世界卫生组织网站发布了应对新冠疫情的建议,其不同语言版本在"有害的,不该做的事情"中,对"Taking traditional herbal remedies(服用传统草药安慰剂)"的不同显示,再次引爆全网对中医的反对。此次新冠疫情中,因为官方整体制定诊疗规范,因此中药被大规模的引入到治疗中,尤其是轻症的治疗,也引起了大量争议。如同上篇文章揭示的,针对禁食野生动物的立法,绝不是泾渭分明的对立,即立法是维护公共卫生安全,食用是制造公共卫生危机,立法是文明,食用是野蛮。那么中西医学,也绝不简单的是愚昧与科学,传统与现代的对立。
世界卫生组织网站发布了应对新冠疫情的建议,其不同语言版本在"有害的,不该做的事情"中,对"Taking traditional herbal remedies(服用传统草药安慰剂)"的不同显示,再次引爆全网对中医的反对。
此次新冠疫情中,因为官方整体制定诊疗规范,因此中药被大规模的引入到治疗中,尤其是轻症的治疗,也引起了大量争议。
如同上篇文章揭示的,针对禁食野生动物的立法,绝不是泾渭分明的对立,即立法是维护公共卫生安全,食用是制造公共卫生危机,立法是文明,食用是野蛮。那么中西医学,也绝不简单的是愚昧与科学,传统与现代的对立。
我相信绝大多数读者并未接受过系统的西医和中医教育,我也没有,所以这个问题难道不是留待专家讨论更好吗?当然这个问题早就有双方专家提供了无数意见,在"网络舆论的整体声量上",显然西医比中医受到了多得多的尊重和认可。
但我想诸位是不会把"网络舆论整体声量"当作观点正误的判断标准的。那么今天我们就一起尝试从"非专家"的角度,动用我们的判断力,来探索中医西医的争议。因此,这绝不仅仅是中西医的话题,还是我们与"专家系统"关系的典型话题。
同样,在之前我就这个争议面向翻转电台的听众进行了征集,共有696人参与了这个标题为"疫情中中医被广泛纳入治疗手段,你的态度?"的征集,我先把结果而分享给大家:
有113人选择了支持,我相信中医对这种病症有效,占16%。 有236人选择了不支持,我相信现代医学对这种病症才是科学负责的态度,占34%。 有270人选择了对效果不了解,但支持各种方法都可以试试,占39%。 有54人选择了我对这个问题没有明确的态度,占11%。
中医是前现代的遗留?是权力的意志?还是另有其存在的根源呢?能够如很多人的期望那样,我们这代人,看到中医的大结局吗?
在几乎靠近身体(物质)决定论的今天,就医是个大事儿,疾病、营养、保健、健身、医美,这是人管理与控制身体的链条。在这条环节上,每个地方都是"专家"。
这是今日生活的运行方式,我们无处不在地采购着"专家服务"。法律专家,教育专家,心理专家,医疗专家,设计专家。专业化分工社会,没人可能,也没人需要精通一切。
医学专家在里面很特殊。搭配的专家可以依赖风尚,教育的专家可以依赖考试与分数,艺术的专家可以依赖语言修辞。人可以对一切都模模糊糊,但是生死与病痛,模糊的空间很小。
因此我说健康风险是今天大家最关切的风险,这也许没人反对。因而对中西医的争论,其实是通过选择何种医学专家系统,从而管理我们最大风险的争论,自然这个话题特别引人关注。
但我们毕竟没有接受医学系统教育,而是信任与托付专家。是不是说普通人对医学其实无法有基本的判断能力呢?如果落实到具体的病症和救治中的诊断和治疗,那是当然。但对中医西医这样的话题,接受过基本教育的人也该有他的判断力,这个对专家系统的判断力不由我们自己,而是内嵌在"现代性"之中。
在名著《现代性的后果》中,吉登斯为"专家系统"下了精辟的判断:
