Il SSN ha da alcuni anni il fiato corto soprattutto nelle aree metropolitane più grandi e in alcune regioni del Meridione. Il finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale, in parte IVA e IRAP e in parte fiscalità generale è stimato in circa 134 mld di euro, pari al 6.7 % circa del PIL (in lenta crescita).
Ma il nodo è che i soldi delle nostre tasse (tanti) stentano ad essere messi a terra, cioè in alcune regioni e aree meno organizzate si fermano prima di giungere a destinazione del complesso medico-paziente.
Come fare per ottenere migliori risultati in termini di salute e spendere meglio i soldi pubblici?
A mio giudizio – parlo ovviamente a puro titolo personale, frutto di una esperienza diretta nel settore lunga quasi 40 anni – unico modo per arginare questo inarrestabile declino è innovare legislativamente il settore Sanità, mediante la redazione di un Testo Unico della Sanità che comprenda tutte le disposizioni sanitarie tuttora vigenti e che disapplichi o annulli tutte le parti delle normative attuali che siano in conflitto con i principi alla sua base. Ovviamente un Testo Unico del genere non può che essere frutto dal punto di vista della tecnica legislativa di una o più Leggi Delega che il Governo chiede al Parlamento. Questo per semplificare le procedure parlamentari e per renderle attuabili entro il termine della attuale legislatura.
Il caposaldo della riforma sanitaria sarà come sempre immutabile, l’articolo 32 della Carta Costituzionale e la Legge 833 del 1978 istitutiva del SSN (mentre sulla modifica 2001 del Titolo V del federalismo regionale andrà aperta una profonda riflessione), proprio per rimarcare il carattere universalistico delle prestazioni sanitarie del SSN e la fedele interpretazione della Carta.
Viceversa saranno da riformare (e in parte abrogare, annullare o disapplicare) quelle parti delle Leggi successive e antecedenti alla 833, in primis la 502/1992 e la 229/1999, nonché le parti inerenti gli Ordini Professionali dei Medici e degli Odontoiatri.
Questa proposta di riforma del SSN si basa su questi principi
1) Riservare accreditamento istituzionale esclusivamente ai soli grandi ospedali di eccellenza pubblici e privati (un certo numero a Regione e stabiliti dal Ministero della Salute). Il resto del SSN (studi medici, lab analisi, studi radiologici, piccole cliniche ed ospedali) passa esclusivamente a sistema di autorizzazione regionale ospedaliero e cliniche e pagamento assicurativo o di altro tipo.
Ma con rimborso del premio assicurativo o della spesa sanitaria diretta sostenuti dal cittadino, detraibili fiscalmente nella misura per esempio del 65% (così come le caldaie in un certo numero di anni). Resterebbe escluso da questo sistema, cioè rimarrebbe comunque nel sistema attuale dell’ accreditamento istituzionale, il cittadino sotto certi livelli di reddito annuo. Per esempio 25.000 – 30.000 euro, aggiornabile annualmente di concerto dal MEF e dal Ministero della Salute.
Obiettivo della riforma: creare un mercato sanitario parallelo, che già esiste oggi nei fatti, ma dove attualmente il cittadino paga due volte per avere lo stesso servizio. Ridurre così l’attesa per le prestazioni a bassa complessità, migliorare gli screening e aumentarli, fare fiscalità buona facendo emergere il nero. A fronte di questo sistema creare un portafoglio o borsellino fiscale dove immettere i risparmi sul FSN per questi Cittadini che si coprono privatamente dal punto di vista sanitario.
2) Creare un mercato parallelo della sanità supportato e sostenuto dallo Stato ma monitorato e non un privato “selvaggio” e senza regole. In questa ipotesi il premio assicurativo per la polizza sanitaria sarebbe detraibile per tutti e nella misura poliennale per esempio del 65 % (in cinque o dieci anni). Idem per le società di mutuo soccorso. Stessa misura fiscale per le spese sostenute direttamente dal cittadino presso le strutture sanitarie private autorizzate. Probabilmente andranno create tipologie assicurative/società di mutuo soccorso ad hoc, vigilate dallo Stato così come fu fatto 50 anni fa per la RC auto.
3) Lotta senza quartiere al riciclaggio dei capitali illeciti nel SSN e alla infiltrazione finanziaria della criminalità organizzata nel SSN soprattutto nel sistema privato, mediante una crescita della trasparenza societaria e finanziaria: il principio è che in nessun caso chi lavora nella fornitura di servizi sanitari sia in forma diretta che mediata dalle assicurazioni/società di mutuo soccorso che mediata da accreditamento istituzionale, possa giovarsi di opacità economiche e societarie (cioè per esempio compagini di fondi investimento internazionali, società anonime, società finanziarie).
Il principio è che se si vuole fare business con i soldi della sanità pubblica, non bisogna frapporre ostacoli di alcun tipo alla pubblicazione in chiaro di dati societari e finanziari delle società.
