Кого прикрывает правительство РФ, откладывая модернизацию здравоохранения?
Без объяснения причин правительство отложило на полгода старт программы модернизации первичного звена здравоохранения. Ковид — чего тут объяснять. Отраслевой центр компетенций и организации подготовки квалифицированных кадров для системы здравоохранения, патронируемый Минздравом РФ, разъяснил: «В связи с тяжелой эпидемиологической ситуацией и большими ресурсными затратами на борьбу с COVID-19». Запуск модернизационной программы отложен, но, получается, выделенные бюджетные деньги не ушли из сферы здравоохранения, а были переориентированы. Однако позже всплыла другая фраза из пояснительной записки к постановлению М. Мишустина. Перенос старта связан с другим. Деньги нужны для обеспечения «устойчивого развития экономики в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции».
И что тут такого, спросите?
И то, и другое объяснение — очень далеки от правды. Мягко говоря.
Достаточно внимательно вчитаться в текст постановления, чтобы убедиться в этом. Это не просто, поскольку постановление сплошь буквенно-цифровое: «В позициях 1.1.1, 1.1.2 и 1.1.3 слова «15 ноября 2019 года» заменить словами «до 1 сентября 2020 года», и так далее. Разбор текста доказывает: в правительстве просто скрывают, что капитально ошиблись и в планах, и в расчетах, причем задолго до пандемии. Если бы дело было только в моменте начала трансферта денег для финансирования готовых программ модернизации первичного звена здравоохранения, объяснения о сложной эпидобстановке были бы обоснованы. И правительство было вправе принимать решение о переброске средств. На самом же деле решение о переносе сроков начала модернизации прикрывает полный срыв исполнения постановления правительства Российской Федерации от 9 октября 2019 г. № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения». То, что планировали сделать и должны были сделать еще год назад, то есть к 15 ноября 2019 года, что не требовало никаких финансовых затрат, кроме зарплатных, сделать не сумели. Не сделали все те, кто, между прочим, не ушел в отставку вслед за членами кабинета министров Д. Медведева и теперь попрятались за объективные обстоятельства.
Год назад должны были завершить всю предстартовую подготовку. Во-первых, завершить анализ того, как у нас в стране размещены районные больницы и фельдшерско-акушерские пункты. С учетом потребностей граждан, состояния дорог и перспективы мест, где живут люди. Вот точная формулировка того правительственного плана:
к 15 ноября 2019 года «провести высшими исполнительными органами и органами государственной власти субъектов РФ анализ размещения объектов, на базе которых оказывается первичная медико-санитарная помощь населению, а также центральных районных и районных больниц в привязке к населенным пунктам, анализа численности проживающего в таких пунктах населения, развития транспортной инфраструктуры и коммуникаций с учетом требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребности населения, включая перспективы развития населенного пункта».
В исправленном 6 июля плане пункт сохранили, но поменяли отчетные сроки — к 1 сентября 2020 года.
Год назад должны были определиться с кадрами. Прояснить обоснованность существующей штатной численности медицинских работников, включая анализ полномочий по принятию и согласованию решений, применения рекомендуемых штатных нормативов, установленных на федеральном уровне. Учесть региональные особенности, выяснить нагрузку на медицинский персонал и причины ее отклонения от нормы в разрезе основных категорий и должностей, административно-территориальных образований. Такая задача сверхизбыточна. В ней намешаны объективные и субъективные составляющие. Полезного результата для управленческого решения не получится. Субъекты РФ, конечно, пришлют данные, но в Москве их неминуемо упростят до таблицы умножения.
Для справки.
Минздравовская методика расчета потребностей в медицинском персонале опубликована 23 сентября 2019 года. В ней выведен только один показатель расчета необходимости во врачах, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях — среднее число посещений в год на одну занятую врачебную должность. 5200 посещений, чтобы установить штатную должность акушера-гинеколога, 4315 — гастроэнтеролога, 5224 — педиатра, 3200 — стоматолога, 4211 — уролога, 5500 — хирурга, 3869 — эндокринолога и т.д. Добавлю, что в соответствии с приказами Минздрава России от 26 июня 2014 г. N322 и от 14 февраля 2018 г. N73 расчет прогнозной потребности во врачах и среднем медицинском персонале для государственных и муниципальных медицинских организаций в разрезе специальностей должен был быть произведен еще в 2018 году.
Год назад Минздрав России должен был от руководства территорий получить «оптимальные схемы размещения объектов здравоохранения, паспорта медицинских организаций с привязкой к кадровой укомплектованности». Оптимальные схемы — не более чем вкусовое понятие, понятие «по усмотрению начальства», а не математически точное или критериально оформленное требование. В постановлении это выражение используется вообще один раз, а в дальнейшем просто — схемы размещения. Схемы, а также сотни тысяч паспортов медицинских организаций с миллионами данных, обязательно «привязанных» к какой-то «кадровой укомплектованности», должны были быть направлены членам межведомственной рабочей группы. На согласование. Членам группы дано на всю работу 15 рабочих дней, а дальше к работе подключаются другие уровни. В конечном итоге согласованные проекты региональных программ на основе согласованных схем размещения и паспортов Минздрав должен был бы передать для рассмотрения и одобрения в проектный комитет по национальному проекту «Здравоохранение». И дальше — старт финансирования.