与象征标志一样,专家系统也是一种脱域机制,因为它把社会关系从具体情境中直接分离出来。两种类型的脱域机制都假定,时间从空间中的脱域是时—空伸延的条件,而且它们也促进了这种脱域。与象征标志一样,专家系统以同样的方式脱域,即通过跨越伸延时—空来提供预期的"保障"。社会系统的"延伸",是通过应用于估算技术知识的测试的非人格性质以及用来控制其形式的公众批评来实现的,而这种公众批评正是技术性知识产品存在的基础。
估算技术知识的测试、公众批判过程,这两点是吉登斯总结出"专家系统"维持的关键,我们今天进行的,就是一起完成一个"公众批判过程"。
在今天的文章中,我们这些"非专家"恰恰是针对中西医的专家系统进行我们的判断,我们不引入任何玄妙的超感性要素,就从中医与西医各自的"技术知识"角度分析,用理性方式分辨这两个"专家系统"。
并从中感受和厘清我们与"专家系统"的关系。
在中西医的对比中,最关键的概念就是"随机大样本双盲测试(RCT)",这被当作西医值得信赖的根基。概念非常简单,随机均匀分布三组人:1 不做任何治疗依靠自愈对照组 2 用安慰剂治疗的安慰剂组 3 用检验药物治疗的治疗组。在病人和医生都不知道自己处于哪组的"双盲"条件下,根据结果判断药物是否有效。
基本假设就是人有自愈的能力,药物也有安慰剂效应,人的主观感受和医生的暗示都可能影响治疗结果,因此设计一种实验方法,将变量缩减为仅有"药物介入"的情况下,来看是否有明显的统计学差异。
这不是药物有效性唯一的评价方式,却是我们都能理解其逻辑的方式。动物实验,药理学阐释,医生临床的经验,都是确立药物效用的方法。但我们今天关注的是"普通人对专家系统"的判断,因此需要医学理论的,或需要从医经验的,肯定都无助于建立普通人对"专家系统"的信赖。
也就是说,普通人对于专家系统的信赖,建立在对逻辑和程序的确知上。需要知晓他们使用了合逻辑的方法,或合理的程序,这套方法和程序的技术性存在,成为普通人信赖"专家系统"的一个最简单的路径。
RCT的威力,恰恰在于,构造了在归纳逻辑上几乎完美的形式框架,让大众认为建基在其上的"知识",才是符合逻辑的经验知识。
用RCT的方法,我们都能开展药物的有效性证明(忽略医疗伦理)。只要给予我足够多的资源和参与测试的病患,我可以把世界上的所有药物对症状进行RCT研究,并对比出对照组间统计学差异最显著的那个。数字大小实在是最"独立"且"明显"不过的结论,60%差异的比20%的药物"效果更好",这是我们每个人都懂得,且可以操作的。因此RCT正因为如此,成为非专家们讨论中西医最好的工具。
今天我要来打破这件工具,将我们对于"专家系统"的关系摆正在一个"中道"的位置上。也就是说,理想化的认为RCT是完美工具,恰恰偏离了医疗实践中的真实问题。
首先,我们从RCT本身的问题入手:
1 RCT很难取得真正的"随机样本"
例如引言中针对中医态度的调查,翻转电台的听众就绝对不是一类"随机样本",在翻电听众中,对科技理性持反思态度的人会大于社会整体水平,导致支持中医或持开放态度的人较多。也就是说,任何组织或个人,在他们可以组织的范围内,因为其本身个性和做事方式的原因,总是聚集一部分具有特定性质的人群。
RCT也是一样,进行实际测试的可不是联合国在全球随机抽样,而任何进行药物研发的组织或医生,在他们可以找到的样本上,实际已经存在很大的偏差,例如一个上海的医生做RCT,那么江浙沪的人数自然就较多。当然RCT都靠问卷和采集信息的方式人为让样本更加随机一些。简单来说,例如样本中男女比例不符合总人口随机分布的,那么就剔除较多性别的人,让样本更加随机。
但是我们能够穷举变量吗?这个反向操作样本随机化的过程本身是否会让样本更加不随机呢?反向操作的方式真的可以更贴近未来一个疗法或药物的实际作用环境吗?
