В редакцию «Доктор Питер» написала читательница:
«Обратилась в травмпункт с припухлостью на щиколотке (не падала, ногу не травмировала). Врач, посмотрев снимок, сказал, что это растяжение. Прописал мазь.
Месяц мазала, припухлость не проходила. Потом появилась боль, и я снова поехала в травматологию. Другой врач сказал, что у меня перелом голени, уже сращенный со смещением. Сказал, что нет смысла накладывать гипс, прописал физиотерапию.
С жуткой болью ходила на процедуры, но на второй день нога в районе щиколотки вывернулась. На скорой меня увезли в больницу, где прооперировали и поставили аппарат Илизарова. Но сейчас нога с явным искривлением, я хромаю. Вопрос: кто виноват — врач или аппаратура, которая делает снимки низкого качества?»
Этот вопрос мы переадресовали Ивану Кучееву, заведующему травматолого-ортопедическим отделением Госпиталя для ветеранов войн.
Заведующий травматолого-ортопедическим отделением Госпиталя для ветеранов войн, кандидат медицинских наук, ортопед
Если врач сомневается, лучше сделать КТ
Может ли врач просмотреть перелом на рентгеновском снимке?
Установить перелом только по рентгенограмме, как сделал травматолог в приемном отделении, не всегда возможно. Не все переломы видны на рентгеновском снимке. Редко, но можно просмотреть перелом без смещения отломков. Или у пожилых пациентов на фоне выраженного остеопороза.
Скорее всего, на первом снимке перелома не было видно. Пациентка нагружала ногу, а когда отек спал, произошло вторичное смещение отломка, что и увидел второй врач.
Но диагноз ставится не только на рентгенограмме. Врач в первую очередь должен осмотреть поврежденный сегмент.
Есть еще один метод диагностики, который покажет даже перелом без смещения. Это компьютерная томография. Но необходимы четкие показания. Поэтому, когда перелом виден на рентгене, КТ не нужна. А если перелом не заметен и врач сомневается при осмотре, стоит сделать КТ.
Если же пациент не доверяет заключению врача, он может сделать КТ без направления, но уже в частной клинике — за деньги.
Качество аппаратуры действительно способно повлиять на диагностику. Но сейчас у нас везде современные аппараты с очень высокой степенью разрешения. Поэтому все переломы, как правило, на рентгенограмме видны, и врачи пропускают такие травмы редко.
К тому же идет двойной контроль: со стороны рентгенолога, который описывает снимок, и со стороны травматолога, который смотрит рентгенограмму.
Бывает, случается повторная травма, о которой пациент не рассказал. Иногда пациент и вовсе уходит из травмпункта, не дождавшись снимка, а потом говорит, что перелом не поставили. Случается, что пациенты нарушают режим. Так что в каждом случае нужно разбираться индивидуально, не всегда виноват врач.
Не путайте вывих с ушибами
Есть ли стопроцентный признак перелома, по которому его можно отличить от других травм? Например, от вывиха?
Вывих все-таки очень серьезная травма. Иногда его последствия серьезнее, чем после перелома. Обычно вывихом называют повреждение капсульно-связочного аппарата, когда кость цела, а происходят разрывы, повреждения связок или других структур суставов.
Вывих — это когда, например, головка бедра или плеча выходит из суставной поверхности. А то, что люди обычно называют вывихом, это, как правило, ушибы, повреждения, которые действительно можно спутать с переломом.
Основные признаки перелома — выраженный отек и боль. Но эти симптомы могут быть смазаны. Бывает, что поврежденная часть тела укорачивается. Кроме того, стопроцентный признак перелома — это костная крепитация, когда один отломок трется о другой и появляется характерный хруст. Однако специально скрипеть костями, чтобы поставить себе диагноз, не нужно.
Обращайтесь к врачу. Даже травма без перелома может быть очень серьезной своими будущими последствиями.
Что будет, если травматолог не заметил перелома? В каком случае это опасно?
Если по какой-то причине перелом пропустили, в дальнейшем восстановить анатомию и функцию будет сложнее. Прежде всего, перелом может неправильно срастись или вообще не срастись, и тогда образуется ложный сустав. В таких случаях объем операции будет значительно больше, чем при свежих переломах.