4) Lotta alla corruzione e miglioramento della trasparenza finanziaria di Asl, Ospedali e Policlinici. Il principio impone la obbligatorietà della Certificazione di bilancio di parte terza, con contestuale deposito di fidejussione bancaria/assicurativa da una delle principali compagnie che operano in questo settore (lista del MEF ad hoc).
Questa misura va implementata sempre per tutti gli ospedali, policlinici, Asl in grave perdita (dissesto) e a questa misura va previsto sempre per Legge alle Regioni con gravi debiti complessivi e disavanzi annuali sanitari un affiancamento della Corte dei Conti, della GdF con appositi propri nuclei (così come avviene per esempio oggi nel Ministero dei Trasporti) e delle Regioni virtuose con funzioni di Tutor per la adozione di pratiche virtuose per il rientro del debito sanitario. Questa misura in parte esisteva già prima della privatizzazione della PA (Bassanini) nei primi anni 90 del secolo scorso.
5) Perfezionamento della Prevenzione secondaria mediante scorporo dalle Asl del Dipartimento di Prevenzione (compreso Screening Oncologici e Registro Tumori, Servizio Igiene e Nutrizione Alimenti SIAN, Servizio Igiene e Sanità Pubblica SISP, Vaccinazioni, Servizio di Veterinaria SV, Epidemiologia, Spresal e Medicina del Lavoro) e sua riconduzione gerarchica al Dip.to Prevenzione del Ministero della Salute così da centralizzare la Prevenzione e renderla omogenea in tutta Italia.
In questo caso potrebbe forse non essere necessaria una legge costituzionale ad hoc ma un preventivo passaggio in Conferenza Stato Regioni. Il Dipartimento della Prevenzione rimarrebbe in capo alle Regioni (cioè Asl) per ciò che attiene solo la gestione ordinaria del personale e della fornitura di beni e servizi (appalti).
6) Miglioramento della gestione del contenzioso medico-legale (che oggi ci costa quasi 15 mld euro annui) e dei rapporti medico-paziente mediante l’obbligatoria centralizzazione regionale del contenzioso con relativo Osservatorio Regionale del Contenzioso (civile, penale ed erariale) e approntamento di gare centralizzate regionali e non periferiche per le assicurazioni e del fondo di rischio per le singole asl ed ospedali.
Rimarrebbe in capo ad Asl, ospedali e policlinici solo la funzione ordinaria del risk management con obbligatoria partecipazione del rappresentante regionale nelle riunioni del Comitato di Garanzia presso le singole Asl, ospedali e policlinici. Definizione ottimale delle cosiddette Società scientifiche ai fini della Legge Gelli per la depenalizzazione e per la velocizzazione dei risarcimenti, dando la precedenza ai risarcimenti stragiudiziali e non giudiziali.
7) Ottimizzazione della gestione della emergenza-urgenza e del territorio in generale mediante lo spostamento amministrativo dell’Area della Emergenza e Urgenza (cioè PS, DEA I livello) dagli ospedali alle Asl, che poi pagherebbero eventualmente i costi standard sostenuti negli ospedali per il personale (in aggiunta, luce gas, farmaci). In questo modo resterebbero sganciati dal sistema della emergenza e urgenza Asl, i soli DEA II livello – ma ridotti di numero e che rimarrebbero direttamente sotto gli Ospedali ed i Policlinici.
Il vantaggio in questo modo sarebbe di fare una filiera unica (soprattutto su base informatica e digitale) che parte dal Medico di Medicina Generale (MMG), transiti nei trasporti da ambulanza automedicale e guardia medica notturna e festiva ed arrivi infine al PS o DEA I livello (tutti sotto un unico datore di lavoro cioè la Asl). Altro vantaggio di questa innovazione sarebbe quella di semplificare utilizzo del personale (vi ruoteranno a domanda i medici della Asl oppure per concorso), la abolizione pertanto delle Aziende per il 118 e la contestuale incorporazione del servizio nelle relative Asl.
Inoltre, questa modifica eviterà il diffuso fenomeno per cui il medico o l’ infermiere entri nei ruoli della PA dal PS nella Asl, ospedale e policlinico e poi dopo qualche mese venga spostato a domanda dentro altri ruoli sempre dentro Asl o Ospedali da parte della Direzione Sanitaria lasciando così sguarniti nuovamente i PS ed i DEA così come avviene a volte oggi;
8) Miglioramento della organizzazione territoriale della sanità, introducendo la figura del Geriatra di base, anche sperimentalmente in alcune Regioni inizialmente, su base regionale ed Asl all’ interno del Distretto Sanitario e che affianchi il MMG nei pazienti critici anziani e grandi anziani.
Introducendo anche sperimentalmente in alcune Regioni le possibilità di collaborazione pubblico-privato di tipo sussidiario anche con società di mutuo soccorso o assicurative in alcuni settori come la distribuzione farmaceutica domiciliare, la distribuzione di presidi medicali domiciliare, la assistenza domiciliare infermieristica, la realizzazione di appositi presidi privati a medio-bassa complessità per le piccole urgenze su base anche assicurativa o a rimborso diretto;
9) Abolizione del numerus clausus universitario medico e infermieristico e sua sostituzione con un forte sbarramento al II o III anno di corso (modello francese), affiancandolo con corsi di preparazione anche psicoattitudinale durante gli ultimi due anni di scuola. Il sistema universitario medico deve diventare da Categorico a Piramidale, sul modello delle specializzazioni USA: cioè entri in 5 e finisci in 2 (obbligatoriamente).
