«У Бога нет других рук, кроме наших»: когда счастье размером с ладошку
17 ноября в мире отмечают Международный день недоношенных детей, учреждённый в 2009 году по инициативе Европейского фонда по уходу за новорожденными детьми. Учитывая беззащитность малышей, поторопившихся появиться на свет, его ещё называют «День белого лепестка». Без преувеличения, такие новорождённые помещаются в ладошку. Когда на свет ребёнок появляется раньше срока, это не только угроза и высокий риск, ведь не зря природа так распорядилась, что малыш должен находиться в утробе матери девять месяцев. Это ещё и вызов, в первую очередь для неонатологов. Корреспондент ИА REGNUM встретился и поговорил с профессором Ростовского областного перинатального центра, заведующей кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины Ростовского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук Ириной Буштыревой о том, с чем сталкиваются специалисты, принимая торопыжек.
Неумолимая статистика
По словам Ирины Буштыревой, прежде чем говорить о проблеме, существующей на региональном уровне, нужно отразить тенденции общемировые.
«Что бы ни делали ученые, специалисты, врачи, тенденции к снижению количества преждевременных родов нет, наоборот, есть тенденция к росту этого показателя во всём мире. К примеру, в США статистка такова: 12 из 100 родов являются преждевременными, то есть когда роды происходят до 37 недель. В Европе и других странах наблюдаются такие же тенденции, а в России статистика колеблется от 7 до 10% по разным регионам. В частности, в Ростовской области этот показатель более-менее благополучен, он колеблется от 6 до 7,5%. Более низкий процент обусловлен тем, что это юг России, Донской край богат на витамины и солнце, дающее витамин Д. Считается, что южане более здоровы соматически из-за привилегированных климатических условий», — привела данные профессор.
Ирина Буштырева отметила, что преждевременные роды — это большая проблема и социальная, и государственная, это трудности и для родителей, и для врачей, так как нет более сложной проблемы в перинатологии, чем выхаживание ребенка, который родился раньше срока.
«Если говорить о сверхранних родах, то только в двух странах мира — России и Турции — законодательно закреплен протокол оказания помощи ребенку начиная с 22 недель, родившемуся живым и новорождённому с массой тела от 500 граммов. Раньше малыш весом до 1000 граммов считался плодом и не подлежал реанимации и выхаживанию. Таких младенцев были единицы, они считались исключением из правил. Хотя мы знаем несколько исторических персон, родившихся преждевременно. Например, Наполеон Бонапарт, Александр Суворов, Иоганн Гёте, Фридрих Шиллер, Альберт Энштейн — эти гениальные люди имели низкую массу тела при рождении. Тогда не было ни кювезов, ни каких-либо других способов выживания, поэтому это исключение из правил», — подчеркнула собеседница ИА REGNUM.
Когда шансы минимальны
У неонатологов существует негласный закон, что один день внутриутробной жизни (в благополучном окружении, когда внутриутробно всё хорошо, нет тяжелой инфекции) приравнивается к одной неделе в реанимации. Поэтому акушеры-гинекологи в первую очередь относятся к плоду как к пациенту, учитывают его интересы, стараются как можно больше пролонгировать беременность, но с оглядкой на то, как себя чувствует малыш внутриутробно.
«Если его (ребёнка) окружает враждебная среда, а именно мекониальные воды, инфицированные воды, то это угрожает непосредственно как внутриутробной жизни младенца, так и жизни после рождения. Кожа — это входные ворота, также ребёнок глотает околоплодные воды, поэтому первым может быть поражён кишечник — очень важный орган, здоровье которого — залог иммунитета, хорошей системы детоксикации. Если воды инфицированы, то не исключена и внутриутробная пневмония. Всё это — большой вызов. Любые преждевременные роды — это всегда вызов перинатальной медицине», — отметила профессор Буштырева.
Стоит отметить, что выхаживание маловесных детей стало возможным только благодаря бурному прогрессу молодой науки — неонатологии. Раньше помощь таким малышам оказывали или педиатры, или акушеры-гинекологи. Сейчас есть уникальная специальность — неонатологи-реаниматологи, то есть детские врачи, которые первые встречаются с младенцем, который пожелал родиться раньше срока.
Инфекции бросают вызов
Сказать, что недоношенные дети рождаются здоровыми, конечно, нельзя. Ни один ребёнок, поторопившийся появиться на свет, не может быть отнесён к группе здоровых детей. Прежде всего, у него незрелые системы жизнеобеспечения, центральная нервная система, иммунная система, дыхательная система. Всё это проявляется комплексом возможных заболеваний. Если несовершенны иммунитет и дыхательная система, то у ребёнка в неонатальном периоде моментально может развиться любая инфекция, которая была внутриутробно.
«В большинстве случаев причиной преждевременных родов является именно инфекция. И тому подтверждение — гистологические исследования, которые проводятся широко и во всём мире. Они доказывают, что преждевременные роды в 70−80% случаев происходят от инфекции внутриутробной, остальные проценты могут быть связаны с несостоятельностью шейки матки, пороками развития матки и другими генетическими проблемами. Но основной вклад — это инфекция. Следовательно, неонатологам приходится бороться при рождении такого ребёнка не только с его незрелыми системами и органами адаптации, но и с инфекцией», — рассказала профессор.
При этом важно понимать, насколько инфекция готова победить, сколько персистировали возбудители в околоплодных водах и инфицировали ребёнка — здесь много важных составляющих, которые определяют в конечном итоге исход для новорождённого.
