自由日日Shoot》搞錯病人開錯刀!3道確認身分關卡都沒做 高雄民生醫院步步錯釀禍
〔記者黃良傑、林惠琴/綜合報導〕高雄市立民生醫院爆出外科名醫未落實開刀SOP,竟搞錯病患開錯刀,釀成重大醫療疏失,甚至事後還涉嫌病歷登載偽造。針對系統性問題,專家指出,患者從病房到手術室動刀有三道身分確認關卡,任一環節做對就不會發生意外,此次是 「步步錯」最終造成「不幸」。
名醫未落實開刀SOP 事後還偽造病歷
按民生醫院一般開刀SOP流程,應由開刀護理師聯絡病房護理師,經兩名護理師確認患者身分及開刀項目,再由推床工友辨識核對病患身分、推進開刀房。這次疏失是主刀醫師陸希平直接通知病房,打電話到護理站催促快把病人推進開刀房,當時正值醫院白班與夜班交接,護理師忙中出錯,加上患者中風無法表達而造成疏失。
陸希平是外科名醫、教育部部定教授,擅長肺部、胸腔、乳房手術,曾任職台大醫院,也曾在中山附醫、新光醫院擔任主管。民生醫院副院長張科表示,陸希平動刀後驚覺開錯人,護理人員趕緊通報,院方事後調查並通報衛生局,又發現陸希平涉嫌病歷登載偽造而將其免職。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁套用「瑞士乳酪理論」形容意外事件發生,是湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞,如層層乳酪中有一組孔洞集合,能讓一束光線直接穿過,此次事件或過往飛安事件都看到這種「步步錯」造成「不幸」。他指出,患者從病房到手術室動刀,正常有三道身分確認關卡,包含需護理人員同意才可推出病房;開刀房接收站要確認收到的病人是誰;開刀前要由執刀醫師、麻醉醫師與護理師三方確認病人身分,只要任一環節做對,意外事件就不會發生。
專家呼籲醫策會檢視醫院作業SOP
洪子仁提到,此案病人中風無法言語且無家屬陪病,但近年醫策會強化病人安全文化,包含加強於困難溝通情境的病人辨識及交班正確性,病人辨識要先核對手環、病歷號及姓名、出生年月日等資料,再對人呼其名做確認,實在不應因患者失語就弄錯。
洪子仁認為,這件事情發生在十年前就算了,在現在的台灣無法想像,這家醫院未落實病人安全文化,此案說不定是冰山一角,呼籲醫策會啟動輔導訪視小組,檢視其所有醫療作業SOP,其他醫院也可趁機反思相關醫療作業SOP有無問題。
此案涉及胸腔引流手術,胸腔科醫師蘇一峰表示,病人被開錯刀,可能造成少許氣胸與傷口疼痛。