【明報專訊】今年2月89歲男病人入住聯合醫院內科急症病房,疑因吸入嘔吐物窒息亡,事後揭發有護士無按醫生要求在電子維生指數紀錄系統(e-Vital)輸入每4小時檢查維生指數指令,與兩名護士在病人留醫約16小時期間無檢查維生指數。聯合醫院根源分析委員會調查發現事主入住病房時正值護士交更,護士忙於交接收症指示,完成電腦系統輸入操作和醫療程序後,因不熟悉新工作流程,忽略於平板電腦輸入電子維生指數指令,護士交接工作時也沒有覆檢指令。
委員會調查發現引入e-Vital後,病房需更改工作流程,護士處理病人入院程序時,分別要在護士站電腦系統輸入護理指令,以及在平板電腦輸入與e-Vital有關指令,而平板電腦放置在病房內遠離護士站位置。事主入住病房時正值護士交更,護士忙於交接收症指示,完成電腦系統輸入操作和各項醫療程序後,由於不熟悉新工作流程,忽略於平板電腦輸入電子維生指數指令。
調查又發現護士在臨牀交接工作中,未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令,以及未有恆常檢視所有病人電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新,令護士不察覺系統未有輸入指令。
委員會提出4項改善建議:(1)重新設計工作流程,將平板電腦設置在靠近護士站電腦位置,加強工作效率及減低出錯風險;(2)與資訊科技及醫療信息部門探討提升e-Vital;(3)加強執行護士臨牀交接指引,將檢視e-Vital紀錄及病人維生指數評估納入恆常臨牀交接程序;(4)提醒醫護加強使用e-vital,包括維生指數圖表。聯合醫院稱已聯絡家屬解釋調查結果,並轉交死因裁判官跟進。