因此,从测验的设计上,因为现实的时间、成本限制,真正的随机样本仅仅可能出现在"思想实验"中。世界上应当不存在真正随机样本的RCT。
2 RCT的执行过程的不稳定
同样,这是RCT思维实验和真实RCT执行的区别。对于这样一套极其合逻辑的治疗方法,除了样本近乎完美的随机外,样本间排除一切其他变量稳定可控,也是非常重要的条件。
但是参与者的中断,换组,剂量控制的不精确,数据采集的不及时和不准确,同时服用其他药物。这些因素不管是反向影响了样本的随机分布,还是对照组之间规模的变化,还是数据的精确性,都在极大的影响RCT本身的效果。
我们可以想象一种不差钱的,雇佣大量人员,非常紧密管理和控制的测试,但是在真实世界中,这样的实验很难存在。
3 RCT后续分析中的问题
可以想象,完成一个疗程的服药后,经过不同的时间周期,对照组之间的差异会有明显的变化,且最可能的情况,这个差异不是单调递增或递减的,也就是对照组之间的差异在变化中。在这个时候,当然有很多统计学手段可以让这个结果尽量的中立,但似乎和我们想象中的,那种简单明了的,任何人都能一眼看出药物是否有效的结果,还是有很大的区别。
况且,在任何有人参与且有利益牵涉其中的实验中,在任何领域都有"取最显著值"的冲动,这也是一直伴随科学史的事实。
且观察时间多长呢?足够长吗?在用药结束的周期,实验前的那些控制条件还在延续和保持吗?这些都是问题。
但偏偏,这个强有力的工具RCT,其强大的效力恰恰是依靠维持"单一变量"来实现的,因此上述任何一个阶段的问题,从实验前中后的累计,是乘积的效应,而非简单相加。也就是说,RCT是一个非常依赖精密性的方法,任何不精密不代表仅仅是结果打一点折扣,而是这套方法论的核心和精髓的破坏。
因此,我们对待中西医讨论中大家津津乐道的"随机大样本双盲测验",确实更是一件针对中医的"逻辑武器",而在实际世界里面,这个测验没有他在逻辑上那样强大。
当然不仅是上面的这些问题,RCT过长的周期和花费大大推高了医药研发成本,很多副作用强烈的药物,不可能设计安慰剂对照组,很多性命攸关的疾病,也不可能让患者停下其他治疗而仅仅配合一个单一药物或治疗方式的测验。通过了RCT,在后期的实践过程中逐步放弃和证明有问题的药物不胜枚举。
4 真实世界的相似
在"随机双盲测试"的大旗下,中西医好像泾渭分明的成为了一套经过了科学方法验证,另一套则是对传统的盲信。实际上除了少数与古代医籍一致和完全遵照传统工艺的中药外,其他中药也都必须经过"随机双盲测试"才可以上市注册。
且即便经过流程上市注册后,一款药与一个治疗方式依然在医生们的实际治疗经验中得到批判与实际的验证。当然,西医系统依然有一套严格基于统计学的"系统分析和meta研究",中医则偏重医生间的定性经验。但在这个层面上,这些实际的流程已经脱离了形如"随机双盲测试"一样的"逻辑完备性"。
说到底,沸沸扬扬的"废医验药",其中的一个方面不过是人为夸大"随机双盲测试"的作用,认为这是"药物可靠性"的唯一依据,而忽视了这仅仅是一种具有公约效力的,有效性检测的补丁。更抹杀了医生在实际诊疗经验中广泛而不断累计的实践智慧。
作为实践智慧,和医疗实务的"专家系统",中西医都有远远大于"诊断是否准确"和"是否可治病"的内涵。如果一个人经验够多,他就该知道,不管对中医还是西医,大多数病都是无法根治的。治疗的效率,花费病人的金钱和时间成本,医生对病人治疗周期内的心理安抚,治疗周期的生活质量,家人和医护的照顾成本,这都是这套"专家系统"需要实际考虑的因素,在这些事务上,区分就更不在中西医的分野上了。
既然是如此贴近生活的"专家系统",参与"公共批判"的非专家们,自然要更全面的看待系统间的差异和他们类似之处。
另一个不可绕开的问题是中西医根本世界观的差异,这也会影响我们对"专家系统"的选择和信赖。我们会选择和我们的世界观相近的那一个,但我们有稳定而本真的世界观吗?
