Beiden waren opgenomen op Landgoed Vrederust in Halsteren. De onderzoekers weten niet of de misdrijven in oktober voorkomen hadden kunnen worden.
In het geval van de 31-jarige patiënt die er een vrouw van 75 zou hebben vermoord, is nu vastgesteld dat de GGZ geen ervaring had met tbs'ers met dwangverpleging. In het geval van de andere cliënt, die enkele dagen later bij een ontsnapping werd neergeschoten door de politie, bleek de beveiliging niet afdoende. Ook was zijn gedrag al enige tijd problematisch.
Dit blijkt uit de rapporten die zijn opgesteld op basis van twee onafhankelijke onderzoeken. Ze werden ingesteld op verzoek van de GGZ. De onderzoeken werden uitgevoerd door het COT. Dit Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement wordt vaker in de arm genomen voor dit soort onderzoeken. De GGZ wilde weten of er fouten zijn gemaakt en wat er kan worden geleerd.
Op Vrederust worden jaarlijks vijfduizend cliënten behandeld. Driehonderd van hen verblijven permanent op het landgoed, van wie veertig in een mild tbs-regime. De tbs'er die op 14 oktober een vrouw vermoordde, was er geplaatst in afwachting van een rechtszaak in hoger beroep.
'Geen beleid
De GGZ heeft geen beleid om met een situatie zoals deze om te gaan, staat in het onderzoeksrapport over de dood van de oudere vrouw. De reclassering had voor de opname van de 31-jarige verdachte geen bijzondere voorwaarden gesteld. Het was achteraf verstandig geweest als hierover vooraf overleg was geweest. Dan had de kliniek zijn werkwijze kunnen aanpassen.
Tot de moord in oktober waren er geen signalen die wezen op risico's als seksueel grensoverschrijdend gedrag of agressie.
'Pas op de plaats'
Enkele dagen na de moord ontsnapte een tbs'er van 27 met geweld uit de instelling. Dit leidde tot een achtervolging door politiewagens en een helikopter. Achteraf verklaarde hij dat hij naar zijn vriendin wilde. De ontsnapping had mogelijk voorkomen kunnen worden door de bewoner minder vrijheden te geven, staat ook in het rapport.
Volgens de onderzoekers was de beveiliging op zijn afdeling onvoldoende om een vluchtpoging te voorkomen. De alarmering werkte niet goed en de omheining had beter moeten worden geïnspecteerd.
In het rapport staat ook dat de ouders van de ontsnapte cliënt over zijn ontsnapping geïnformeerd hadden willen worden. De leiding van de instelling vond dat zij geen risico liepen en heeft ze daarom niet gebeld. De onderzoekers adviseren daar soepel mee om te gaan.
Verder adviseren ze de GGZ goede afspraken te maken met de politie en die onder de aandacht te brengen van het personeel.
DIT VIND JE OOK INTERESSANT: