醫療事故|公院病人右眼激光手術錯照左眼 及時發現叫停
醫管局出版新一期《風險通報》,去年第4季共呈報11宗醫療風險警示事件,按季增加逾一倍,其中7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內,兩宗錯誤部位施行手術。
呈報個案中,有病人原定右眼要做激光虹膜穿孔術(prophylactic laser iridotomy),其後再做左眼白內障手術,但做術前程序時,受現場光線較暗及用於防感染的膠片模糊視野影響,激光錯誤照向不須做相關手術的左眼,醫護人員及時發現,病人無不良反應,其後進行的左眼白內障手術也順利完成。
另有一宗醫生為病人引流腹水後,取出導管較原來短,但護士認為無分別,故未作紀錄,病人翌時進行手術時被發現有6.5厘米長導管遺留在其腹腔,最終成功取回。
新一期《風險通報》顯示,去年第4季共呈報11宗醫療風險警示事件,較去年第3季的5宗增加逾一倍,其中涉7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案,較上季3宗增加逾一倍。另有兩宗錯誤部位施行個案,去年第3季未有錄得該類風險事件。
報告指現場燈眼較暗及有預防感染膠片影響
兩宗錯誤部位施行個案,其中一宗涉及一名病人原定右眼要做激光虹膜穿孔術(prophylactic laser iridotomy),其後再做左眼白內障手術。在做激光虹膜穿孔術前,病人須做檢查,並在其右眼上方、即右額進行標記。
不過,由於現場燈眼較暗,且有一塊用於預防感染的膠片模糊醫護人員視野,激光錯照向左眼。《通報》指相關錯誤馬上被發現,病人左眼未有完成整個激光虹膜穿孔術,其後也無不良反應,病人左眼之後的白內障手術也順利完成。
為病人左小腿做射頻燒灼術 錯在右小腿進行
另一宗則涉及一名兩邊均有靜脈曲張的病人,醫護人員原定為其雙側大隱靜脈及左側小隱靜脈進行射頻燒灼術(RFA),最終錯誤為其右小腿上進行小隱靜脈穿刺,令病人右小腿被穿刺2至3毫米。
做固定釘骨手術遺留C型金屬環病人體內
至於7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料個案,其中一宗涉及一名病人因股骨粗隆間骨折須做緊急固定釘骨手術,手術期間未發現有任何工具零件脫落,但為手術間消毒時,發現一個C型金屬環遺失,院方安排病人照X光發現遺留在其體內,已做手術取回。
醫生發現術後取出血管導管較短 護士稱無也不記錄
另有一宗個案,病人被懷疑患卵巢癌,醫生用血管導管為其引流腹水,相關導管在完成醫療程序後會被抽走,惟術後醫生發現該導管疑似較原來短,而護士則認為沒有不同,故只在文件上記錄導管完好無損。病人翌日做另一順手術時,發現一條約6.5厘米長導管遺留在其腹腔,最終成功取回。
其餘個案,包括、闌尾切除術後做傷口清洗發現棉狀物體,以及一名靠鼻胃管進食的安老院病人,病人擅自移除鼻胃管時,致長達25厘米破損鼻胃管遺留在其隔膜下。
另外,《通報》呈報19宗藥物事件,包括過量為病人施用腎上腺素、薄血藥等。