Популярные у белорусов лекарства оказались препаратами с сомнительной эффективностью.
На сентябрь 2022 года на белорусском рынке лекарств было больше четырех тысяч наименований. Но эффективность некоторых из них не доказана — такие препараты некоторые медики называют фуфломицинами. Вместе с врачом-терапевтом рассказываем, как работает доказательная медицина, польза каких популярных лекарств под вопросом и зачем их выписывают.
Собеседник «Зеркала» — врач-терапевт с шестилетним стажем в одной из минских поликлиник. Сейчас работает в Польше. В целях безопасности его имя изменено.
Как и почему появляются фуфломицины?
Чтобы понять, что это за препараты и как они появляются в аптеке, нужно разобраться, как именно лекарство поступает на рынок. Для этого во многих странах нужно провести ряд исследований, на основании которых будет виден эффект. Но в том, как именно проводятся испытания, и лежит проблема появления фуфломицинов, объясняет терапевт Антон.
С точки зрения доказательной медицины, говорить об эффективности и безопасности лекарства можно только в результате рандомизированного контрольного исследования (РКИ), в идеале проведенного двойным слепым методом.
— В рамках такого исследования ни пациент, ни врач, зачастую даже люди, которые видят результаты, не знают, что именно получает человек: препарат или плацебо. Так исключается влияние субъективного восприятия. И вот на основании таких испытаний делаются выводы, результаты публикуются в научных и медицинских журналах. И если препарат действительно работает, он попадает на рынок, — говорит Антон. — Причем фармкомпания изначально заявляет о намерении провести исследования, подает заявку, и только потом они начинаются. Поэтому скрыть результаты, мол, мы передумали, просто не получится.
Клиническое исследование показало, что препарат от артрита лечит диабет
Не обходится и без контроля со стороны государства. Например, в Штатах этим занимается FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств). Новые препараты проходят тщательную проверку ведомства перед утверждением, испытания должны проводиться в три фазы, а количество принимающих участие пациентов исчисляется тысячами.
Что же касается Беларуси, как отмечает собеседник, контроль над выходом лекарств не такой жесткий. В нашей стране за это отвечает подведомственное Минздраву предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении». В правилах регистрации препаратов отмечается, что их эффективность должна быть установлена, но при этом в нормах о «Надлежащей клинической практике» не указано, какой должна быть методология исследования и что это обязательно должно быть РКИ.
— Поэтому у нас распространены исследования, когда просто взяли 200 человек, которым дали какие-то таблетки, и 200 человек, которым не давали. И вот из первых двухсот человек 180 сказали, что им стало лучше, — приводит пример он. — Но это не то исследование, на основании которого можно делать выводы. Потому что и эти люди, и врачи знали, что они получали, к тому же выборка очень маленькая.
Из-за всего этого, отмечает Антон, и появляются фуфломицины — препараты, эффективность которых не доказана. При этом не обязательно все они бесполезны: говорить об их неэффективности тоже нельзя, потому что должные исследования попросту не проводились.
Что из таких препаратов может быть в моей аптечке?
Почитать об исследованиях и эффективности того или иного лекарства можно на сайте уже упомянутого FDA. Тут медик советует вводить для поиска действующее вещество, потому что торговое название в разных странах может отличаться. В русскоязычном пространстве популярен «Расстрельный список препаратов», составленный российским врачом-неврологом Никитой Жуковым. Там перечислены многие неэффективные препараты, используемые в странах СНГ. Мы же расскажем о некоторых из них.
Наиболее известным лекарством, от которого давно отказались в Западной Европе и США, остается анальгин. Все дело в доказанном вреде организму.
— Он очень широко распространен у нас в качестве обезболивающего, но во многих странах Запада, США и Канаде запрещен из-за увеличенного риска агранулоцитоза (состояние, при котором уменьшается количество одного из видов лейкоцитов — гранулоцитов. — Прим. ред.), — рассказывает собеседник. — У человека ослабевает иммунитет, он быстрее заражается различными заболеваниями, инфекциями. И не до конца понятно, как это работает, почему именно разрушаются клетки. Причем у кого-то после первой таблетки, у кого-то после двух месяцев приема, а у кого-то не развивается вовсе. Лучше использовать аналоги: парацетамол и ибупрофен более безопасны и дают такой же эффект.
