【明報專訊】廣華醫院內科隔離病房一名五旬肺結核男病人,2月初其呼吸機喉管鬆脫卻未被察覺,一度失去意識及無心跳。廣華醫院昨公布根源分析報告,確認事主維生指數監察儀器與護士站中央監察系統並無數據傳輸紀錄,相信因無連接所致;事件成因之一是欠缺清晰醫療儀器覆檢機制,未能確認儀器正常運作,建議建立機制及核對清單。據了解,事件或涉醫護接駁儀器時做漏程序導致沒連接。有病人權益代表提醒推動智慧醫院前應先準備好配套,免再生事故。
事主仍危殆 甩喉料因其移動
51歲男事主去年12月中入院後轉送深切治療部(ICU),需用呼吸機,今年2月初情况改善,清醒轉送內科隔離病房,約兩小時後被發現呼吸機喉管鬆脫,失去意識和無心跳,搶救後送返ICU。院方其後成立根源分析委員會,交報告限期上周中屆滿。廣華昨稱事主仍留醫並危殆,調查報告結果顯示,委員會相信喉管鬆脫是病人移動引致,為使用呼吸機的已知風險。委員會確認呼吸機和中央監察儀器運作正常,惟涉事病牀維生指數監察儀器與中央監察儀器之間無任何數據傳輸紀錄,相信因無連接所致。
委員會總結事故成因包括欠缺清晰醫療儀器覆檢機制;中央監察儀器與護士站有一定距離,且介面同時顯示多部儀器的數據,令醫護一時難清楚察覺數據變化及連接失效;隔離病房雙層門關上時,房外醫護難察覺呼吸機和維生監察儀器屏幕和聲音顯示。
倡建清晰覆檢機制 設核對清單
據了解,當日事主由多名醫護運送,護士安頓病人後,一般須在護士站檢查和啟動連接維生監察儀器與中央監察儀器,疑當日做漏有關程序;現行指引未釐定由誰檢查和連接儀器,核對清單亦無要求須確認該程序。
研監察儀器駁緊急呼叫系統
委員會提出5項改善建議,包括建立清晰機制及核對清單,確保維生及監察儀器運作正常,以及改善呼吸機和監察儀器警示系統,例如考慮使用擴音器及提升警示系統。據悉,隔離病房現設緊急呼叫系統讓病人召喚護士,院方正研究將維生監察儀器接駁至該系統,病情轉變時護士站會響警報。
其他建議包括改善中央監察儀器介面設計和擺放位置;考慮採二氧化碳監測儀,加強監察病情轉變;提升醫護團隊對醫療儀器及警示系統警覺。廣華稱會落實建議,已向家屬解釋報告並再就事件致歉。
團體:顯智慧醫院配套未足
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌稱,事件反映醫管局推動智慧醫院時未有充足配套,例如指引或清單。他認為改善建議有助提供多重保障,但提醒過多保障反會損害成效,需小心平衡。