Мир в последние десятилетия переживает пандемию ожирения. В 2000-м избыточный вес был у 325 млн человек, в 2020-м – у 650 млн, а к 2030 году, по мнению экспертов, показатель может составить 1,1 млрд. Прогноз выглядит реалистичным, поскольку болезнь стремительно распространяется среди детей и подростков. О причинах «Профилю» рассказала ведущий научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии клиники ФИЦ питания и биотехнологии Елена Павловская.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1975 году диагноз «ожирение» ставили менее 1% детей, сейчас – чуть ли не каждому третьему. Вспоминаются картины Рубенса и его современников, на которых все младенцы с явным перевесом. Может, все началось гораздо раньше?
Рубенс их писал явно не с детей бедняков, которые в большинстве своем не переедали. В богатых семьях малыши вполне могли набирать лишний вес.
Выходит, с того времени люди в большинстве своем стали богатыми?
Объяснение причин пандемии ожирения не в уровне достатка. В наше время дешевой и доступной стала еда, насыщенная сахаром и жиром. Конфеты, печенье, чипсы, сладкие прохладительные напитки сегодня можно купить и потреблять почти в неограниченных количествах. Именно этим объясняется нынешняя острота проблемы детского ожирения. Конечно, она существовала всегда, но к лишнему весу на протяжении веков отношение менялось. Когда-то полнота была признаком богатства семьи, которой нет нужды экономить на еде. И взрослые, и дети набирали лишний вес. Полноту, кроме того, считали и признаком здорового, сильного ребенка, ребенка-богатыря. Пережитки сохранились по сей день. Они связаны с тем, что, когда возникали заболевания, эпидемии, то у детей с дефицитом веса болезни протекали тяжело и часто заканчивались печально. У полных же малышей было больше шансов выжить.
Как в поговорке: пока толстый сохнет, с худым известно какая неприятность случится.
Я пыталась избежать прямой цитаты, но в данном случае она уместна. В общественном сознании укоренилось, что, если ребенок худенький, его надо обязательно откормить. А если малыш имеет лишний вес, то это хорошо и поводов для беспокойства нет. Поэтому во многих семьях считают правильным кормить детей избыточно, даже если весы показывают превышение нормы. В данном случае срабатывает своего рода социальный стереотип. Несмотря на то, что в нашей стране выросло несколько поколений, не знающих, что такое массовый голод, старшее поколение о нем помнит. Неслучайно врачи-эндокринологи всерьез обсуждают синдром заботливой бабушки, кормящей внуков впрок.
Хотел бы уточнить: диета заботливых бабушек не связана с фастфудом. Пища домашняя. Разве ее нельзя считать здоровой?
Нельзя. Дело не только в объемах порций, но и в составе меню. Старый стиль питания, называемый домашним, включает много мучного, сладкого, жареного. Во-первых, это обязательно каша – сладкая и с маслом. Поговорка «кашу маслом не испортишь» дает неверные пищевые ориентиры. Испортишь, если положишь больше нормы. Во-вторых, это блинчики, оладушки, пирожки, булочки, жаренный на сливочном масле картофель, яичница… Добавьте сюда еще и большие порции. Все вместе создает уютный, комфортный образ еды домашнего приготовления. Но такой рацион не подходит современным детям, поскольку у них совершенно иной образ жизни. Ребенок 30 или 40 лет назад рос и развивался в иных условиях. У него меньше была учебная нагрузка, не было такого количества репетиторов – тогда их если и нанимали, то в выпускных классах. Дети гораздо больше двигались: ежедневно гуляли на улице, играли в спортивные игры, помогали взрослым. У сегодняшних школьников высокое экранное время, что усугубляется отсутствием культуры пользования гаджетами и контроля со стороны родителей. Дети все свободное время готовы проводить со смартфонами или планшетами в руках. Статично. Результат – создаются предпосылки для ожирения.
Разве мозг, хотя бы и в компьютерных играх, не сжигает калории?
Но тело-то, мышцы не двигаются. Мозг действительно расходует много энергии, однако его активность существенно не повышается во время компьютерных игр или мыслительных процессов. Мозг много энергии требует, но вес его относительно массы тела человека небольшой. Основные калории расходуют мышцы. Поэтому мышечной массе специалисты уделяют особое внимание. Если ежедневные физические нагрузки недостаточные, то это так же критично для здоровья, как и лишний жир. Чаще всего оба фактора существуют одновременно.
Экранное время – сколько допустимо для ребенка?
Просмотр телевизора и использование гаджетов в развлекательных целях не может превышать двух часов в день. Демонизировать смартфоны и компьютеры, конечно же, не надо. Для детей и подростков они – инструмент общения, образования. Есть полезные для здоровья программы: мониторинг физической активности, контроль питания. Нет ничего плохого в том, что подросток создает в смартфоне специальный плейлист и в наушниках совершает пробежку. Ограничивать гаджеты надо для игр, когда нет двигательной активности.