Но все-таки, как я уже говорил, переломы, которые могут пропустить, — это, как правило, переломы без смещения и в тех местах, где они неопасны. Например, фаланги пальцев. Если сломана небольшая косточка, она срастется сама.
Мы забыли, что такое гипс после операции переломов
Как исправляют последствия неправильно сращенного перелома?
Если страдает функция конечности — например, она укоротилась на несколько сантиметров или кости срослись под углом, то приходится прибегать к остеотомии. Это искусственный перелом, когда специальным инструментом или пилой ломают кость. Далее врачи восстанавливают анатомию или ось конечности, после чего кость фиксируется либо пластиной, либо стержнем внутри канала кости. Кроме того, мы по-прежнему используем аппарат Илизарова. Выбор металлического фиксатора зависит от места перелома.
Остеотомия всегда сложнее, она более травматичная, чем операция при свежей травме. Тем более что оперативные методы лечения переломов сильно усовершенствовались.
Мы забыли, что такое гипс после операции. На время сращения нагрузку держит фиксатор. А гипс, как правило, даже противопоказан, так как нарушает трофику тканей (питание клеток. — Прим. ред.). А когда кости срастутся, какие-то фиксаторы мы рекомендуем удалять, какие-то — нет.
Но гипс остается при консервативном способе лечения — без операции. Кроме того, вместо гипса можно использовать пластиковые фиксаторы. Они очень комфортные, но дорогие, приобретать их придется за свой счет.
При этом на сроки лечения они не влияют. Если при переломе лодыжки нужно зафиксировать ногу на 6-7 недель, то хоть гипс, хоть пластиковый фиксатор, хоть самый дорогой ортез придется носить все это время.
Есть ли переломы, которые не требуют наложения гипса?
Некоторые переломы и повреждения можно лечить без фиксации гипсом. Например, переломы фаланг пальцев, особенно ногтевой фаланги, где шиной является сам ноготь.
В главной группе риска — женщины от 55 лет
В каком возрасте риск переломов увеличивается?
С годами уменьшается минеральная плотность кости. Это и называется остеопороз. В основном у всех женщин от 55-60 лет уже есть какая-то степень остеопороза.
Мужчины страдают реже. У нас в отделении из восьми пациентов семь — это женщины. В основном причина в гормональных перестройках, которые происходят во время климакса.
У пожилого пациента даже легкая травма или небольшое падение грозит переломом. Человек может просто резко сесть и из-за этого получить перелом позвоночника. Или упасть на руку и сломать лучевую кость — это частая травма у людей в возрасте.
Считается, что у мужчин остеопороз развивается после 60 лет. Тем не менее процент таких патологических переломов при остеопорозе у них значительно меньше. Бывает, что и в 80, и в 85 лет у мужчин хорошая плотность кости.
Можно, конечно, изменить рацион питания. Но сильно надеяться на диету не стоит. Питаются женщины так же, как и мужчины, а страдают от остеопороза больше.
«Прививка» от переломов
Основной метод профилактики — медикаментозный. Существуют препараты, которые замедляют разрушение костей при остеопорозе. Они вводятся один раз в 6-12 месяцев, но исключительно в стационаре под наблюдением врача.
Это препараты золедроновой кислоты, которые уменьшают процесс разрушения костных балок и увеличивают их восстановление. Такая процедура не вылечит остеопороз, не увеличит плотность костей, но она нужна, чтобы остановить дальнейшее развитие остеопороза.
У нас в госпитале существует программа профилактики остеопороза по ОМС. Чтобы получить инъекцию, человек к приходит к терапевту или геронтологу в свою поликлинику. Врач даст направление на отборочную комиссию.
Пациенту проведут денситометрию. Это основной метод диагностики остеопороза -, обследование, которое показывает плотность костной ткани во всех сегментах организма.
Денситометрия также проводится по ОМС. Обследование неинвазивное. Проводят его на аппаратах по типу МРТ, которые сейчас есть, наверное, в каждой поликлинике и любом другом медицинском учреждении.
