北京安贞医院泌尿外科主任张宁——
"关键要看怎么处理才能让患者最大获益"
本报记者 熊 建
张宁的工作主要是跟泌尿肿瘤打交道,一晃已经29年了。
"一天天的,忙得停不下来,给患者加号,总是加到实在加不了为止。"作为北京安贞医院泌尿外科主任,张宁的门诊总是爆满。
肾癌、膀胱癌、前列腺癌……看的患者越多,张宁越发现,诊疗技术和实际应用之间是有差距的。
"不是说我手术做得好,来个患者我就开刀,关键要看怎么处理才能让患者最大获益。"张宁说,"这就要求我们必须对某一种疾病发生、发展的自然过程十分清楚,也就是要了解某种疾病的客观规律,才能针对不同患者,针对疾病不同阶段,设计最优的诊疗方案,而不是上来就'一刀切'。"
在张宁看来,医生一方面要做自己最擅长的事,另一个更重要的方面是要明白,自己最拿手的手术技术对患者是不是最适合,这才是医生水平高下的分水岭。
让患者利益最大化
膀胱癌,发生在膀胱上的恶性肿瘤,在泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,也是张宁最主要的对手。
2019年5月,78岁的陈锋(化名)因罹患膀胱癌,到张宁这里寻求解决方案。
"我一看,T1G3的肿瘤,恶性程度很高,属于高级别浸润性尿路上皮癌。"张宁说,"膀胱癌是一种挺折磨人的疾病,容易复发,进展到最后,很多患者需要把膀胱全切掉。"
事实上,很多病例最终采取了膀胱全切。膀胱切掉后,排尿有两种替代方案,要么在膀胱的位置利用肠道再做一个膀胱,要么在肚皮上造口使尿液从腹壁流出。
对于后者,很多人觉得不方便,会降低生活质量。在张宁看来,这其实是一种生活方式的改变,"睡觉或运动会受到造口的影响,势必不能像以前那样进行,但换个角度看,患者的生存时间延长了"。
在张宁看来,生存时间是基础,生活质量是上层建筑;在一定生存时间的基础上,尽力提升生活质量;而好的生活质量,又有利于生存时间的增加。二者的关系,需要辩证地看。
对于陈锋的肿瘤,经过两次微创手术后,张宁鉴于其高龄因素以及当时膀胱里已没有残存肿瘤的情况,提出保膀胱。
这是一种"既要……又要……"的方案。"我们用其他方法保留膀胱的同时,还要努力让膀胱肿瘤不复发、不进展、不发生转移,难度很高。"张宁说,
过了几个月,陈锋的膀胱癌还是复发了。"他的膀胱里又复发了一个低级别的尿路上皮癌,我们切完之后,膀胱里面其他部位活检没发现不好的东西。"张宁说,既然如此,就继续采取保留膀胱的策略。
癌症之所以难治,一方面在于异质性,即使同一个肿瘤里,基因和细胞特征都不相同;一方面在于变化性,癌细胞不停突变,总能逃脱药物的捕捉。因此,复发和转移,是癌症治疗的两大杀伤利器。
在第二次手术6个月后,陈锋感到没来由的腿疼。经过PET-CT检查,是腹膜后淋巴结转移合并骨转移,肿瘤扩散了。对此,张宁依然采取保留膀胱的大方向,用药控制。"患者发生多发骨转移或肿瘤转移负荷比较高的时候,预计生存时间只有8—10个月。"他说,但陈锋经过免疫治疗联合化疗、局部放疗,同时服用靶向药,足足维持了两年半的时间,直到2022年底,他因新冠感染去世。
张宁对记者复盘这个案例时说:"通过其他治疗方式,患者至少延长了两年半的生存时间,而且不用改变生活方式。对比如果一开始就切除膀胱、带上尿袋,同时还要面临转移的可能,哪个方式对患者的获益更大?"
