如何避免「開錯刀」?彰基總院長陳穆寬曝這招零失誤
〔記者張聰秋/彰化報導〕高雄市立民生醫院發生「搞錯病患開錯刀」的醫療疏失,院長還因此遭拔官。彰化基督教醫院總院長陳穆寬指出,「人都會犯錯!」因此近幾年全力發展用高科技來協助醫護人員除錯,近幾年未曾發生手術病人或手術部位錯誤等事件,確保患者的醫療品質。
依據世界衛生組織估計,全球每年約有2.34 億人次施行大型手術。在病人進行手術中增加不良事件風險,並不是因為醫療團隊不小心或不稱職,而是因手術過程中有很多步驟,會增加出錯的機會。
因此,手術安全重要的步驟,除了醫療團隊能正確執行病人辨識外,更強調落實手術部位標記及執行手術安全查核作業規範。
彰化基督教醫院是雲林、彰化、南投唯一的醫學中心,每日施行手術的量非常大,平均每日手術業務量約150台手術,因此為了確保病人手術安全,醫院將未執行「手術及處置前應執行作業靜止」(time out)視為「漠視安全或不顧後果的行為」,以遏止錯誤發生。
彰基開刀房護理長楊惠娟表示,手術團隊為提升手術病人安全,落實執行及核對手術部位標記,發展出手術病人安全查核智能作業系統,運用智能手機掃描病人手圈條碼進行病人辨識,將規範之核對項目區分出多項步驟。包含報到時(check in)、麻醉誘導前(sign in)、劃刀前(time out)、送病人出手術室前(sign out)等步驟,利用資訊設控檢核機制,快速且正確進行病人辨識外,並於各手術房間內安裝49吋電視螢幕,透過智能手機鏡射功能,將手術同意書及查核資料投射於螢幕上,以利手術團隊能共同核對,提升手術過程每個查核步驟之正確性。
陳穆寬強調,透過高科技協助醫療團隊,不但可以減輕醫護人員的負擔,更可以為手術病人安全把關,確保避免出現人為疏失的錯誤。