Если денситометрия показала высокий риск развития переломов, пациент приходит на госпитализацию. В стационаре ему внутривенно вводят препарат и еще сутки наблюдают, после чего отпускают на амбулаторное лечение.
Нужны ли жалобы, чтобы получить медикаментозную профилактику остеопороза?
Часть пациентов, которые прошли профилактику, уже были до этого прооперированы после переломов шейки бедра. Им такие уколы необходимы для профилактики повторных переломов.
Остеопороз — это заболевание, которое протекает без жалоб. Первая жалоба, когда пациент при легком падении сломал шейку бедра либо случился патологический компрессионный перелом позвонков. До этого момента остеопороз никак себя не проявляет.
Можно ли сделать инъекцию платно — без врачебной комиссии и без показаний, чтобы просто подстраховаться?
Думаю, в других учреждениях возможно введение таких препаратов без ОМС. Но опять же требуется контроль врача: это не простая инъекция. Препарат не всегда хорошо переносится пациентами, так как вмешивается в процесс костеобразования. Без показаний вводить его не рекомендуют.
Костям нужно движение
И все-таки можно ли без лекарств снизить риск переломов?
Для профилактики переломов полезны адекватные физические нагрузки. Когда пожилой человек много двигается, то остеопороз прогрессирует меньше.
Главное, чтобы нагрузка была адекватна возрасту. Бегать пожилым пациентам мы не рекомендуем.
Основные физические нагрузки для людей старше 60-65 лет — это спортивная ходьба, ходьба на большие дистанции, скандинавская ходьба, плавание.
Даже у молодых людей обездвиживание снижает плотность костей. Если здоровую ногу 30-летнего мужчины уложить в гипс и не нагружать ее в течение месяца, у него в этом месте разовьется остеопороз. На рентгенограмме кость будет прозрачной, так как без физической нагрузки соли кальция и другие соли не откладываются в кости, а только вымываются.
Если нога не работает, зачем она нужна организму? Ее можно не питать. Поэтому организм откладывает соли только там, где идет нагрузка, — все взаимосвязано. То же самое происходит с мышцами, связками, капсулами суставов: все это при движении нагружается, кровообращение улучшается.
Поэтому мы и отошли от гипса после операций. Наоборот, нужно нагружать конечность, чтобы улучшить кровообращение. Тогда кость быстрее срастется, а пациент быстрее восстановится.
Есть специальная медицинская реабилитация, различные методы физиотерапии. Но принцип у них один — улучшить кровообращение, питание тканей.
А вот массажи пожилым пациентам мы рекомендуем крайне редко из-за риска тромбоэмболических осложнений. У большинства пожилых пациентов в венах голени есть тромбы, в таком случае массаж не показан.
Таблетка от боли поставить диагноз не помешает
Что можно и нельзя делать после травмы, если есть подозрение на перелом?
Первые двое суток при любой травме прикладываем лед или замороженные продукты, чтобы уменьшить отек и гематому. Прикладываем холод по схеме: 3-5 минут каждые час-полтора. Есть охлаждающие аэрозоли — это уже из спортивной медицины.
Тепловые процедуры для улучшения кровообращения проводят только с третьих суток. Если нагреть травмированное место в первые дни, гематома будет больше, а боль сильнее. Мази от травм также в основном с тепловым эффектом, поэтому в первые сутки их не используем.
Конечно, при небольших травмах можно обойтись без врача. Но если есть хоть малейшее подозрение на что-то серьезное, нужно обратиться к специалисту.
К сожалению, пациенты часто занимаются самолечением, долго ждут. Были случаи, когда к нам приезжали пациенты уже через неделю после перелома бедра. Думали, что это ушиб. Лучше лишний раз не постесняться, а перестраховаться, чем сидеть неделю с переломом, который лечить уже будет гораздо сложнее.
Если сильная боль, можно принять обезболивающий препарат. Это при болях в животе таблетки могут сгладить картину. А для травматолога болевой синдром не важен. Врач увидит отек, посмотрит рентгенограмму. Тем более что болевой порог у людей разный — это не показатель. Поэтому если болит, не терпите — выпейте таблетку.