Уснуть и не проснуться — это, наверное, главный страх многих из нас перед операцией. Есть мнение, что наркоз дает сильную нагрузку на сердце, что частый наркоз — это опасно. Вдобавок периодически появляются новости, как люди умирают в кабинете у стоматологов из-за анестезии.
Доходит до того, что некоторые пациенты до последнего откладывают операцию, потому что боятся наркоза. Но все ли так страшно, как мы думаем? И что происходит с нашим организмом во время общей анестезии? Узнали у известного петербургского анестезиолога-реаниматолога Вячеслава Афончикова.
Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, анестезиолог-реаниматолог высшей категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Наркоз, от которого умирали
В 1846 году американский хирург Уильям Мортон провел первый успешный наркоз в Бостоне при удалении подчелюстной опухоли. Так началась анестезиология. До этого в качестве обезболивающего пробовали закись азота, которую, кстати, используют до сих пор. Но Мортон впервые применил эфир.
Это был ингаляционный наркоз, когда пациент дышал через трубку. Потом появилась маска — ее придумал Фридрих фон Эсмарх. В народе он известен своей кружкой, но вообще Эсмарх сделал многое для медицины: жгуты для остановки кровотечения, специальные ножницы, чтобы резать гипсовые бинты.
Потом появился хлороформ. Он оказался эффективнее эфира, давал более глубокий наркоз, но был гораздо опаснее, токсичнее, от него случалось много осложнений.
Есть версия, что командующий Красной армией Михаил Васильевич Фрунзе умер от наркоза. Это неправда. Он умер на третий день после операции. А смерть на третий день не может быть связана с наркозом. По крайней мере, в те годы, когда не было реанимации и врачи не могли поддерживать жизнь пациента с помощью аппаратуры.
Скорее всего, это было кровотечение или сердечная недостаточность. Есть целый ряд причин, из-за которых мог умереть Фрунзе, но точно не от анестезии. Если бы в те годы у Фрунзе возникли осложнения из-за наркоза, он бы скончался на операционном столе.
Однако многие умирали от хлороформа, и это трагическая глава в истории анестезиологии, которую мы давно перелистнули.
Анестезия 30 лет назад и сейчас
Сегодня у нас безопасные, хорошо управляемые лекарства быстрого действия. Что значит «хорошо управляемое лекарство»? Я его ввожу — оно действует, перестал вводить — действие закончилось. Лекарство быстро улетучивается из организма (по-научному это называется «кажущийся период полуэлиминации»), и человек очень скоро приходит в сознание, открывает глаза.
Еще 30 лет назад, когда я начинал, практически любого прооперированного ночью больного привозили из операционной в реанимацию и наблюдали за ним до утра. Даже если это был обычный аппендицит.
Последствия наркоза 30-летней давности достаточно долгие. Сегодня после операции пациента отправляют в палату пробуждения, где наблюдают за ним два-три часа. А затем человек в ясном сознании уезжает в обычную палату, и мы спокойны за его безопасность.
Если наркоз — это глубокий сон, почему нам не больно?
Общая анестезия выполняет четыре задачи: обеспечивает сон, чтобы человек не присутствовал на операции, обезболивает, стабилизирует вегетативные функции (сердце, кровообращение, давление) и расслабляет мышцы, потому что напряженные мышцы могут хирургам помешать.
Раньше, во времена Николая Ивановича Пирогова и Уильяма Мортона, все эти задачи решал один эфир. Поэтому и глубина наркоза была большая, поэтому и люди умирали. Сегодня нам не нужно столько эфира. В наши дни наркоз безопасен, так как каждую из задач выполняет отдельный препарат.
«Слушаем пульс по старинке, на одну технику полагаться нельзя»
Очень важный момент в истории анестезиологии — появление мониторинга. Первым анестезиологический мониторинг применил американский нейрохирург Харви Уильямс Кушинг. Студентом он подрабатывал в операционной наркотизатором — капал эфир на маску.
Искусство наркотизатора было в том, насколько равномерно ты капаешь. И он поспорил с товарищем, кто из них делает это лучше. Кушин предложил капать эфир и записывать пульс — у кого пациент с более ровным пульсом, тот лучше.
История не доносит до нас, кто победил в том пари, но это был первый случай введения наркозной карты, зафиксированный в истории.
Однако в то время можно было посчитать только пульс, а сегодня на мониторе я вижу газовый состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, вижу сердечный ритм, причем не просто частоту, как видел Кушинг, но и ритмичный или аритмичный пульс. Вижу насыщение крови кислородом, давление. Слежу за температурой тела — тоже важный показатель. Если температура вдруг начнет расти, это тревожный признак. Вообще же при наркозе, как и во сне, человек остывает, потому что не двигается и тепла производит мало.
Сегодня техника мониторит огромное количество показателей, но мы продолжаем щупать пульс, слушать трубкой легкие, смотреть, как реагируют на свет зрачки, то есть по-прежнему используем все старые методы.
