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司機員於列車停車後操作列車自動防護系統介面,將防護模式選擇至司機員責任模式後繼續行駛,列車於5時9分駛越過未開通之南澳站第19號道岔造成尖軌變形,並繼續往下一停靠站行駛,後續列車依表訂時刻運轉至終點站樹林站,本次事故未造成人員傷亡。
該事故調查經綜合事實資料及分析結果,調查發現共計9項,改善建議共計2項。事故「與可能肇因有關之調查發現」共5項,包括:
1.事故列車司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機之顯示為當次車出發號誌,即依南澳站錯誤顯示之出發號訊操控列車向站外行駛,致冒進第6股道顯示險阻之上行出發號誌。
2.事故列車冒進號誌後,ATP系統啟動防護觸發列車緊急緊軔並於人機介面顯示冒進號誌,惟司機員認為係地上感應子故障所致,未依規範執行冒進號誌後之處理,逕行改以司機員責任模式繼續向站外行駛,致列車行經未開通之南澳站第19號道岔致擠岔。
3.臺鐵局南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良,不利於上行列車司機員確認出發號誌機之顯示。
4.綜合調度所值班調度員以手動方式,擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑,卻錯誤設定第5股道上行出發路徑,直至事故列車發車時,均未發現並修正。
5.南澳站值班站長於待命時段,未依規範親自對事故列車顯示出發號訊,交由未符合資格之值班站員辦理。
「與風險有關之調查發現」共3項:
1.南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練,可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備之顯示內容,發覺第6股道上行出發號誌未被建立。
2.臺鐵局針對司機員冒進號誌之處置訓練,多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行,並未以模擬機方式執行實際訓練操作,不利人員對ATP人機介面操作的熟悉度。
3.在有列車發生冒進號誌的情況下,臺鐵局綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警,不利於行車人員察覺異常狀況。
運安會提出運輸安全改善建議計2項:
1.改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題,並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題,以提升司機員對號誌機的接收反應時間。
2.檢視司機員模擬機訓練內容,增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。