一、问题提出
保险实务中,投保人与保险人订立保险合同时,除使用针对拟投保承保险种的保险基本条款外,根据投保人、被保险人或保险人的不同需求,保险合同当事人会在保险合同中增加保险附加条款。随着保险合同当事人或相关人的需求越来越多样,保险附加条款的使用也越来越频繁,由此导致的保险纠纷也越来越多。
本文拟在分析保险附加条款的定义、特点和类型等的基础上,对责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任确定条件进行探讨,并就保险附加条款的拟定提出建议。
二、问题分析
(一)什么是保险附加条款?
根据我国保险行业首个国家标准的规定,"保险附加条款"即"保险合同附加条款"(supplemental clause of insurance contract),是指在保险合同基本条款的基础上由保险合同当事人(即投保人和保险人)另行约定的条款 1。从附加条款在保险合同中的位置来看,也可以将其通俗地理解为附在基本条款之后的条款 2。
保险附加条款通常用于调整保险基本条款的保险责任范围,或者对基本条款中的某些约定进行补充、明确等,以调整保险活动主体的权利和义务,满足投保人或被保险人的特殊需求。
(二)保险附加条款有哪些特点?
从上述保险附加条款的定义和主要用途可以看出,保险附加条款通常具有以下特点:
- 依附性:保险附加条款约定的内容在性质上属于附加险,附加险不能脱离主险单独投保的性质决定了保险附加条款也不能在保险合同中独立存在,而只能依附于保险基本条款。也就是说,投保人只有在购买主险并与保险人订立保险基本条款后,才有保险附加条款的订立和适用空间。
- 补充性:从内容上看,保险附加条款是在保险基本条款的基础上订立的,是对基本条款相关内容的调整和补充,例如,增加或减少基本条款中的保险责任事项、对基本条款项下的某些内容予以释明、针对基本条款的某些约定作进一步约定等。从形式上看,相较于基本条款在保险合同中不可或缺的地位,附加条款在多数情况下并非合同必备条款,而只是在保险合同当事人有需要时才将其补充到合同中。
- 特定性:保险附加条款通常是基于投保人或被保险人的特殊需求、经投保人与保险人协商一致而订立,可能涉及特定的保险责任、特定的承保条件、特定的理赔方式等,目的是在平衡保险合同双方当事人权利义务的基础上,满足投保人或被保险人的特殊保障需求。
- 条件性:某些保险附加条款的适用需要满足一定前提条件,例如,在契约责任附加条款中,保险人通常会要求被保险人将有关契约向保险人进行申报、并得到保险人的书面认可;以及当保险附加条款扩大保险人的保险责任时,该附加条款的生效通常会以投保人已经支付了附加保险费为前提。
(三)保险附加条款有哪些类型?
与保险基本条款的种类相对较少且内容相对固定不同,保险附加条款的种类更多、变化更快、灵活性更强,且根据市场需求在不断推陈致新。目前保险实务中常用的保险附加条款按照其性质和功能不同,主要分为以下三种类型:
- 责任扩展类附加条款:此类附加条款用于在保险基本条款的基础上扩展或增加保险人的保险责任范围,通常包括针对特定风险、特定标的、特定费用、特定地点、特定赔偿基础等方面的扩展 3。常见的责任扩展类附加条款如财产险中的盗窃、抢劫扩展条款、人身险中的附加意外伤害医疗费用保险条款等。
- 责任限制类附加条款:此类附加条款顾名思义是与责任扩展类附加条款相对的、用于限制或排除保险人的某些特定风险或责任,以适当控制承保风险。常见的责任限制类附加条款如洪水除外条款、战争和恐怖主义除外责任条款等。
- 其他规范类附加条款:此类附加条款多为对保险合同基本条款的特定内容加以明确、或是对基本条款的某些措辞加以补充、或是对被保险人应履行的某些义务或保证进行约定,目的是使保险合同更加完善,尽量避免因条款约定不明确或有歧义而使合同当事人产生误解或争议 4。常见的规范类附加条款如保费调整条款、仓储财产申报条款等。
(四)责任扩展类保险附加条款项下的赔付责任如何确定?