10) Potenziamento della formazione medica e infermieristica di base mediante la incentivazione di brevi periodi di volontariato e formazione degli studenti di medicina e infermieristica (ma anche dei giovani medici ed infermieri) negli ospedali rurali dei paesi poveri e sottosviluppati molto popolosi africani e dell’ estremo oriente. Questa misura servirebbe ad ampliare la rete delle conoscenze personali e professionali del medico con le esperienze pratiche in ospedali disagiati di zone rurali del mondo povero (esperienza che oggi noi non facciamo più e che invece sarebbe molto ma molto formativo essendo la nostra formazione professionale oggi essenzialmente tecnologica e poco mirata al paziente).
11) Miglioramento dei risultati di salute degli ospedali e policlinici mediante la incentivazione economica del Ministero della Salute e delle Regioni o Macroregioni a realizzare obbligatorie concentrazioni di esperienze professionali ospedaliere per patologie particolarmente complesse, difficili e costose per erario, sempre su base regionale (esempio K pancreas, K polmone, K colon retto, K ovaio, neoplasie del sangue adulti e bambini, cardiochirurgia a torace aperto, emodinamica pubblica e privata per angioplastica coronarica).
12) Lotta senza quartiere al sistema dei monopoli pubblici e privati. Il monopolio distrugge la qualità e alza i costi: esigiamo il pieno rispetto del Trattato UE art. 169 sulla concorrenza, nella fornitura di beni e servizi senza guardare in faccia a nessuno.
13) Semplificazione, liberalizzazione e facilitazione della professione medica e avvicinamento medico-paziente mediante la abolizione tout court della libera professione intramuraria ma con la contestuale conservazione da parte del professionista nel suo salario della indennità di esclusiva con suo incorporamento, sic et simpliciter dentro una apposita indennità del CCNL Asl già esistente e mediante la contestuale abolizione completa di tutti i paletti e incompatibilità pubblico-privato… (MMG, cliniche private, ospedali) e la introduzione del concetto di Libera Professione Residuale (LPR).
La libera professione residuale è quella situazione professionale che non deve obbligare alla apertura della Partita Iva laddove il volume di attività sanitario privato non supera determinati tetti stabiliti annualmente o biennalmente di concerto dal MEF e dal Ministero della Salute con DPCM: il razionale è che non trattasi di attività medica o infermieristica strutturata come la Libera Professione vera e propria che ha costi da detrarre ecc. La LPR beneficerebbe di una tassazione forfettaria flat molto bassa.
Viceversa per il personale che intende strutturare pienamente la sua attività privata professionale, ma conservare il lavoro pubblico, potrebbe farlo ma si tornerebbe allo statu quo ante il 1992, con dimezzamento del salario e del debito orario settimanale.
14) Miglioramento della gestione delle Asl dal punto di vista tecnico, ma anche politico spezzando i legami con la politica, mediante modifica sostanziale della Governance di Asl, Ospedali e Policlinici dotati di personalità giuridica autonoma e superamento dell’ attuale sistema di gestione monocratica (previsto dalla 502 e 229) del Direttore Generale e Commissario Straordinario mediante la introduzione nelle principali Asl per budget e dimensioni di popolazione di organi di governo consultivi elettivi obbligatori come il CDA e/o il Consiglio di Sorveglianza sul modello della Dual Governance tedesca.
In questo modo si andrebbe oltre il sistema dell’ uomo solo al comando che non mi sembra abbia dato grandi risultati fino ad oggi e si supererebbero gli attuali fortissimi condizionamenti della politica regionale – a cui compete la nomina del DG o del CS – che fanno sì che gli stessi ad avere questi ruoli regione per regione siano sempre e sostanzialmente le stesse persone da almeno venti anni. Negli organi di governo consiliari vanno sempre introdotti rappresentanti del Governo centrale (Ministero Salute, MEF) e del Governo regionale.
Cioè Il DG continua a governare come prima, ma non in assoluta solitudine, rendendo conto pubblicamente ai terzi, anche preventivamente mediante il percorso degli atti endoprocedimentali. Il tutto con poche persone ma rappresentative e di valore tecnico: un sistema agile e flessibile soprattutto per le Asl ed Aziende che abbiano forti squilibri finanziari.
15) Superamento, se serve anche attraverso l’abolizione tout court degli Ordini Professionali dei Medici e degli Odontoiatri nella loro versione cristallizzata e monocentrica attuale e loro centralizzazione presso il Ministero della Salute. Questo al fine di tutelare al meglio gli obblighi e i diritti deontologici e disciplinari dei professionisti ed evitare fughe in avanti dei rappresentanti eletti verso improbabili carriere, sia di tipo ordinistico previdenziale che politico. L’Ordine deve tornare esclusivamente e sobriamente a fare l’Ordine Professionale.