Pflegegrad zu niedrig eingestuft: Wann lohnt sich der Widerspruch und wie wird er eingelegt?
Sie haben für eine betroffene Person in Ihrem Umfeld oder für sich selbst Pflegegeld beantragt und empfinden den Pflegegrad als zu niedrig eingestuft? Hier erfahren Sie, wie Sie Widerspruch einlegen können.
Um die Pflegebedürftigkeit von Personen einzuordnen, werden in Deutschland Betroffene nach einem Gutachten in einen der fünf Pflegegrade eingestuft. Ist der angegebene Pflegegrad zu niedrig oder wird der Antrag ganz abgewiesen, haben Sie innerhalb eines Monats die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen. Welche Gründe Sie dafür anführen können und wie der Widerspruch abläuft, erfahren Sie hier.
Wie findet die Pflegegrad Einstufung statt?
Der Pflegegrad einer Person wird, so die Verbraucherzentrale, nach der Selbstständigkeit der bedürftigen Person eingestuft. Ein Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes vergibt hier nach einem Fragenkatalog Punkte. Die Bepunktung richtet sich nach der Beeinträchtigung der untersuchten Person in körperliche, psychische oder geistige Einschränkung, die über sechs Monate vorliegen muss. Nach den jeweiligen Punkten wird dann der Pflegegrad vergeben.
Einen Pflegeantrag können sowohl die betroffenen Personen selbst als auch Angehörige oder der Person Nahestehende beantragen. Der Pflegeantrag muss an die jeweilige Krankenkasse gestellt werden. Laut pflege.de kann der Antrag über einen Pflegestützpunkt der Kranken- oder Pflegekasse, telefonisch oder schriftlich per Post oder Formular gestellt werden.
Wie kann ich Widerspruch bei einer Abweisung oder einem zu niedrigen Pflegegrad einlegen?
Nach Eintreffen des Bescheids und des Gutachtens hat die betroffene Person einen Monat Zeit, um der zu niedrigen Einstufung oder der Ablehnung des Pflegegrads zu widersprechen. Alternativ kann der Widerspruch auch von einer Person mit Vollmacht eingereicht werden. Die AOK empfiehlt vor Einlegen des Widerspruchs die entsprechende Beurteilung vorher erneut selbst zu überprüfen oder sich dafür Hilfe zu holen. Diese Untersuchung bildet die Grundlage für den Widerspruch, der an die entsprechende Pflegekasse gestellt wird. Den Widerspruch können Sie, ebenso wie den Antrag auf Pflegegeld, per Post oder per Fax einreichen. Ein Widerspruch per E-Mail ist nicht zulässig, so die Verbraucherzentrale.
Pflegegrad zu niedrig: Wie kann ich den Widerspruch begründen?
Gründe für den Widerspruch gegen die Ablehnung oder einen zu niedrigen Pflegegrads können laut pflege.de inhaltlich wie formal begründet sein. Zu den inhaltlichen Gründen zählen:
- falsche Darstellung der benötigten Unterstützung
- überdurchschnittliche Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person am Tag des Gutachtens
- Verschlechterung des gesundheitlichen Zustands der pflegebedürftigen Person
- Unvollständigkeit des Gutachtens
Formal kann der Bescheid falsch sein, wenn
- die Begründung der Einstufung und/oder das Gutachten fehlen,
- nicht auf die Möglichkeit zum Widerspruch hingewiesen wird,
- das Schreiben nicht unterschrieben ist oder auf eine maschinelle Erstellung hingewiesen wird
- oder kein Absender angegeben ist.
Wie schreibe ich einen Widerspruch wegen zu niedrigen Pflegegrads?
Die Verbraucherzentrale gibt konkrete Tipps für das Verfassen des Widerspruchs. Das Widerspruchsschreiben sollte den Absender und den Empfänger, also die Pflegekasse, beinhalten. Außerdem wird hier der Versicherungsnehmende und die Versichertennummer aufgeführt. Der Bescheid enthält für gewöhnlich ein Aktenzeichen, das Sie zur Bezugnahme aufführen sollten. Außerdem können Sie den Widerspruch direkt begründen oder die Begründung nachreichen. Versehen Sie den Widerspruch außerdem mit dem Datum, um den zeitlichen Stand der Begründung festzuhalten.
Pflegegrad zu niedrig: Wie wird der Widerspruch verarbeitet?
Nach Einreichen des Widerspruchs erstellt die Pflegekasse meistens ein Zweitgutachten auf Grundlage der Akten oder einer weiteren Untersuchung. Einen positiven Bescheid erhalten Sie, wenn die Pflegekasse Ihrem Widerspruch zustimmt. Wenn die Pflegekasse Ihren Widerspruch ein weiteres Mal ablehnt, haben Sie noch die Möglichkeit innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einzulegen, so die Verbraucherzentrale. Wenden Sie sich hierfür an die Geschäftsstelle des jeweiligen Sozialgerichts, um Hilfe zu erhalten.
Höherstufungsantrag: Kann ich spätere eine höhere Einstufung des Pflegegrads beantragen?
Wenn sich der Pflegegrad einer Person verändert, kann diese einen Antrag für einen höheren Pflegegrad stellen. Hierfür muss laut der AOK ein Höherstufungsantrag gestellt werden. Dieser Antrag ist ein weiterer Antrag auf Pflegeleistung. Anschließend erfolgt wieder eine Untersuchung durch einen Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Diensts. Auch hier haben Sie, so pflege.de, für einen Monat die Möglichkeit, Widerspruch einzureichen.