高雄民生醫院開錯刀/嚴重醫療疏失 衛福部專案調查
洪子仁表示,本次案件是一連串錯誤釀成的結果,從病人離開病房、護理站,送至開刀房,到實際動刀前均未進行身分確認,每個環節均缺乏病人安全意識,最終導致「開錯刀」,是「非常嚴重的低級錯誤」,建議醫策會專案輔導該院改善,其他醫院也要引以為戒。
「最後會再做一次『Time-out』確認。」朱益宏說明,醫師畫刀前應由手術室護理師念出病患姓名、術式、部位、有無藥物過敏、是否已施打預防性抗生素及有無特殊影像,必須再次確認。
朱益宏說,詢問病人不是簡單的「你是不是某某某」,而是明確詢問「你叫什麼名字」、「主治醫師是誰」、「今天要開什麼刀」。若未危急性命,在患者意識不清、又無家屬協助確認,無法取得患者允許、無法簽署手術同意書的情況下,任何醫院、醫師都不會幫患者做侵入性治療。
朱益宏說,所有的手術、麻醉對病人都是身體的傷害,即使只是單純胸腔引流手術,也不會完全沒有影響,但站在專業立場,引流手術確實不是很大的手術。