Krebsarzneimittel statt Antibiotikum
Vorsicht Medikationsfehler: CEC nicht mit Cecenu verwechseln!
03.05.2024, 14:15 Uhr
Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) informiert aktuell über eine folgenschwere Verwechslung des Antibiotikums Cefaclor mit dem Krebsarzneimittel Lomustin. Der Grund waren offenbar die ähnlichen Präparate-Namen CEC und Cecenu. Dass der Fehler weder in der Apotheke, noch in der Notaufnahme auffiel, hat einem Jungen mit einer einfachen Tonsillopharyngitis sehr viel unnötiges Leid beschert.
Unter Berufung auf die Arzneikommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) berichtet die AMK aktuell von einem folgenschweren Medikationsfehler: Einem 15-jährigen Patienten mit einer einfachen Tonsillopharyngitis (mit Halsschmerzen, Rhinitis, Husten und Fieber) hätte – aufgrund einer Penicillin-Unverträglichkeit – vom Hausarzt das Cefaclor-haltige Antibiotikum CEC® verordnet werden sollen. Doch weil im Verordnungsmenü der genutzten Praxissoftware die Fertigarzneimittelnamen alphabetisch gelistet und der enthaltene Wirkstoff nicht automatisch angezeigt würden, wurde schließlich statt CEC® das alphabetisch folgende Präparat Cecenu® verordnet. Cecenu® enthält den Wirkstoff Lomustin, ein Nitrosoharnstoff-Derivat, das beispielsweise als Teil von Kombinationstherapien bei Hirntumoren oder Hirnmetastasen eingesetzt wird.
Falsche Dosierung fiel in Apotheke nicht auf
Auch in der Apotheke fiel der Fehler offenbar nicht auf. Es sei anzunehmen, dass die offensichtlich falsche Dosierung (1–1–1) des Zytostatikums nicht bemerkt bzw. hinterfragt wurde, schreibt die AMK und: „Auch in einer daraufhin aufgesuchten Notfallambulanz fiel die Einnahme von Lomustin als vermeintliches Antibiotikum nicht auf, obwohl dies von den Eltern angegeben wurde.“
Die Notfallaufnahme war aufgesucht worden, weil Wochen später beim Patienten anhaltende Halsschmerzen, Fieber und Abgeschlagenheit auftraten. Nach einer weiteren Woche sollen Synkopen sowie Petechien und Blutblasen in der Mundhöhle hinzugekommen sein. In der Notfallambulanz sei eine Verdachtsdiagnose auf eine Epstein-Barr-Infektion gestellt und mit dem Auftrag einer serologischen Diagnosesicherung an den Hausarzt zurückverwiesen worden.
Komplette Aplasie des Knochenmarks
Beim Hausarzt wurden dann eine ausgeprägte Thrombozytopenie, Leukopenie, Neutropenie und Anämie festgestellt. Eine Knochenmarkspunktion im Krankenhaus zeigte schließlich eine komplette Aplasie des Knochenmarks. Bei der Befundbesprechung berichtete der Vater von der Einnahme eines Antibiotikums und zeigte ein Handyfoto des Präparats Cecenu®, so die AMK. Daraufhin wurde eine Therapie mit Kolonie-stimulierenden Faktoren sowie Erythrozyten- und Thrombozyten-Konzentraten eingeleitet.
Es dauerte nach der ersten Lomustin-Einnahme zwölf Monate, bis sich die Blutwerte des Jungen normalisierten. Insgesamt soll auch eine Sprachbarriere die Kommunikation erschwert haben.