Ряд препаратов позиционируется как лекарства для «лечения простуды и гриппа». Но основное действующее вещество во многих из них — парацетамол.
— Понятное дело, он работает как обычное обезболивающее и жаропонижающее. То есть противовирусного эффекта тут как такового нет, — объясняет врач. — В целом часто это хорошая штука за свою цену, если хочется чего-то попить. Но парацетамол будет более дешевой альтернативой. К противовирусным без доказанной эффективности относятся и препараты на основе умифеновира, качественных исследований того, как они работают, не проводилось. Но дело в том, что необходимости разрабатывать лекарства против ОРВИ и простуды нет, организм может справиться с ними сам. Есть известное выражение, что без лечения простуда пройдет за семь дней, а с лечением — за неделю.
Еще один пример фуфломицинов — знакомые людям пожилого возраста валокордин, корвалол и прочие. В их составе этиловый спирт и фенобарбитал (препарат из группы барбитуратов, тормозит активность нейронов в очаге эпилептической активности).
— Они не имеют никакой эффективности и не помогают при стенокардии, например. Да, человек успокаивается, ему кажется, что все в порядке. Но из-за того, что проблемы никуда не исчезают, можно пропустить симптомы инфаркта миокарда, сужения сосудов, коронарных артерий. В итоге люди не обращаются за медицинской помощью и тихо умирают, — говорит об опасности лекарств собеседник. — К тому же они вызывают зависимость.
Отдельно можно выделить препараты, основанные на растительных веществах. Но дело в том, что их скорее можно советовать в ситуации, когда симптомы несерьезные и, скорее всего, пройдут сами, без дополнительного вмешательства, отмечает Антон. Если же болезнь развилась серьезно, нужно назначать что-то более эффективное.
— К примеру, растительные препараты, которые обычно назначают при синуситах или при воспалительных процессах мочеполовой системы. Если человека можно вылечить ими, то в целом можно и вообще ничего не давать. Если нельзя, тогда уже выписывать антибиотик, но только если он подходит по показаниям. Например, пазухи сильно заполнены, идет явное воспаление, или цистит развился у беременной женщины, — говорит он.
А у каких еще лекарств не доказана эффективность?
Из-за отсутствия полноценных исследований, отмечает медик, механизм действия некоторых препаратов описывают, исходя из его химических свойств. К примеру, известный многим со студенческих лет глицин. Это нейромедиаторная аминокислота, которая играет важную роль в работе нервной системы. Именно эти таблетки многие пьют во время сессии, надеясь, что они помогут сдать экзамены.
— Глицин также назначают неврологи в странах СНГ, — объясняет Антон. — Проблема в том, что он не может преодолеть гематоэнцефалический барьер. То есть аминокислота усваивается в ЖКТ, но никак не попадает в мозг, где в принципе и нужна. То же самое с эссенциальными фосфолипидами. В теории это составляющие клеток печени, но если вы выпиваете таблетку, фосфолипиды никак не попадут в нужный орган. Здесь в принципе нужен другой подход. Печень умеет регенерировать, поэтому главная задача в ее лечении — облегчить нагрузку, чтобы она не занималась обеззараживанием токсических веществ (вроде алкоголя). Если и используются препараты, то помогающие разжижать желчь, которую вырабатывает печень, чтобы снизить нагрузку.
Среди веществ без доказанной эффективности стоит упомянуть и синтетическую форму гамма-аминомасляной кислоты. На ее основе созданы популярные препараты для снятия тревоги. Заявляется, что они улучшают функциональное состояние мозга, снижают чувства тревоги, напряженности, беспокойства и страха, нормализуют сон, оказывают противосудорожное действие.
— Сейчас в странах СНГ есть популярный препарат на основе гамма-аминомасляной кислоты. Его используют как лечение от всего, чего можно, в основном в неврологии. Но нет доказанной эффективности и понятного принципа работы, — отмечает собеседник. — Конечно, определенный эффект может быть, в том числе на уровне плацебо. Но зачем принимать лекарство, действенность которого не доказана, если есть правда действующая вещь?
Знакомую многим с детства зеленку, отмечает медик, тоже можно отнести к фуфломицинам. В лечении ветрянки она никак не помогает и используется скорее для отслеживания новых везикул. На Западе альтернативы зеленки как таковой нет, но в ряде стран просто ввели обязательную вакцинацию от ветрянки (к примеру, в Италии), что снимает вопрос об использовании зеленой жидкости.