Объем талии как-то связан с наследственностью?
Связан. Существует понятие «бережливый генотип». Среди первобытных людей были охотники, которые, добывая пищу, тратили много энергии, активно двигались. И были собиратели, которые выполняли обязанности, не требующие высокой подвижности. У последних сформировался экономный генотип: если наступал голод, они расходовали меньше энергии и при ограниченном количестве пищи имели шанс выжить. Потомки людей с бережливым генотипом более склонны к лишнему весу. И все же надо понимать, что хотя генетика ожирения есть, но единого гена, который бы определял болезнь, нет. Существуют генетические синдромы, которые сопровождаются ожирением, но их частота невелика. Генетика ожирения – своего рода мозаика, множество полиморфизмов. Соединяясь, они могут повышать риск ожирения. Но бывает и наоборот – гены так счастливо распределяются, что у человека активный обмен веществ. Он может есть без особых ограничений, не прибавляя в весе. Однако даже первый вариант – всего лишь предрасположенность к заболеванию, который может реализоваться, а может и не реализоваться. В конечном счете все определяют культура питания и физическая активность. Гормональные нарушения являются причиной ожирения так же редко, как генетические синдромы. Многие люди стремятся объяснить свой лишний вес проблемами с щитовидной железой, не желая признавать, что они много едят и мало двигаются. А от врача-диетолога ждут «волшебную таблетку», которая должна помочь похудеть.
Не у каждого же хватает силы воли, чтобы утром сделать зарядку или пройти за день сколько-то тысяч шагов
Так и есть. В современном мире существует немало факторов, объективно снижающих физическую активность. Городские жители – жертвы урбанизации, на них влияет обесогенная среда (от англ. obesity – ожирение). В мегаполисах развит общественный и автомобильный транспорт. С недавних пор добавились средства индивидуальной мобильности – электросамокаты, электровелосипеды и т. д. Это значит, что горожане меньше передвигаются пешком. В некоторых городах мало природных зон для прогулок, спортивных площадок. Плотная застройка сокращает пространство для активных игр детей. Другая причина – человек часто бесконтрольно, без назначения врача принимает лекарства. Прежде всего антибиотики, которые меняют микрофлору кишечника. В результате нарушается обмен веществ и жиры не сжигаются в таких объемах, как при нормальном микробиоме. Исследования показывают, что применение антибиотиков детьми на первом году жизни значительно повышает риски ожирения.
Мы родителей не напугаем? Если врач назначил, то ведь принимать антибиотики надо?
По назначению врача, конечно же, прием препаратов обязателен. Речь о самолечении. В наших аптеках, к сожалению, антибиотики отпускают без рецепта. Допустим, у ребенка три дня температура – вирусная инфекция, и мама считает себя достаточно образованной, чтобы, не обращаясь к педиатру, дать какие-то лекарства.
Каков вклад фастфуда в распространение ожирения среди детей?
Можно обратиться к опыту США, где избыточный вес подрастающего поколения напрямую связан с доступностью и популярностью фастфуда в школьном питании. Около десяти лет назад было проведено сравнение меню школьных обедов у детей в разных странах мира. Выяснилось, что в России и в странах Восточной Европы стандартный школьный обед включает суп, мясо или рыбу с гарниром, хлеб и компот. В скандинавских странах – мясо с большим количеством овощей, зерновые хлебцы, ягодные напитки. В некоторых странах Африки и Юго-Восточной Азии школьники получают на обед только рис и бобы. Во Франции – фрукты, йогурт, овощи, морепродукты, немного зернового хлеба и нежирный десерт. Самая удручающая картина – в США, потому что меню школьников включало картофель фри, кукурузные чипсы с соусом, шоколадное молоко, консервированные фрукты. Калорийность такого обеда была гораздо выше необходимого.
Какие продукты вы бы рекомендовали ограничить или вообще исключить из рациона детей?
Калорийная пища, богатая сахаром и жирами, не должна быть настолько доступна, как сегодня. Вспомним позднесоветское время и 1990-е – тогда не было такого разнообразия конфет, печенья, сладкой воды. И у детей не было привычки есть и пить все это на постоянной основе. Хотели пить – пили обычную воду. Газировка – «Буратино» или «Байкал» – только по праздникам. Не было принято пить соки в таких количествах, как сейчас. То же самое и с молоком…
А как же программа «Школьное молоко»?
