Nhiều bạn đọc quan tâm đến quyền lợi, mức hưởng khi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở y tế tuyến dưới nhưng lại đến chữa bệnh tại cơ sở tuyến trên hoặc tuyến trung ương sẽ được quỹ BHYT thanh toán thế nào?
Trả lời vấn đề này các chuyên gia của BHXH Việt Nam cho biết theo quy định trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại quận/huyện này nhưng tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ở quận khác cùng thành phố và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện/ phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã:
Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện/phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
- Trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến tỉnh/trung ương:
Khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
Nếu khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
Khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa hoặc trạm y tế xã: Không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
BHXH Việt Nam cho biết về chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT, theo quy định việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.
Như vậy, trường hợp đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4) để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại bệnh viện tuyến trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.
Với trường hợp ký khám BHYT tại bệnh viện tuyến trung ương này, đến bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện tỉnh khác khám, được hưởng BHYT thế nào?
BHXH Việt Nam cho biết trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám BHYT không đúng tuyến và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám BHYT BHYT đúng quy định được thanh toán như sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ương: quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám BHYT ngoại trú.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám BHYT ngoại trú.