◎ 蘇國瑋
從人因工程學的觀點分析高雄市立民生醫院發生的「搞錯病患開錯刀」事件,揭示了醫療服務系統設計和執行層面的多個缺陷。這一領域的核心目標是通過系統設計減少人為錯誤的可能性,尤其在醫療機構這種高風險環境中尤為重要。以下是關鍵分析及改進建議:
一·病患身份識別機制:事故發生的主因之一是未能明確辨識病患身份,故應採用更明顯的身份識別方法,如條碼或RFID手環,與電子醫療記錄系統相連,以確保手術前多次自動驗證。
二·標準操作程式的遵循與監督:儘管存在病人識別及手術病患辨識的標準操作程式,事件的發生顯示這些標準未被嚴格執行。需要設計易於遵循且難以忽視的執行系統,如電子提醒和檢查清單,確保每一步驟都被執行。
三·培訓和工作文化:除了對標準操作程式的熟悉,還需培養員工對病患安全的責任感。持續的安全教育訓練,重視工作文化的建設,對提高系統的整體安全性至關重要。
四·錯誤預防與回饋機制:應建立有效的監控和回饋機制,如手術前的「時間暫停」(time out) 過程,以確認手術和病患資訊,確保團隊成員間的溝通和理解一致。
五·系統設計和技術應用:探索使用技術解決方案,如人臉識別和其他生物識別技術,來強化病患識別的準確性和安全性。
這次事件,我們看到人因工程學在醫療安全的應用潛力,以及通過綜合應用其原則和方法可大幅降低醫療事故發生的機率。醫院應加強內部流程的監督管理,確保所有工作人員遵守標準操作流程,同時利用技術手段提高病患識別的準確率,從而提升醫療服務的品質和病患的安全。
(作者是中華民國人因工程學會理事長)