台鐵司機闖紅燈「擠壞轉轍器」 運安會調查報告出爐
台鐵去年4月22日1列4111次區間車的司機員,在南澳站始發車時闖紅燈,造成1組未開通路徑的轉轍器擠壞。國家運輸安全調查委員會公布調查報告,發現值班站員未接受運轉員班行車訓練,在列車冒進號誌情況下,綜合調度所行控室及車站就地控制盤皆無相關告警,建議台鐵檢視司機員模擬機訓練內容,並改善南澳站出發號誌機視距不良問題。
台鐵4111次區間車去年4月在南澳站始發車時,冒進顯示險阻(紅燈)號誌出發號誌機,經列車自動防護系統(ATP)介入後,觸發緊急緊軔停車,相關人員未察覺,並重新操作該列車自動防護系統後繼續行駛,造成1組未開通路徑轉轍器遭擠壞,所幸無造成人員傷亡。
運安會公布調查報告,經綜合事實資料及分析結果,共有9項調查發現、2項改善建議。其中在「與可能肇因有關之調查發現」有5項,司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機顯示為當次車出發號誌,致冒進第6股道顯示險阻上行出發號誌;事故列車冒進號誌後,ATP系統啟動防護觸發列車緊急緊軔,並於人機介面顯示冒進號誌,但司機員認為是地上感應子故障所致,未依規範執行冒進號誌後處理。
此外,台鐵南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良,不利於上行列車司機員確認出發號誌機顯示;綜合調度所值班調度員以手動方式,擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑,卻錯誤設定第5股道上行出發路徑,直至事故列車發車時,均未發現並修正;南澳站值班站長於待命時段,未依規範親自對事故列車顯示出發號訊,交由未符合資格值班站員辦理。
針對3項「與風險有關之調查發現」,南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練,可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備顯示內容;台鐵針對司機員冒進號誌處置訓練,多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行,並未以模擬機方式執行實際訓練操作;在有列車發生冒進號誌的情況下,綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警。
另有1項「其他調查發現」,事故當日南澳站除值班站長外,其餘人員均未具適任人員資格,當值班站長依表訂時間休息時,全站無替代人力可協助值班站長辦理行車事項。
運安會針對此事件提供2項運輸安全改善建議,包括改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題,並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題,以提升司機員對號誌機的接收反應時間;檢視司機員模擬機訓練內容,增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。
台鐵公司表示,發生南澳站冒進號誌事故後,已立即調整職務不得擔任駕駛工作,並予以記過處分,其他未依規定執行工作行車人員(值班站長、站務佐理、調度員),經審議予以申誡1次至申誡2次處分。
台鐵公司指出,已透過安全管理系統PDCA機制,進行現場環境會勘,完成增設預告出發號誌機以改善視距,另已加強全體司機員教育訓練及ATP紀錄考核,並將考核司機員ATP操作資料中異常紀錄,列入公司領先指標,提早發現司機員不良行為,防止類似情事發生,後續將依據運安會調查報告所列改善建議進行檢討改善。