高雄民生醫院開錯刀!專家洪子仁舉瑞士乳酪理論:3關卡「步步錯」
〔記者林惠琴/台北報導〕高雄市立民生醫院爆出「搞錯病患開錯刀」的離譜醫療疏失,台灣醫務管理學會理事長洪子仁今(11日)套用「瑞士乳酪理論」(Swiss Cheese Model)表示,這是「步步錯」引發「不幸」的例子,也擔心可能是冰山一角,呼籲醫策會啟動輔導訪視小組檢視該醫院所有醫療作業SOP,同時其他醫院要自行檢視內部作業有無漏洞。
洪子仁指出,「瑞士乳酪理論」為形容意外事件發生,是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合,能讓一束光線直接穿過,不論是此次事件或過往飛安事件,都看到這種「步步錯」造成最後引發「不幸」的例子。
洪子仁指出,病人從病房到手術室動刀,正常有3個關卡,包含需要護理人員同意,病人才可以推出病房;開刀房接收站要確認收到的病人是誰;開刀前要暫停一下(Time out),由執刀醫師、麻醉醫師與護理師三方確認病人身分,只要任何一個環節做對,意外事件就不會發生。
洪子仁提到,此案中的病人中風無法言語,且無家屬陪病,但近年在醫策會加強病人安全文化中,促進醫療人員間團隊合作及有效溝通是重要目標,其中一項執行策略就是加強於困難溝通情境之病人辨識及交班正確性,病人辨識先核對手環、病歷號及姓名、出生年月日等資料,再對人呼其名做確認,實在不應該因為失語就弄錯。
洪子仁認為,這件事情發生在10年前就算了,發生在現在的台灣無法想像,認為這家醫院沒有落實病人安全文化,此案說不定是冰山一角,呼籲醫策會啟動輔導訪視小組,檢視其所有醫療作業SOP,以確保患者權益。
至於其他醫院,洪子仁指出,應該趁機反思相關醫療作業SOP有無問題,並提醒醫護人員,避免發生類似疏失。