residenza (Nord-Ovest, Nord-Est, Centro, Sud-Isole) erano le esposizioni, per le quali sono stati utilizzati indici di mortalità corretti (MRR) calcolati attraverso modelli di regressione multivariata quasi-Poisson, aggiustati per l’età alla morte.
L’
indice relativo delle disuguaglianze è stato stimato per la mortalità prevenibile, da patologie curabili e non evitabile e per alcune cause specifiche.
Il gruppo era composto da
35.708.459 residenti (48,8% uomini, 17,5% 65-74 anni), 34% diplomati, 33,5% residenti nelle Isole del Sud.
La
tabella 2 mostra la distribuzione della coorte, degli anni-persona e dei
decessi per tutte le variabili considerate nelle analisi. Sono stati osservati 1.127.760 decessi, di cui il 65,2% per cause evitabili (40.4% preventable e 24.9% treatable). Per tutte le cause sono state osservate tendenze inverse tra livello d’istruzione e mortalità.
La
tabella 3 mostra la distribuzione dei
decessi e
dei tassi di mortalità standardizzati per età (age-standardized mortality rates - ASMR) per livello di istruzione e macroarea di residenza, per gruppo di cause e sesso.
La
figura 1 e la
figura 2 mostrano i risultati di modelli statistici multivariati rispettivamente per maschi e femmine. Tra i
maschi è stato osservato un andamento inverso statisticamente significativo tra
mortalità e
livello di istruzione per tutti i gruppi di cause e per la mortalità complessiva, utilizzata come confronto.
La
mortalità tra le persone meno istruite era circa il doppio rispetto a quella delle persone più istruite (MRR = 2,03; IC 95%: 1,99–2,07), con un'associazione più forte tra livello di istruzione e mortalità osservata per le cause di morte prevenibili (MRR = 2,39; 95 %CI: 2,34–2,44) rispetto alle cause trattabili di morte (MRR = 1,93; 95%CI: 1,89–1,97).
I risultati per le
donne hanno mostrato un andamento simile, anche se le disuguaglianze sono meno marcate. L'indice di mortalità per la scuola elementare o inferiore rispetto al titolo universitario o superiore era 1,52 (IC 95%: 1,49–1,55), 1,65 (IC 95%: 1,61–1,69) e 1,45 (IC 95%: 1,42–1,48) rispettivamente per la mortalità totale, prevenibile e da cause trattabili.
La
tabella 4 mostra l’
indice relativo delle disuguaglianze (relative index of inequalities - RII) per livello di istruzione per gruppi di cause e per le cause di morte specifiche selezionate.
Tra i maschi, l'RII era 2,18 per la mortalità per tutte le cause, 2,61 per la mortalità prevenibile e 2,04 per la mortalità curabile.
Le disuguaglianze più elevate sono state osservate per i decessi legati all’HIV/AIDS (RII = 6,31), correlati all’alcol (RII = 5,76), alla tubercolosi (RII = 5,30) e all'abuso di sostanze (RII = 4,81).
Inoltre, è stato evidenziato che le disuguaglianze erano più marcate tra le
malattie prevenibili del sistema respiratorio, dei
tumori delle
labbra, della
cavità orale, della
faringe e dell’
esofago, del
diabete mellito e dell’
insufficienza renale.
Tra le
donne, l'RII è risultato rispettivamente pari a 1,60 per la mortalità per tutte le cause e a 1,73 e 1,52 per la mortalità prevenibile e quella con cause curabili.
Rispetto ai maschi, disuguaglianze più elevate sono state riscontrate nelle femmine per HIV/AIDS (RII = 7,30), diabete mellito (RII = 5,21), malattie ipertensive (RII = 2,62), cardiopatia ischemica (RII = 2,68), malattie curabili dell'apparato digerente (RII = 3,32) e malattie del sistema genito-urinario (RII = 3,24), inclusa l'insufficienza renale (RII = 5,40).
Inoltre, le disuguaglianze tra le donne erano particolarmente elevate per le malattie correlate all’alcol (RII = 4,13). Infine, è stata trovata un’associazione inversa per il cancro al seno, con un RII di 0,85, che indica un rischio più elevato per le donne con un’istruzione superiore.
Le stime dei
rischi di mortalità aggiustate per
età e per
macroarea geografica (
tabella 1 dei Materiali supplementari, vedi sotto) mostrano un eccesso di rischio statisticamente significativo per il Sud e Isole rispetto al Nord-Ovest sia per la mortalità complessiva che per quella prevenibile e riconducibile all'azione dei servizi sanitari. In particolare, questo eccesso è stato più pronunciato per la mortalità curabile sia tra i maschi (MRR = 1,21) che tra le femmine (MRR = 1,18).
Il confronto con le altre macroaree geografiche, invece, non ha evidenziato differenze di rischio statisticamente significative.
Riflessioni e conclusioni
Gli autori evidenziano nelle conclusioni che lo studio, analizzando le
disuguaglianze nella mortalità evitabile, può contribuire notevolmente ad orientare le politiche sanitarie basate sull’equità in Italia, suggerendo aree prioritarie di intervento per le
persone meno istruite, che sono maggiormente colpite dalle carenze nella prevenzione e nel trattamento.
Le disuguaglianze di mortalità in Italia rappresentano un possibile mancato guadagno in termini di salute, suggerendo la necessità di rivalutare le priorità e definire obiettivi sanitari.
A 45 anni dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale italiano, l’obiettivo dell’
equità sanitaria non è stato ancora pienamente raggiunto. La persistenza di
aree di disuguaglianza sanitaria, con una risposta estremamente diversificata a livello regionale, suggerisce differenze di prognosi correlate alla qualità delle cure e richiama l'attenzione sulla necessità di un maggiore coordinamento e dello sviluppo di piani di azione più sistematici e efficace.
Alla luce del maggiore impatto della
mortalità evitabile nel Sud Italia in termini assoluti e relativi, è necessario considerare ulteriori investimenti per quest’area geografica. Un recente studio inglese ha infatti dimostrato che investire in aree geografiche svantaggiate può portare a una significativa riduzione della disuguaglianza nella mortalità evitabile.
Secondo la definizione di sistema sanitario dell’
OMS, il cui scopo primario è promuovere, ripristinare e mantenere la salute, le
disuguaglianze nella mortalità evitabile devono continuare ad essere considerate un forte indicatore di possibili criticità nella catena della prevenzione primaria o nell’assistenza sanitaria dei gruppi sociali della popolazione, rendendoli anche un utile strumento con cui valutare le politiche di sanità pubblica.
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