Pflegegrad zu niedrig eingestuft: Widerspruch oft erfolgreich - so geht's
Bei der Einstufung in einen Pflegegrad passt das Ergebnis nicht immer zur Erwartung. Betroffene können dann Widerspruch einlegen - und der hat oft auch Erfolg.
Wer auf Unterstützung im Alltag und Pflege angewiesen ist - und das voraussichtlich für einen längeren Zeitraum -, wird von der Pflegeversicherung finanziell unterstützt. Um Leistungen in Anspruch nehmen zu können, müssen Betroffene allerdings zunächst einen Pflegeantrag stellen. Das ist auch im Eilverfahren möglich. Anhand einer Begutachtung des Medizinischen Dienstes erhalten Pflegebedürftige im Anschluss einen Pflegegrad von 1 bis 5.
Sind Pflegebedürftige mit der Einstufung nicht zufrieden, können sie Widerspruch einlegen. Und der hat in vielen Fällen auch Erfolg. Wie die dpa berichtet, geht aus der Antwort der Bundesregierung auf schriftliche Anfragen des Linken-Abgeordneten Ates Gürpinar hervor, dass seit 2020 knapp 30 Prozent der eingelegten Widersprüche gegen die Einstufung im Erstgutachten des Medizinischen Dienstes von Erfolg gekrönt waren.
Laut dem Ärzteblatt hatten demnach 2020, 2021 und 2022 je 29,6 Prozent der Widersprüche gegen die Erstgutachten Erfolg. Bis September 2023 waren es 28,3 Prozent. Doch wie legt man eigentlich Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades ein?
Pflegegrad: Wann kann man Widerspruch gegen die Einstufung einlegen?
Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst dauert es laut dem Pflegeportal pflege.de etwa ein bis zwei Wochen bis die Pflegeversicherung ihren Bescheid über einen bestimmten Pflegegrad erlässt oder die Pflegebedürftigkeit ablehnt. Ab der Zustellung des Bescheids haben Antragstellerinnen und Antragsteller einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen.
Da für den Widerspruch auch eine Begründung für diesen nötig ist, sollten Betroffene das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes kennen. Wurde es nicht zusammen mit dem Bescheid über den Pflegegrad verschickt, sollte dieses so schnell wie möglich angefordert werden.
Eine falsche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit kann mehrere Gründe haben. Laut pflege.de sind das etwa die Folgenden:
- die pflegebedürftige Person war bei der Begutachtung außergewöhnlich fit und selbstständig
- die pflegebedürftige Person hat ihren Bedarf falsch dargestellt
- seit dem Gutachten hat sich der gesundheitliche Zustand der pflegebedürftigen Person deutlich verschlechtert
- wichtige Pflege-Aspekte wurden im Pflegegutachten nicht beachtet
Neben inhaltlichen Fehleinschätzungen im Pflegegutachten können auch formale Fehler im Pflegebescheid einen Widerspruch - in diesem Fall sogar ohne Begründung - ermöglichen. Gründe sind dann etwa eine fehlende Begründung im Bescheid, eine fehlende Rechtsbehelfsbelehrung - diese weist auf die Möglichkeit der Widerspruchs hin, eine fehlende Kennzeichnung des Bescheids oder ein fehlender Absender. Verlassen sollte man sich hierauf allerdings nicht. Solche Fehler kommen laut pflege.de eher selten vor.
Pflegegrad: Wie legt man Widerspruch gegen die Einstufung ein?
Ab der Zustellung des Pflegebescheids haben Pflegebedürftige und ihre Angehörigen einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Als Referenz sollte das Datum auf dem Poststempel des Bescheids von der Pflegeversicherung genutzt werden. Zwar muss der Widerspruch schriftlich eingereicht werden, ist jedoch abgesehen davon laut pflege.de an keine bestimmte Form gebunden. Auch die Begründung für den Widerspruch kann wenn nötig nachgereicht oder ergänzt werden.
Um auf den Widerspruch gegen die Einstufung des Pflegegrades zu reagieren, hat die Pflegeversicherung laut dem Bundesjustizministerium drei Monate Zeit. In der Regel erhalten Pflegebedürftige und ihre Angehörigen aber laut pflege.de bereits nach wenigen Tagen oder Wochen eine Antwort.
Ist der Widerspruch erfolgreich, wird in den meisten Fällen eine sogenannte Wiederholungsbegutachtung zur Einstufung des Pflegegrades angesetzt. Ist der Widerspruch nicht erfolgreich, können Betroffene eine Klage beim Sozialgericht einreichen.