廣華呼吸機喉鬆脫|調查揭病床與中央監察儀器沒連接 病人仍危殆
廣華醫院2月公布一名51歲肺結核男病人因呼吸機喉管鬆脫,一度失去意識及心跳停止,相關調查報告今日(12日)發表並提出5項改善建議,至於涉事病人現時仍然留醫,情況危殆。
報告指,相信呼吸機喉管鬆脫是由病人身體移動引致,雖確認相關儀器包括呼吸機和中央監察儀器一直運作正常,惟涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間並無任何數據傳輸紀錄,相信是由於兩部儀器沒有連接所致。
委員會總結導致事件的三個因素,包括呼吸機和病床維生指數監察儀器的屏幕顯示和聲音警示在隔離病房雙層門關上時,房外的醫護人員難以察覺;欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作;以及中央監察儀器跟護士站有一定距離,加上介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據,醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。
廣華醫院2月8日公布有關事件,並成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議。調查發現,一名51歲男病人於去年12月16日因氣促入住廣華隔離病房,其後因敗血性休克及肺功能衰竭被轉送到深切治療部,需要接駁呼吸機協助呼吸,情況危殆。
經檢查後,病人被診斷患有開放性肺結核病,接受治療後於今年2月5日約下午2時30分轉送至隔離病房,當時病人神志清醒但仍需接駁呼吸機協助呼吸。報告指,為保障病人安全,醫護以肢體固定帶固定病人在病床,其後檢查呼吸機及其他醫療儀器,確認運作正常,當日下午3時20分離開病房。
醫護其後於下午3時45分再次前往病房觀察病人情況及記錄呼吸機的數據,其間病人並無異樣。至下午4時40分,醫護進入房間準備進行醫療程序時,發現病人連接呼吸機的喉管脫離、病人失去意識及停止心跳,遂隨即重新接駁呼吸機及為病人進行急救,其後病人回復心跳,並轉送到深切治療部留醫。
委員會指,在審視資料後,相信呼吸機喉管鬆脫是由病人身體移動引致,並指雖然當時病人是被固定在病床上,惟其身體仍然有機會移動而引致喉管鬆脫,而有關情況亦是使用呼吸機的已知風險之一。
調查亦確認相關儀器包括呼吸機和中央監察儀器一直運作正常,惟涉事的病床維生指數監察儀器與中央監察儀器之間並無任何數據傳輸紀錄,相信是由於兩部儀器沒有連接所致。
委員會總結導致這項醫療風險警示事件發生的三個因素,包括呼吸機和病床維生指數監察儀器的屏幕顯示和聲音警示在隔離病房雙層門關上時,房外的醫護人員難以察覺;欠缺清晰的醫療儀器覆檢機制以致未能確認儀器正常運作;以及中央監察儀器跟護士站有一定距離,加上介面會同時顯示多部病床維生指數監察儀的數據,醫護人員一時難以清楚察覺數據變化及儀器之間連接失效。
委員會提出改善建議:
.改善呼吸機和監察儀器的警示系統,例如考慮使用擴音器及提升警示系統便利職員監察;
.建立清晰機制及核對清單以確保維生儀器及相關監察儀器運作正常並有效監察病人情況;
.改善中央監察儀器的使用介面設計和擺放位置;
.考慮採用二氧化碳監測儀(Capnography monitoring)以加強監察病人情況轉變;
.提升醫療團隊對醫療儀器及警示系統的警覺性。