在一个科学还原论的霸权世界中,我们当然从科学世界观开始。
我们总是相信,科学能够从最微观的理论开始构建,以完备性的方式,推及到宏观病症。且不说是否可以治疗,但是对于"人的身体到底发生了什么?"这件事,我们明显更相信细胞变化、组织病变、感染等描述,而非经络、穴位、湿热寒火。毕竟细胞、基因、微生物实际存在,而后者都像是想象中的"概念"。
不过在本次疫情中,为何确诊新冠看上去是个挺麻烦的事情呢?不管是核酸的假阳性假阴性,还是针对CT确诊的争议,都凸显出西医世界观的暧昧之处。按理说人体内是否有病毒,在已经确定病毒基因序列的情况下,应该是简单的事。也许我们认为,如果将所有检测者开胸,并检测上下呼吸道所有体液,一定可以用核酸检测得到确定结果,问题仅仅出在唾液也许没有病毒之上。西医给予了唯一性的解释。
其实不然,相当多的专家认为,核酸检测的问题,出在病毒也许已经变异之上。科学世界观并非是单因单果,紧密衔接的。细胞确实存在,比经络更"现实",但从理论物理,到化学物理,到药理学的上升之路,其基础依然在远远肉眼可见之外的,理论构建中的"粒子"和他们的相互作用力之上,这其中,依然存在着不同的阐释路径,阐释方法,他们彼此矛盾,都是一种"解释"。
我绝非要否定科学的成果。只是将科学作为一种精确的、无争议的、纯粹客观的世界描述,实在是我们的过度想象。不管是基础物理中,宇宙到底是粒子还是有长度的弦,到宏观世界病毒是不在唾液中,还是变异。科学理论都是对实际现象的一种"阐释",而非对实际存在物的唯一"描述"。这些阐释有实证基础,因而是有用的。
但别忘了,与魏泽西之死有关的"肿瘤基因免疫疗法",或是前年极大争议的贺建奎基因编辑婴儿,也都是基于西医世界观的产物,且都是最贴近前沿的西医科技。
也许前者只是顶着名字的骗局,而后者是技术不够成熟。如果你这样想,我们就该以平等的态度对待中医,不可以西医世界观出了问题就是极个别的败类,而中医世界观出了问题就是中医体系的必然。
阴阳五行理论,和与阴阳理论相关的诸如《伤寒杂病论》这样的系统医书,看上去太荒唐了不是么?这是一本东汉医书,依然是今日理论的根基,这不符合我们对科学理论不断更新发展的想象。时间与我们更接近的自然理论,一定比时间更久远的理论更加真实可靠,这是我们的一种狭隘。我在看理想写过一篇关于此种"科学辉格史"的文章,即是反思此种看法。
其实欧几里得的《几何原本》比《伤寒杂病论》还要再早个几百年,到今天不也是平面几何的基础吗?这是令人惊讶,也是令人尊敬的。
因此摸得到的脉象,扎上有实感的穴位(我曾有一次针灸治疗经历,过程中右脚全无知觉,遂知针灸镇痛肯定是有效的,麻醉不敢说,但有可能),服用后产生效果的汤剂。这些都是中医理论对实在的身体"阐释"的结果。穴位存在吗?我不知道。
在托勒密的地心说中,行星轨道需要绕"本轮"与"均轮"运动,"本轮"与"均轮"在宇宙中存在吗?当然不,但这不妨碍托勒密的体系在大多数情况下可以准确预测天体运行。医学是一个实践学科还是个理论认识学科呢?我倾向于前者,那么面对具有复杂性的对象——人的身体,一种更贴近阐释性的方式,和一种从基础原理出发的理论构建,哪一种可以更好的完成这个实践呢?