如前所述,保险附加条款按照其性质和功能主要分为责任扩展类、责任限制类及其他规范类三种类型。就责任扩展类附加条款而言,如果该类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件有约定的,自然应适用约定的条件确定该附加条款项下的保险赔付责任;当该类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,对究竟应当依据何种条件来确定责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任,在保险理赔和司法实践中都极易产生争议。从以下几方面看, 在此情况下,应当适用保险合同其他构成文件或保险基本条款其他组成部分对保险赔付责任条件的约定,来确定责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任:
第一,从保险合同的构成文件上看,保险合同一般由保险条款、扩展条款、投保单、保险单、批单等文件组成。构成保险合同各文件的约定,共同成为了确定保险责任的条件。因此,当责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,当然应当适用保险合同其他构成文件对保险赔付责任条件的约定,来确定该责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任。
第二,从保险基本条款的组成部分上看,保险基本条款通常包含总则、保险标的、保险责任、责任免除、免赔额(率)、保险期间等部分,而责任扩展类附加条款仅仅是扩展了保险基本条款中的保险责任,而并没有变更保险基本条款其他部分的约定、更没有排除保险基本条款其他部分的约定。因此,当责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,当然应当适用保险基本条款其他组成部分对保险赔付责任条件的约定,来确定该责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任。
第三,从保险基本条款和保险附加条款的关系来看,保险基本条款与保险附加条款之间具有"主从"关系。保险基本条款是保险合同的核心和基础内容,通常包括《保险法》第18条所列举的事项,而保险附加条款则是以保险基本条款为基础、对保险基本条款某些内容进行的调整或补充,保险附加条款依附于保险基本条款而存在。因此,当责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,当然应当适用其所依附的保险基本条款对保险赔付责任条件的约定,来确定该责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任。
第四,从合同的一般构成要素上看,最高院对《民法典合同编通则司法解释》第3条第1款的理解与适用认为,合同的构成元素包括要素、常素和偶素,其中,要素是合同的本质部分,欠缺要素将导致合同不成立。要素又可进一步分为一般性要素和个别性要素,当事人的姓名或名称、标的、数量是合同的一般性要素,而针对不同合同类型,可能还存在该类型区别于其他合同类型的个别性要素,该等个别性要素同样对合同的成立有直接影响 5。就保险合同而言,如前所述,保险基本条款通常由保险标的、保险责任、责任免除、保险金额与免赔额(率)、保险期间、保险人与投保人/被保险人义务、保险费及支付办法、赔偿处理、违约责任和争议处理等部分组成,具备合同的完整构成要素、符合合同成立的条件、可以是独立的合同。其中,保险标的、保险责任、责任免除及保险期间被认为是保险合同的必备条款 6。而保险附加条款往往仅就保险基本条款中的某些特定内容进行补充约定,并不是保险合同双方当事人有关保险责任的完整约定,也不包含构成保险合同的其他必备条款,不具备完整的合同构成要素、不符合合同成立的条件、不是独立的合同。这就意味着,保险附加条款依然是在保险基本条款的框架内运作,并需结合基本条款的其他内容进行理解和适用。因此,不能将保险附加条款脱离保险基本条款进行单独解释,而应采用体系解释方法,从整个意思表示的全部内容出发理解、分析和说明某一具体意思表示的内容和含义 7。当责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,应当适用其所依附的保险基本条款对保险赔付责任条件的约定,来确定该责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任。