Стакан молока в школе не питье, а еда. Дети получают дополнительно белок, кальций. Другое дело, когда ребенок дома заменяет молоком воду, утоляя жажду. Если разобраться, то проблема ожирения почти всегда связана с нарушениями баланса. Если человек, тем более ребенок, переедает, ест не то, что нужно, и не в том количестве, то последствий не избежать. Важно не вводить строгие запреты, а соблюдать принципы здорового питания. Старый подход – ешьте меньше, двигайтесь больше – не оправдывает себя. Нужно руководствоваться новым: ешьте умнее, двигайтесь больше. Простые ограничительные диеты не помогают. Между тем они популярны у родителей, в первую очередь у мам, которые обеспокоены, что ребенок начинает набирать вес. Первый порыв – посадить его на диету. Начинается борьба за вычитание килограммов. Но любая «разгрузочная» диета предусматривает жесткие ограничения, ее нельзя соблюдать долго. Эффект вроде бы есть – ребенок худеет. Но вес снижается быстро не за счет жира. В первую очередь уменьшается количество воды в организме и «уходят» мышцы – теряется белок. А потом ребенок набирает еще больше килограммов, поскольку он потерял мышечную массу и стал расходовать меньше калорий. Могу предположить, что мамы – поклонницы диет и лечебного голодания сами существуют в таком цикле: снижают вес на диете и набирают его снова, когда снимают ограничения. Кстати, это гораздо опаснее, чем постоянно иметь небольшой лишний вес. Сам по себе мониторинг веса в килограммах говорит очень мало. Обычные напольные весы, которые у многих есть дома, не дают ответа на вопрос о пропорциях жировой и мышечной массы тела. Чтобы понять, изменяется ли количество жировой массы, нужны «умные» весы с функцией оценки состава тела. Для них созданы приложения на смартфоны, позволяющие контролировать не только вес, но и соотношение жира, мышц. В столичных МФЦ есть «уголки здоровья», где доступны аппараты биоимпедансометрии для точной оценки состава тела.
Что делать, чтобы именно жир уходил? Идти к врачу?
– В России сегодня 27,7 млн детей в возрасте до 18 лет. Из них 10% – с ожирением, еще 17% – с избыточной массой тела. Получается, что у родителей почти каждого третьего ребенка (примерно 9 млн детей) есть основания, чтобы обратиться к врачу. Будем честными: с таким потоком пациентов система здравоохранения физически не справится. Впрочем, не все и пойдут к врачу. Есть немало родителей, которые сами имеют лишний вес и не видят поводов лечить ожирение у своих детей. Просто не считают это серьезной проблемой, дескать, в семье все такие. Вдобавок ко всему не каждый врач имеет должный уровень квалификации. Порой педиатры и даже эндокринологи дают пациенту с ожирением единственную рекомендацию: меньше есть, больше двигаться. Неспособность назначить правильное обследование и лечение ребенку, имеющему избыток массы тела, говорит о недостаточном уровне знаний в этой области. Решением этой проблемы может быть создание новых образовательных программ для врачей. Изменить критическую ситуацию с ожирением у детей невозможно без профилактики этого заболевания. С 2023 года действует «Комплекс мер по борьбе с ожирением у детей до 18 лет», утвержденный правительством. Среди исполнителей – Минздрав, Минпросвещения, Минобрнауки, Минспорт. Цель программы – изменить среду, в которой живет и воспитывается ребенок. Это семья, здравоохранение, система дошкольного и среднего образования, окружающая среда, продукты питания. Акцент сделан на профилактике детского ожирения и образовательных программах. Принципиально важно донести до родителей ценности культуры питания детей.
На уровне семьи с чего начинать?
Главный диетолог Москвы Антонина Стародубова настоятельно рекомендует убрать со стола солонку и сахарницу. Сахар и сладкие продукты надо если не исключить из ежедневного рациона, то строго контролировать. Потребление соли – не менее серьезная проблема. Избыток соли в питании увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Дети часто копируют родителей, подсаливают пищу, даже не попробовав. Норма потребления соли для взрослого – 5 граммов в сутки, для ребенка – 2–3 грамма в зависимости от возраста. На здоровый вкус буквально вся наша еда сегодня пересолена. Современные дети привыкли получать удовольствие, делать только то, что им приятно. И когда едят, то ориентируются на понятия «люблю» и «не люблю», «нравится» и «не нравится». Родители идут на поводу, дают то, что ребенок просит, лишь бы не оставить его голодным. Попустительский стиль кормления также способствует ожирению детей. Считается, что в лучшем случае треть родителей правильно кормят детей. Поэтому так нужны образовательные программы для родителей. Сюда входит обучение здоровому питанию, правилам покупки продуктов, составлению рациона. Это не означает, что буквально все порции надо взвешивать, как рекомендуют некоторые нутрициологи. Такой подход если и может работать, то несколько дней или недель. Нам же нужно, чтобы рекомендации по здоровому питанию и образу жизни семьи соблюдали постоянно, тогда пандемия ожирения детей уйдет в историю.