Если не проверены, зачем их выписывают?
Здесь есть несколько причин. Первая: традиционность в белорусской медицине. Как вспоминает Антон, еще с момента его учебы в медвузе часто можно было услышать, что то или иное лекарство хорошее и работает, а гарантия здесь — просто личный опыт преподавателя.
— Это старая школа. В принципе, проблема медицинского обучения в странах СНГ, что многие врачи, даже профессура, больше основываются на своем «я», чем на исследованиях, — рассказывает терапевт. — Не буду говорить про всех, есть очень хорошие профессора, которые читают много научных статей. А есть те, которые говорят: «Ну, вот я так 50 лет делал, это правильно». А на чем это основывается? «Ну, это мое мнение». И в итоге у нас очень распространено выписывание фуфломицинов. Понятное дело, ни один врач в здравом уме не будет лечить пневмонию каким-нибудь противовирусным с недоказанной эффективностью. Но я не знаю ни одного человека, которому бы не назначали хотя бы раз в жизни что-нибудь подобное.
Впрочем, Антон признается, что и за время своей работы в поликлинике он и сам не раз выписывал фуфломицины. Но добавляет, что всегда предупреждал о том, что это за препараты. Основная причина, почему врачи назначают их, в том, что, приходя на прием, люди ожидают лечения и отказываются принимать ответ: «Дайте организму время, все пройдет». В итоге практика назначения препаратов с сомнительной эффективностью продолжается.
— Например, приходит девушка с циститом, и ты понимаешь, что все пройдет через пять дней и ничего ей принимать не надо, максимум — пить побольше воды. Но она ожидает от тебя какого-то лечения, и вот ты назначаешь «Канефрон»: «Попейте, это на травках», — вспоминает он. — Бывают случаи, когда люди в тяжелом психологическом состоянии, но категорически против антидепрессантов. Тогда я пробовал такую схему: предлагал, к примеру, «Фенибут», и говорил, что, если не поможет, перейдем на что-то другое. Понятное дело, это им как мертвому припарка, но потом пациенты возвращались, и я мог дать что-то, что поможет. С другой стороны, есть ипохондрики, которые прямо просят что-то назначить. Тут то же самое: прописываешь «Синупрет», например, который никак на человека не повлияет, но ему будет спокойнее. И практически каждый день хотя бы один человек просил выписать что-то из этих фуфломицинов.
Насколько это серьезная проблема и как ее решить?
Наличие в белорусских аптеках препаратов с сомнительной эффективностью сложно назвать критичной ситуацией, отмечает собеседник. По большой части они ни к чему тяжелому не приведут, не считая уже упомянутый анальгин.
— Но, с другой стороны, они приучают население и врачей к лекарствам, которые должны вроде бы помогать. В итоге это больше ненужные финансовые потери для самого пациента, — говорит медик. — Потому что те же хондропротекторы (препараты, содержащие вещества, необходимые для регенерации хрящевой, костной и мышечной тканей. — Прим. ред.) принимаются большими дозами и стоят больших денег, бывают и по 100 рублей. По заявлениям, они или восстанавливают хрящевую ткань (что просто невозможно), или замедляют ее разрушение (что тоже спорно). На сегодня точно может помочь операция по замене сустава, а эти препараты — выброшенные деньги. И опять же, как и в случае с корвалолом, их прием может навредить, потому что человек будет пить фуфломицины и тянуть с лечением.
Решением проблемы терапевт видит пересмотр системы контроля над медикаментами. И более пристальное внимание со стороны государства, как в других странах.
— Например, вводить подобную систему, как в США, когда есть определенная организация, которая отслеживает появляющиеся лекарства, — рассуждает он. — И она говорит: «Вот этот препарат является медикаментозным, врачи должны использовать его при таких-то ситуациях, а вот это — добавка, можете принимать, а можете не принимать». Причем такие инструкции должны основываться на научных сведениях. Нужно делать публикации, общаться с научным сообществом. То есть это тяжелая, дорогая, кропотливая работа, но она имеет свои плоды. И в первую очередь это здоровье граждан и улучшение их уровня жизни.