第五,从保险风险敞口和保险经营原理的角度看,由于保险人承担保险赔付责任的损失类型仅是某段时间内的某类可保风险,而且对该等风险所造成的某些损失或一定范围内的损失,保险人不承担赔付责任。正因为如此,保险人所面临的保险风险敞口大小在总体上是可控的,保险人也才能长久稳定经营。如果责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明,又不适用保险合同其他构成文件或保险基本条款其他组成部分对保险赔付责任条件的约定,来确定责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任,就意味着保险人将长期处于责任扩展类附加条款项下的风险中,而且对该风险造成的损失保险人不得有任何赔偿金额的免除,这进一步意味着保险人面临的风险敞口,在时间上是无限长的、在金额上是无限大的。仅仅因为这一个风险,就可能导致保险公司破产。因此,当责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,应当适用保险合同其他构成文件或保险基本条款其他组成部分对保险赔付责任条件的约定,来确定该责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任。
第六,从类案裁判规则来看,最高院有关"关于人身保险合同中约定的医疗附加险,在当事人就其性质未作明确约定的情况下,现阶段宜将其理解为具有人身保险的性质" 8的司法观点,已明确附加险的性质应与主险保持一致。司法实践中,还有法院进一步认为,就附加险项下的保险理赔原则不应突破主险,并认为应当依据保险基本条款的相关约定确定附加条款项下的赔付责任。比如,广东佛山中院在相关案件中认为"附加险应视为主险在扩充承保范围或承保时间段的特别约定,属于主险的衍生险种,其保险责任的理赔原则不应突破主险",并进一步强调"除有相反约定外,该扩展承保内容仍应遵从主险的赔偿原则"。 9山东高院在相关案件中也认为"关于原审法院按照保险责任条款中第三者死亡赔偿金限额作为第三者伤残赔偿金的计算基数确定赔付数额是否恰当的问题,根据涉案雇主责任附加险-第三者责任扩展条款约定,在主险已经就计算基数作出明确约定的情况下,原审法院于附加险中适用第三者死亡赔偿金限额为计算基数并无不当"。 10
三、结论与建议
综上所述,如果责任扩展类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件有约定的,应适用约定的条件确定该附加条款项下的保险赔付责任;当该类附加条款对附加的保险赔付责任确定条件没有约定或约定不明时,从保险合同的构成文件、保险基本条款的组成部分、保险基本条款和保险附加条款的关系、合同的一般构成要素、保险风险敞口和保险经营原理以及类案裁判规则等几方面看,应当适用保险合同其他构成文件或保险基本条款其他组成部分对保险赔付责任条件的约定,来确定责任扩展类附加条款项下的保险赔付责任。
保险实务中,如果保险合同当事人需要在保险合同中使用保险附加条款、特别是责任扩展类附加条款,建议在相应附加条款中明确约定"本附加条款与基本条款相抵触之处,以本附加条款为准;本附加条款未约定事项,以基本条款为准"或类似表述,以明确保险附加条款与基本条款的适用规则,进而减少保险理赔纠纷。
Footnotes
1. 《保险术语(GB/T 36687-2018)》,国家市场监督管理总局、中国国家标准化管理委员会于2018年9月17日发布并于2019年4月1日实施。
2. 参见林德雄、林泽翔著:《企业财产保险实务》,中国金融出版社2022年版,第91页。
3. 参见林德雄、林泽翔著:《企业财产保险实务》,中国金融出版社2022年版,第34页。
4. 参见林德雄、林泽翔著:《企业财产保险实务》,中国金融出版社2022年版,第34页。
5. 参见最高人民法院民事审判第二庭、研究室编著:《最高人民法院民法典合同编通则司法解释理解与适用》,人民法院出版社2023年版,第64-65页。
6. 参见奚晓明主编,最高人民法院保险法司法解释起草小组编著:《<中华人民共和国保险法>保险合同章条文理解与适用》,人民法制出版社2010年版,第120-123页。
7. 参见最高人民法院民事审判第二庭、研究室编著:《最高人民法院民法典合同编通则司法解释理解与适用》,人民法院出版社2023年版,第44页。
8. 参见人民法院出版社法规编辑中心编:《保险法司法解释及司法观点全编》,人民法院出版社2020年版,第45号司法观点。
9. 参见佛山中院(2019)粤06民终4457号民事判决书。
10. 参见山东高院(2022)鲁民申3388号民事裁定书。