Короче говоря, ничего из запланированного к 19 ноября 2019 года, не исполнено. Пандемией объяснить управленческий провал не получится. Весь этот неприличный момент, конечно, спишут на огрехи правительства Д. Медведева и министра В.Скворцовой. Только кого мы водим за нос?
Новое постановление кабинета министров не только безосновательно отодвинуло срок начала реформы, но и концептуально переиначило взаимоотношения центра и регионов в этом процессе. Это ясно проявилось в вопросе о бюджете. Идеи, концепции, стандарты, нормативы и другие амбиции планов, написанные на бумаге, — это иллюзия. Они могут реализоваться, стать реальностью, но только в пределах имеющейся амуниции. Вся амуниция — в Москве. Прежде предполагалось финансирование региональных программ модернизации медицинской первички исключительно за счет трансфертов из федерального бюджета. Условие было одно: наличие бездефицитных территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Иначе говоря, субъекты РФ должны были сформировать и утвердить территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи без дефицита их финансового обеспечения, и только затем претендовать и получить трансферты на модернизацию первички. Теперь будут не трансферты, а субсидии, но не для финансирования программ, а для их софинансирования. При этом региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения обязаны обеспечивать «достижение целей, показателей и результатов национального проекта «Здравоохранение». Это кажется просто абсурдом.
Для тех, кто особо не следит за ситуацией и кому не важны слова (главное — смысл), поясню. Нацпроект «Здравоохранение» состоит из федеральных проектов, первым из которых является федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». Региональные программы являются главными условиями и формой его реализации. Таким образом, запись о важности программ для нацпроекта, частью которого они являются, пустая. Или перенадуманная для каких-то целей. Региональный чиновник, не осмеливающийся сказать центру, что король голый, сломает голову: дадут ли деньги или надо придумывать какие-то мероприятия, чтобы при модернизации первичного звена учесть цели других федеральных проектов, в том числе, например, федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг». Он также является составной частью нацпроекта «Здравоохранение». И ведь придумает!
Это, понятно, домыслы. Современная аппаратная практика такова, что мало кто из исполнителей или подписывающих читает тексты буквально и выискивает смысл и замысел в каждом из мероприятий. Чаще бывает такая ситуация, как с Исинбаевой, которая прочитала Конституцию, когда ее позвали в редакционную комиссию по правке Конституции. Никому не придет мысль в голову сказать, что «старт» и «охрана здоровья» — понятия никак не совместные. Как гений и злодейство. У модернизации здравоохранения не может быть ни старта, ни финиша. Это не забег на стометровку по сдаче норм ГТО. Или масстарт типа «Лыжня зовет». Это всегда процесс. Как-то уже приводил такой пример. Чтобы вести автоколонну на высоких средних скоростях в ее голову выстраивают наиболее тяжелые автомобили, а легкие и быстроходные — в хвост. Только так не будет больших разрывов между машинами и отставания тихоходного транспорта. У нас система здравоохранения выстроена ровно наоборот, с ориентацией на скороходов. С иллюзией, что функцию карданного вала, передающего энергию ведущего к ведомым, выполнит система управления.
Ковидная ситуация самым ярким образом подтвердила, что в здравоохранении всё решает тот факт, где человеку случилось родиться: в Москве или не в Москве, в губернском центре или на окраине. Хотя, казалось бы, мы живем уже почти тридцать лет в лучшем по сравнению со всеми предшествующими укладами государстве. Меры, которые предпринимаются правительством после суперуказа президента для выравнивания ситуации с охраной здоровья в стране, даже в среднесрочной перспективе не изменят дисбаланс между регионами, сложившийся за десятилетия. Как ни считай расходы в расчете на одного жителя: то ли по средствам обязательного медицинского страхования, то ли по консолидированному бюджету субъекта РФ, многолетняя дифференциация в фактических расходах на здравоохранение в расчете на душу населения — в 12 раз — отразилась на всём. Денежными коэффициентами на выравнивание уже не поправить ситуацию, сложившуюся за десятилетия. Деньгами упущенное здоровье не поправишь, даже если они все дойдут по назначению.
Необходимо менять структуру управления здравоохранением. Докладывая президенту, министр М. Мурашко заявил, что система здравоохранения России работает в настоящее время по принципам военной медицины. Это понятно применительно к сегодняшней ситуации. Но охрану здоровья и в другое время надо обеспечивать так же, как и оборону страны — на самых дальних рубежах и в глубинке. Если для этого по каким-то причинам невозможно скорректировать Конституцию Российской Федерации, то следовало бы продолжать укрупнять субъекты РФ для увеличения их потенциала возможностей. Если и этого нельзя, можно обсуждать тему возврата долгов за счет Фонда национального благосостояния из-за неверной государственной политики в сфере здравоохранения в предшествующие десятилетия в отношении бюджетов субъектов РФ. Или начать с пересмотра федерального законодательства с одной целью и по одному критерию — для принципиального выравнивания социально-экономического неравенства регионов в области сохранения здоровья народа. И не доводить дело до такого состояния, чтобы весь пафосный пар уходил в чиновничий гудок.
Государство выделило огромные деньги на здравоохранение. Однако они сами по себе не обладают лечебным эффектом, а, наоборот, являются весьма заразным и весьма токсичным ресурсом. Поэтому здравоохранение как сфера, куда направляются денежные эшелоны, должна быть транспарентной, а решения — в постоянной критической зоне общественного внимания.