我没有确切的答案,只举一个例子,在没有器质性病理的器官问题上,西医是缺乏解释的,大多数情况下只能泛泛地归因"神经官能症"。而中医却在这个地方有丰富的解释和对应方法,且有上千年的经验积累,也许中医描述的都是形如"本轮"和"均轮"的东西吧,但他们是有用的。
那么西医和科学终有一天终将洞悉人体的一切奥秘,构建自微观到宏观的一切解释和机制,因而对一切疾病构建理论并找到治疗吗?这是个太大的话题了,至少今天,我们离这样的愿景还遥遥无期。
所以要武断地将中西医称为"传统医学"与"现代医学",并力主我们要进行中医的现代化么?屠呦呦是个好例子,在她获得诺奖前,因为其坚持中医的探寻和研究,一直相当边缘,长期无法获评院士;获得诺奖后,竟然一跃成为"废医验药"的绝佳例子。且不问屠呦呦女士自己是否同意"废医验药"。就这前后之差,就能看出对于中医价值的实际看法,主张"废医验药"实在是一个不得不的无奈之举。认可中医现代化的,其实也同样认可,即便完全放弃中医,我们也不会有什么损失。
以此种"科学世界观"形成我们对"专家系统"的信赖基础,那我们势必带来一切的"科学化"。心理的科学化,政治的科学化,艺术的科学化,而这些"科学化",某种程度上就是"经济化"和"功利化"。平衡"科学"本身的巨大缺陷和阐释性,与"传统理论"同样阐释性的有效,我们可以将"科学"与"非科学"平行地看待。
当然这样一篇文章不可能覆盖所有中西医的争论和对中医的偏见,包括很多中成药都有西药成份,主要起效是西药,而主要副作用来源是中药;例如中药都是安慰剂(顺便说一句,此次新冠中药"肺炎一号"的抗病毒作用和症状缓解作用有循证医学的证明);中药诊断没有共识,每个医生都有不同说法;美国FDA不审核中药等,今天我们不用完全进入这些细节。
回到我们这些"非专家"对"专家系统"的态度,正如此次新冠诊疗方案中中医的凸显被看作"权力的意志",形如很多时候,西医对某个领域的大肆介入,被看作"商业的意志"。这体现着我们与"专家系统"之间紧张的关系。作为一个有反思力的现代人,对"专家系统"照单全收是不太可能的。
那些被我们从根本上理解的"专家系统",可以自然的信任。我们不理解,但有某位权威,我们将信任赋予他,由他来代替我们做判断的,我们也可保持相当程度的信任。若我们无法理解,又难有权威来为我们判断的,这样的"专家系统"自然就沦为了纯粹权力运行的场合,这对我们而言是最糟糕的处境。
医生会医治人,因而也最会杀人;金融家最会创造财富,因而也最会掠夺我们的财富;护卫者最能保卫公民,因而也最能奴役公民。这是自柏拉图《理想国》而来勾勒的永恒张力。也揭示了我们与"专家系统"共存的永恒困境。
因此,我们应当信赖"专家系统"吗?还是我们已经活在了必然"权力横行"的时代,不管是回答哪个问题,都从我们塑造自己对这一切更深入的"理解"开始吧。而此次新冠,无疑是一次重新了解与审视中医的机会,这不仅是一种疾病时的生活抉择,也是我们对世界的根本看法。
我们这代人,能看到中医的大结局吗?我不知道,如果看到了,那说明我们已经进入了一种纯粹科学与技术逻辑统治的社会。我恐惧,并不希望这样社会的降临。