Диагностировать нельзя лечить
Если у будущей матери уже есть внутриутробные инфекции, то их крайне трудно лечить, как и сложно диагностировать. Точность её наличия можно определить, сделав амниоцентез, то есть прокол через переднюю брюшную стенку, достичь околоплодных вод, провести реакцию на определенные маркеры инфекций, в том числе и на посевы. Только тогда можно точно сказать, инфицирован плод или нет.
По словам Ирины Буштыревой, имеется как минимум четыре способа прибытия инфекции до плода. Во-первых, через трубы из брюшной полости. К примеру, у женщины был гнойный пельвиоперитонит, сальпингит, какие-то трубы были инфицированы, или когда-то был воспалительный процесс придатков. Постепенно инфекция из труб может проникать в полость матки и инфицировать плодное яйцо. Второй путь инфицирования — это трансплацентарный, здесь влияние оказывают вирусы. Если, к примеру, у женщины больные почки, зубы, тонзиллит, то эти инфекции, находящиеся в крови матери, могут проникать через плаценту к ребёнку.
«Самый частый путь — это восходящий путь инфекции, то есть крайне важна влагалищная микрофлора. Особенно это бывает при заболеваниях шейки матки, заболеваниях, передающихся половым путем. В этом случае инфекция поднимается через цервикальный канал, инфицирует нижний полюс плодного пузыря. Ну и, наконец, существует ятрогенный способ — он на последнем месте по частоте. Вот четыре пути, каждый из которых обязательно нужно оценивать. Если всё-таки в околоплодных водах есть инфекция, то её крайне трудно вылечить ещё и потому, что плацента очень хитрая, далеко не все препараты проникают к плоду. Даже если дать будущей матери таблетки, совершенно не факт, что какая-то концентрация окажется у плода. Также неизвестно, убьёт ли лекарство эту инфекцию или, наоборот, вызовет дополнительную нежелательную микрофлору. Это очень трудный вопрос, он дискуссионный и до сих пор не решён во всем мире. Считается, что если плод инфицирован, то нужно выбрать быстрое родоразрешение, то есть не упустить момент и спасти младенца», — обратила внимание профессор.
Спасти любой ценой
На вопрос, с какими болезнями чаще сталкиваются дети, появившиеся на свет раньше срока, Ирина Буштырева ответила — инфекция. По её словам, если родоразрешение происходит в интересах матери по жизненным показателям, (например, у женщины порок или начинается острое заболевание, которое требует немедленного разрешения, а плод не инфицирован), с этим неонатологи научились справляться. Так, например, лучше всего поддаётся лечению синдром дыхательных расстройств.
Специалисты такого новорождённого стараются принимать в целом плодном пузыре, чтобы не было гидродинамических ударов. Затем проводится многократное сцеживание пуповины, чтобы избежать анемии, и адаптация у малыша прошла лучше. Затем этому ребёночку делают так называемой продлённый вдох (эта методика позволяет максимально развернуть альвеолы), потом вводится сурфактант — это вещество, которое не позволяет альвеолам слипаться и предотвращает ателектаз (спадение доли лёгкого). При этом младенца необходимо оградить от переохлаждения, так как гипотермия для него смерти подобна.
Это настолько сложный многокомпонентный процесс, отметила собеседница ИА REGNUM, которым неонатологи, реаниматологии владеют в совершенстве. В доказательство этому — перинатальная смертность в Ростовской области за последние несколько лет снизилась в разы. В 2017 году уже отмечается сокращение числа детей, которые умерли в перинатальном периоде. Это говорит о том, что неонатологи справляются. В процессе спасения малышей крайне важную роль играет налаженная маршрутизация. Здесь действует правило «первого золотого часа», всё должно быть сделано правильно, тогда у малыша шансы на жизнь возрастают.
«У Бога нет других рук, кроме наших» — наш постулат. Это выражение я услышала от академика Галины Савельевой. В трудных ситуациях очень хочется помолиться и попросить Бога, чтобы всё благополучно завершилось для матери и её ребёнка. Когда мы выписываем малышей и их мам, которых спасли, это ни с чем не сравнимая радость. Роды — это всегда счастье, поэтому говорят, что акушер-гинеколог — это счастливая профессия. Буквально на этой неделе я принимала роды у женщины, у которой в течение семи лет диагностировали бесплодие. Мы нашли причину, провели операцию, и через три месяца она забеременела. Вы не видели слёзы счастья, когда ей показали ребёнка! Восемь лет она шла к этому дню, перетерпев столько разочарований и трудностей», — поделилась Ирина Буштырева.
У неонатологов, конечно, наряду с победами есть и потери, когда невозможно ничего сделать. И, к сожалению, сетует профессор, не все это понимают.
«Специалисты торопыжек лелеют и выхаживают, вы бы видели! Они им шьют и вяжут носочки, шапочки, приносят игрушки, разговаривают с детьми, шепчут ласковые слова. И когда ребёнок всё-таки погибает (если этому способствовали множественные пороки или генетическое заболевание), они переживают эту трагедию как свою собственную. Более стрессовой специальности нет. И несправедливые накаты за самоотверженный труд они воспринимают очень болезненно. Неонатологи — уникальные люди, преданные своей профессии, их нужно беречь. Это врачи от Бога», — отметила Ирина Буштырева.