Нашим молодым специалистам мы говорим: «Обязательно сначала научитесь как по старинке». В этом вообще вся идеология медицинского образования. На третьем курсе учат стучать и слушать, как в XIX веке, а на пятом покажут, как тоже самое посмотреть ультразвуком.
Если научитесь смотреть ультразвуком, не понимая, как это — щупать руками, рискуете оказаться в дурацком положении: ультразвуковой аппарат может поломаться.
Вспомним историю парохода «Адмирал Нахимов», в который врезался сухогруз «Петр Васев». Одна из причин трагедии — капитан сухогруза смотрел на радар, не глядя в окно. Он полагался только на прибор, а когда поднял глаза, было уже поздно, и 423 человека погибли.
Поэтому наших учеников мы учим: не надо гипнотизировать прибор — посмотрел в монитор, запечатлел данные, а теперь смотри на больного.
Общий наркоз: насколько это рискованно
Когда я начинал, у нас был один монитор с пульсоксиметром — один на весь институт, кем-то подаренный. Нам казалось это чудом техники. Сегодня монитор с пульсоксиметром есть в любой операционной, мы без него операцию не начнем, это обязательный элемент безопасности.
Первые наркозные аппараты — это тоже драматическая история. И пожары, и взрывы в операционных случались. Чего только не было в истории анестезиологии в 30-50-х годах!
Но сейчас наркоз стал безопаснее, потому что появилось искусственное дыхание, мы можем поддерживать кровообращение больного. С помощью современной аппаратуры врачи предотвращают практически любые побочные эффекты, которые могут возникнуть при наркозе. Поэтому анестезиолог без аппаратуры — это как танкист без танка.
Абсолютно безопасной анестезия не является, как и все в этом мире. Но лет десять назад европейский вестник анестезиологии пришел к выводу: у человека больше шансов пострадать или погибнуть в транспортной аварии, чем столкнуться с осложнениями при наркозе.
Опасная анестезия в кресле стоматолога
И все-таки наркоз — не пустяковая процедура, которую можно делать всем подряд. Даже в наши дни случаются трагедии, когда люди умирают во время анестезии при лечении зубов. Все эти случаи связаны с общим наркозом.
Люди, которые боятся стоматологов, просят вколоть что-нибудь в вену, чтобы отключиться на время лечения. Вот только в операционной наркоз проводят при всем необходимом оборудовании, поэтому мы готовы к любому сценарию. А есть ли мониторы, аппараты искусственного дыхания в кабинете стоматолога?
Мы знаем случаи, где не было вообще ничего. Просто доктор вколол в вену лекарство, а дальше русская рулетка: повезет — не повезет.
Риски при наркозе вне операционной на порядок повышаются, даже если перед этим человек обследуется и сдаст все анализы.
Любые стоматологические процедуры можно сделать под местной анестезией. Благодаря современным лекарствам она безопасна и очень эффективна. Если есть аллергия на лидокаин (который, к слову, уже вчерашний день), используют лекарство с бупивакаином. В него могут добавить адреналин, который сужает сосуды, продлевая действие анестетика.
Помню, когда был в дефиците лидокаин, обезболивали новокаином — тревожное время. Тогда я боялся стоматологов, боялся боли. Сейчас тоже страшно, но уже после — когда выставляют счет.
Я бы никогда не согласился на лечение зубов под общим наркозом. Меня однажды оперировали. Так я не операции боялся, а наркоза. Потому что профессионал и знаю, какие сценарии могут быть при общей анестезии.
Бывает, что пациент с сопутствующий патологией и местная анестезия нежелательна. У местных анестетиков тоже есть побочный эффект, как и у любого лекарства. Детям могут лечить зубы под общим наркозом при обширном кариесе — их сложно долго удержать в кресле. Но опять же лечение должно проходить в операционной.
Зачем говорить с анестезиологом перед операцией
К сожалению, многие думают, что анестезиолог пытается «завернуть» пациента, что ему нужно дать денег, чтобы допустил до операции. До сих пор пытаются засунуть тебе в кармашек тысячу рублей, лишь бы разрешил оперировать без анализов. Поверьте, нам нет никакой выгоды от того, что вы не попадете к хирургу. Анестезиолог беспокоится за вашу безопасность.
Мы как минимум должны знать, как работают ваше сердце, легкие, почки, печень. Потому что лекарства, которые вводит врач, распределяются по организму по-разному.
Вы обязательно должны рассказать анестезиологу, были ли у вас реакции на другие лекарства. Вопрос, который задают всем пациентам: «Вы лечили зубы с обезболивающим? Все было хорошо? В обморок не падали?»
Может, вы не знаете, что такое отек Квинке или анафилактический шок, но если такое случится в кабинете у стоматолога, человек это запомнит на всю жизнь.
Из двух тысяч пациентов есть один, у кого возникнет побочная реакция на новокаин. Это не аллергия, а особенность: в организме ослаблен фермент, который должен расщеплять препарат. И вот врач провел 1999 местных анестезий с новокаином, он уже уверен в себе, он опытный, но попадается двухтысячный пациент с такой особенностью.
