醫療事故|聯合醫院病人死亡揭欠量度維生指數 調查發現四大失誤
聯合醫院3月公布發生醫療事故,一名89歲男病人離世後,才發現病人在入病房後除了首次量度維生指數,之後至翌日清晨死亡期間,未獲定時檢查維生指數,原因是有醫護未有輸入醫生指令。事件根源分析委員會今日(26日)公布調查結果,歸納有四大失誤:引入電子維生指數紀錄系統後工作流程有所更新;用作輸入指令的平板電腦遠離護士站位署;病人入住時正值護士交更;因涉事護士忙於交接新症及對新工作流程不熟悉,忽略輸入電子維生指數指令部份,且交接中未有覆檢紀錄。
委員會提4項改善建議,包括重新設計工程流程,將平板電腦移近護士站,並加強交接指引等。聯合醫院指調查已轉告家屬,個案已轉交死因裁判官跟進。
輸入指令平板電腦遠離護士站位置 護士不熟悉新工作流程
聯合醫院事故根源分析委員會公布調查結果,指由於引入電子維生指數紀錄系統後,病房需要更改過往的工作流程,護士在處理病人入院程序時,要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令,及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令。
不過,相關平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置,該名病人入住病房時正值護士交更時間,護士忙於交接收症指示,在完成電腦系統的輸入操作和各項醫療程序後。由於對新工作流程不熟悉,忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。
調查指,護士在臨床交接工作中,也未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新,故令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。
委員會提出4項改善建議,包括重新設計工程流程,將平板電腦移近護士站,並加強交接指引等。4項建議如下:
1、重新設計工作流程,將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置,加強工作效率及減低出錯風險;
2、與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統;
3、加強執行護士臨床交接指引,將檢視電子維生指數系統內的紀錄及病人維生指數評估納入恆常臨床交接的程序;及
4、提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統,包括維生指數圖表,去監察病人的維生指數狀況。
原定須每隔4小時監察維生指數
聯合醫院上3月1日公布事故,一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人,因嘔吐及發燒到本院急症室求診,並於2月21日中午獲安排入住內科病房,至翌日清晨5時半,病人心臟停頓、床邊有嘔吐物,搶救後延至5時58分證實死亡。
醫護人員其後檢視病人的臨床紀錄時,發現護士在病人前一日中午入住內科病房時首次為其量度維生指數後,一直未有再量度,亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。