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針對本次事件,陳志金醫師也表示,這是台灣病人安全史上的重大事件;也是病人安全推動20幾年來,很大的挫折。一位來自護理之家的高齡者,被誤送去手術室,進行了本來不是他應該被開的「胸腔引流手術」,醫院經瞭解後,懲處了外科主治醫師、麻醉科醫師、護理師等5人。
陳志金醫師坦言,「開錯病人」是病人安全上的Never Event(完全不容許發生的事件)因此,根據「醫療事故預防及爭議處理法第 35 條」,中央主管機關應組成專案小組進行調查,並提出報告後公布之。
陳志金指出,本次事件有一連串的問題,包含「身份辨識」、「核對」、手術部位標記、手術Time-out等,「開始於輸送員推錯病人,到手術劃刀前沒有做最後的確認」,是「起司理論」一連串的錯誤與「漏接」,是組織安全文化、管理(包括人力)、系統性、流程的問題,不會是「個人」不小心、不認真而已。否則怎麼會全部五個人都沒有「依規範」「落實執行」呢?老年人、無家屬、無法溝通的病人,是「病人安全」特別脆弱的一群。
「大家應該要瞭解:懲處並無法避免類似的事件再發生」,陳志金醫師解釋,本次事件與和2002年的「北城事件」、2011年「愛滋器官移植事件」一樣,這是一個要好好深入瞭解,改善、學習的機會。