Ситуация несмертельная, но к этому надо быть готовым. Никогда не знаешь, кто из твоих пациентов окажется двухтысячным. Однако, если человеку с такой особенностью уже вводили новокаин и он знает о своей реакции, очень важно рассказать об этом анестезиологу.
Есть множество разных вариантов. Мы найдем, чем заменить то или иное лекарство. Незаменимых препаратов сегодня нет (очень редкие болезни в расчет не берем).
Стоит рассказать врачу, если у вас есть аллергия на кошачью шерсть. Это значит, что вы в принципе аллергик, и мы будем чуть более насторожены: какие-то лекарства использовать не станем и можем сразу вести противоаллергическое средство.
Обязательно говорите, если при предыдущей операции была трудность с интубацией — это когда из-за анатомических особенностей сложно завести трубку для искусственного дыхания. Если такое уже было, врач обязательно вам сообщит. А вы должны передать последующему анестезиологу — он будет знать, что делать.
Есть проблема с беременными, потому что далеко не все лекарства им разрешены. Тем более что здесь уже не один, а два пациента — мать и плод. И мы должны не причинить вреда ни тому ни другому. Соответственно, и риски удваиваются, и ограничения наши как минимум удваиваются. Но тем не менее мы можем справиться и с этим.
Лучший метод наркоза — тот, которым владеет ваш анестезиолог
Когда моя дочка рожала в первый раз, она позвонила мне из роддома и спросила, какое обезболивание выбрать. Я ответил: «Что предложит анестезиолог, то и будет правильным». Самый безопасный метод анестезии — тот, которым данный анестезиолог владеет лучше всего.
Мы универсальные солдаты, но в чем-то все-таки эффективнее, чем другие. Да, я могу обсуждать, какой наркоз предпочтительнее в данном клиническом случае. Но если врач всю жизнь делал спинномозговую анестезию, а ингаляционный наркоз никогда, стоит выбрать тот, который у него на потоке.
Можно спросить у доктора перед операцией: «Какой анестезией вы владеете лучше всего?» Это нормальный вопрос.
Очень тревожная тенденция последнего времени, когда пациент требует определенную анестезию, о которой вычитал у какого-то блогера без медицинского образования. Требует, потому что заплатил. И не важно, что такой вид наркоза конкретно ему не подходит.
Наркоз не станет безопаснее только потому, что вы заплатите больше денег. Никакие деньги не являются 100%-й страховкой. Самый безопасный вид анестезии подберет только анестезиолог.
Конечно, в экстренных случаях выбирать не приходится. Но в плановой хирургии формула простая: если вы не доверяете врачу, не идите к нему, а если доверяете, слушайте, что он говорит.
Как часто можно делать общий наркоз человеку?
Лишних наркозов не надо, но иногда они нужны. Есть пациенты, которым делают 10, 20 и более наркозов за одну госпитализацию.
У человека с сильными ожогами каждая перевязка будет под наркозом. Нужно оторвать перевязочные материалы от обожженных поверхностей, положить новые — и так каждые два-три дня. Без общей анестезии это было бы очень больно.
Разговаривают ли пациенты во время наркоза
Во времена эфира пациент мог какое-то время возбужденно разговаривать. Это означало вторую стадию шкалы Артура Гведела, стадию возбуждения, когда наркоза недостаточно. Но сегодня мы ее даже не замечаем — пролетаем, как скоростной поезд, который едет мимо станции без остановки.
Своим ученикам мы рассказываем, что есть такая стадия по шкале Гведела. Вы должны ее знать, потому что это классика, но в жизни вы с ней не столкнетесь.
Может ли человек проснуться во время наркоза?
Может. Но анестезиолог следит, чтобы этого не случилось, — мониторит показатели электрической активности мозга (bis-мониторинг). Вот у нас с вами сейчас показатель 100%. Оперировать можно при показателях от 40 до 60% — тогда пациент ничего не почувствует.
Когда я вижу, что человек еще не просыпается, но движется в сторону пробуждения, добавляю ему дозу средства для наркоза.
Но бывает, что пациента нужно разбудить во время операции. Есть метод Tripple A anesthesia или «Три А анестезия», что расшифровывается как asleep, awake, asleep — спящий, бодрствующий, спящий.
Сегодня возможности анестезии действительно выдающиеся. Сто лет назад разбудить пациента во время операции было невозможно.
Такую анестезию используют в нейрохирургии, когда оперируют на каких-то областях головного мозга. Как правило, в височной доле, которая отвечает за речь. Если в ней есть опухоль, нужно убрать ее так, чтобы человек не потерял способность говорить.
Под наркозом нейрохирурги открывают мозг, потом просят разбудить пациента. Врач аккуратно трогает мозг и общается с пациентом. Если человек начал заговариваться, путать буквы, в это место лезть нельзя. Так врачи намечают себе зону, в которой можно работать. А потом мы снова вводим наркоз, и пациент засыпает.