先让患者活下来
在张宁看来,生存时间优先级要先放在生活质量之前。
"首先是让患者生存下来。"张宁说,"肿瘤有不同的病理类型,有的再怎么用药也消不了;有的比如普通的尿路上皮癌,我们做完手术之后,用药的效果非常好,即使后来转移了,好多药也能控制住。"
对于膀胱癌患者保膀胱治疗,张宁认为应分三个步骤加以治疗——
首先,精确了解不同膀胱癌的特点。"比如膀胱癌分成好多类,有尿路上皮癌、腺癌、鳞癌,还有小细胞癌、神经内分泌癌。其中,尿路上皮癌又分成经典型、巢型、微乳头型、浆细胞型等。"张宁说。
其次,分析个体化膀胱肿瘤的特点。"原则上,肿瘤在6厘米以上,我们就不保膀胱了。"张宁说,"但也有例外,比如患者高龄——预计生存时间较短,或者恶性程度不是特别高——转移的可能很小,也有保膀胱的机会。其它还要考虑肿瘤的多少、侵犯深度、膀胱黏膜随机活检的结果等。"
第三,选择药物。"要保膀胱,需要进行最大化的电切——从尿道进一个镜子,把膀胱里的肿瘤切得干干净净。之后进行系统的药物治疗,使肿瘤不再复发。"张宁说,当然还需要定期严格复查。
总之,在张宁这里,绝不"一刀切",尽管他的手术技艺高超,膀胱切除、肠道改造、原位重建,一套下来,一般三四个小时就全搞定了。"既然手术也很可靠,我干吗用药?我踏踏实实手术不就行了?"他说,"因为这可能会给患者带来比较大的损伤,膀胱切下来容易,再装上去就不行了。"
张宁在各种场合与同行交流的时候常说,对膀胱是保还是切,要看患者的状况。"假如患者八九十岁了,有一堆病,生存时间可能很短,这种情况肯定是不能做特别大的手术,争取做一些小手术,使其在有限的生存时间内获得较高的生活质量。"他说,"有些患者很年轻,但是肿瘤恶性程度特别高,即使用药有可能把肿瘤压下来,我也会建议患者早点做手术,这样患者的无癌生存时间就会延长,生活质量相对也好,不然肿瘤一旦很快进展就糟了。"
由于秉持这种理念,在外人看来,张宁不像是个只会做手术的外科医生。
刘华(化名)是从内蒙古来的患者。打开病历一看,简直没法治——膀胱癌、高级别浸润性的、骨转移……由于膀胱里几乎长满了瘤子,他晚上起夜多达十几次,睡不了觉,一憋尿就特别疼。这种情况从外科角度来看,治疗意义不大。张宁在与刘华沟通时,说得很详细:"你的情况,远处已经有转移了,做手术可能是雪上加霜。我建议你化疗联合放疗,用药的同时,对膀胱、转移淋巴结和骨转移灶都放疗一下,行不行?"
刘华很配合,3个疗程之后,与之前判若两人——身上一点都不疼了,晚上睡觉也好了。"放疗之后我们再去检查,发现他膀胱里的瘤子全没了。之后继续系统用药,从2020年到现在,一直没有发现膀胱肿瘤的复发和转移灶的进展。"张宁说,"因此,医生治病,不是说内科大夫就得用药,外科大夫就得做手术,而是应该了解疾病进展到哪一步了,哪种方法最适合这一阶段的疾病。如果会哪种方法就用哪种,感冒发烧岂不是都要动手术?"
技术万能当休矣
精研了半辈子医疗技术的张宁,并不认为技术能解决一切问题。
"有人反对说,技术不就是为了解决疾病问题吗?很多时候,某个疾病只是在一个非常窄的地方才用得上技术,哪有一种技术放之四海而皆准呢?"张宁说。
4年前,张宁遇到一位老年患者,他的病理分级是前列腺癌5+5,恶性程度较高,还有淋巴结转移。当时,有资深医生认为患者最多只有一年生存期了,别治了。
患者的心情十分阴郁。张宁看在眼里,决心一定要治好他。"干吗下结论说人家生存时间不长了?医生没法精准预测患者的生存时间,决定生存时间的因素很多。"张宁开始了治疗。
首先用药,患者用药后,瘤子缩小了,淋巴结也看不到了;这时,张宁再去做手术,病灶切没了;接着做放疗。一番诊治下来,到现在老先生啥事没有。
"对这种淋巴结转移的患者,单纯手术、单纯用药、药物联合手术和放疗,是显著分开的三条生存曲线,第三条的生存时间是最长的。"张宁说,"用药先把局部控制一下,把可能的转移先抑制下来,再去切,把残余的病灶切完了之后,再用药控制一段时间,这样就把肿瘤负荷降到更低,患者生存时间就长了。"
癌症,不是靠一种方法、一种技术能完全控制住的。张宁总结道:"技术万能论,是对技术有限性以及疾病特异性不了解所造成的。"
因此,张宁总是不厌其烦地提醒自己的学生:只有了解了一个疾病在发展过程中不同阶段的不同特点,了解了一种疾病的客观规律,才能搞清楚什么时候做手术,什么时候用药物,怎么把不同的方法揉在一起,才能让患者有更大获益。
这样的理念,是张宁在长期行医过程中逐渐形成的。其中,有成功的经验,也有失败的案例。
去年年初,张宁接诊了一位系统性红斑狼疮患者,腹腔有个大瘤子,把子宫、直肠全侵犯了。患者还有重症肺炎。最棘手的是,为了治疗系统性红斑狼疮,患者长期服用大量激素,导致免疫受限制,身体很弱,器官组织特别脆,急性出血,出现失血性休克,急诊手术非常顺利,把病灶都切掉了,但手术后6个月的时候,患者因真菌性肺炎去世了。
"后来我常想,假如再早3个月,他服用的激素还没加量,身体状态还好的时候,我肯定能把他治好。"提及此事,张宁仍难以释怀,"差一点,就差了一点。"
旁人常说张宁胆子大,什么患者都敢接。对此,张宁说:"我就是认认真真看病,实实在在沟通,哪怕就一丝希望,也要努力到底。"
张宁的付出换来了患者的信任。这些年无论他工作怎么变动,总有十几年甚至20年前的患者跟随,张宁到哪儿,他们就跟到哪儿。
"患者的生存时间,有时候不见得是医生延长的,医生主要是提供帮助。"张宁坦言,"我们知道某种癌症的5年生存率是多少,但这是百分比,无论是好、是坏,赶上谁都是100%。我们就是要想办法减少不好的100%。"