【明報專訊】醫管局昨發布新一期《風險通報》,顯示公院去年第四季呈報11宗醫療風險警示事件,按季增加6宗,其中手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案佔7宗。有病人曾緊急置入輸尿管導管「JJ導管」(JJ Stent),後來因未能在病歷找到記錄置入導管的轉介信,負責跟進治療的醫生未取出導管,直至病人及後因排尿困難入院,經X光和CT掃描後才發現並取出導管。
左右眼需不同手術 標記模糊出錯
11宗醫療風險警示事件包括兩宗錯誤部位施行程序個案。有患者原定右眼做預防激光虹膜切開術及左眼白內障手術,惟最後雙眼被安排激光手術。報告指右眼激光手術當日有為患者事前檢查,在右額標記,但因燈光昏暗和需用塑膠保護罩防感染,令右額記號模糊,最終雙眼做同一手術。報告指當場發現出錯,患者沒出現不良影響或併發症。
至於手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案,一名有腎結石病史的病人曾在泌尿科診所跟進治療,曾獲發一封重新安排診症時間的轉介信,半年後病人因尿路敗血症入院,緊急置入JJ導管,出院時診所發出一封新轉介信說明導管置入情况。但跟進治療時,未能在患者病歷找到最新轉介信,只見首封轉介信,負責醫生在檢視膽道胰管磁振造影術結果後未發現結石及腎積水,便結束治療,未取出JJ導管。
其後該病人因排尿困難入院,發現體內導管的遠端線圈有3.3厘米硬殼表面(encrustation)並移除導管。報告指已更新輸尿管手術臨牀數據框架,確保輸尿管在特定時間內移除。
醫生錯誤輸入10倍劑量指令
據重要風險事件類別呈報的個案有19宗涉藥物,有一宗涉及醫生建議向一名出現過敏性休克的病人處方0.5毫克腎上腺素,惟另一醫生在住院病人藥物處方系統(IPMOE)錯誤輸入5毫克指令,護士根據處方注射,即原定劑量的10倍。醫管局稱已深入檢討及分析事件根源,防止發生同類事件。