L'aorta è il principale ramo arterioso che irrora l'organismo: inizia dalle camere sinistre del cuore, dal suo "arco" partono i rami principale che porteranno sangue al cervello; seguono le diramazioni prima toraciche e, successivamente, addominali ( i cui vasi sono preposti all'irrorazione dell' intestino, fegato, organi splancnici, rene e arti inferiori).
L'aneurisma dell'aorta addominale è una dilatazione permanente dell'arteria che interessa tutto lo spessore della parete del vaso e, indebolendone la struttura, può provocarne la rottura.
Nell'ambito epidemiologico della patologia aneurismatica, tali aneurismi costituiscono i tre quarti degli aneurismi aortici e possono interessare tra lo 0,4 e il 7,6% della popolazione, a seconda della popolazione studiata. Vengono per lo più scoperti in maniera occasionale, nel corso di esami diagnostici o di screening effettuati per altre motivazioni. Ogni anno in Europa vengono diagnosticati circa 220.000 nuovi casi di aneurisma, di cui 84.000 solo in Italia dove la rottura di aneurisma dell'aorta addominale è fatale, ogni anno, per circa 6.000 persone.
La prevalenza è 3 volte maggiore negli uomini, in particolar modo dopo i 65 anni di età, in quanto più predisposti a patologie aterosclerotiche.
Gli aneurismi dell'aorta addominale generalmente originano al di sotto delle arterie renali (infrarenali), ma ne possono coinvolgere gli ostii (pararenali); circa il 50% coinvolge le arterie iliache. Per definizione, un diametro aortico ≥ 3 cm costituisce un aneurisma dell'aorta addominale. La maggior è fusiforme (ossia caratterizzata da un allargamento circonferenziale dell'arteria), mentre è più raro che sia sacciforme (in cui rientrano la tipologia di aneurismi che interessano un solo lato del vaso).
Indice
Le cause e i fattori di rischio dell'aneurisma dell'aorta
Nel 90% dei casi, l'aneurisma dell'aorta è dovuto all'arteriosclerosi, patologia multifattoriale favorita dai seguenti fattori di rischio:
- Familiarità (dal 15 al 25%)
- Età avanzata (incidenza di picco tra i 70 e gli 80 anni)
- Etnia (più frequente tra gli individui di origine caucasica rispetto a quelli di origine africana)
- Ipercolesterolemia e dislipidemia
- Tabagismo
- Ipertensione
- Diabete
- Malattie ereditarie del tessuto connettivo (p. es., sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Loeys-Dietz)
Tra gli altri fattori eziologici è opportuno menzionare:
- Traumi
- Necrosi cistica mediale (degenerazione del mezzo aortico)
- Interruzione post-chirurgica dell'anastomosi
- Vasculite (p. es., arterite di Takayasu)
Raramente, la sifilide e le infezioni batteriche o micotiche localizzate, tipicamente dovute a sepsi o endocardite infettiva, indeboliscono la parete arteriosa causando aneurismi infetti (micotici). Lo Staphylococcus aureus è la prima causa di aneurismi micotici, seguito dalla Salmonella.
I sintomi dell'aneurisma dell'aorta addominale
Come suggerito all'incipit dell'articolo, spesso l'aneurisma dell'aorta addominale è una patologia "silenziosa", scoperta come un incidentaloma in corso di accertamenti effettuati per altri motivi, dando segni di sé soltanto quando è in fase più avanzata.
I sintomi e i segni, quando si manifestano, possono essere aspecifici ma di solito derivano dalla compressione di strutture adiacenti.
Gli aneurismi dell'aorta addominale, ingrandendosi, possono causare un dolore che è fisso, profondo, lancinante, viscerale e avvertito principalmente nella regione lombosacrale. I pazienti possono, inoltre, avvertire una pulsazione addominale prominente. Sebbene la maggior parte degli aneurismi cresca lentamente, gli aneurismi in rapida espansione che stanno per rompersi possono essere dolenti.
L'aneurisma può essere più o meno apprezzabile alla palpazione come una massa pulsatile, a seconda delle sue dimensioni e dell'habitus del paziente. La probabilità che un paziente con una massa palpabile pulsante abbia un piccolo aneurisma (ossia, < 4 cm) è di circa il 55% (valore predittivo positivo); la probabilità supera l'80% solo quando la massa è > 5 cm di diametro (. Inoltre, in corrispondenza dell'aneurisma, si può auscultare un soffio sistolico.
Le complicanze dell'aneurisma dell'aorta
Le principali complicanze degli aneurismi dell'aorta addominale comprendono
- Rottura
- Embolizzazione distale
- Coagulazione intravascolare disseminata(poco frequente)
La rottura è più probabile che si verifichi sulla parete posterolaterale sinistra da 2 a 4 cm al di sotto delle arterie renali. Quando l'aneurisma è sul punto di rompersi, il soggetto può avvertire un dolore addominale molto intenso esteso spesso alla schiena che simula una colica renale sinistra.
In circa la metà dei casi di rottura dell'aneurisma aortico addominale, causa di un'emorragia interna massiva con shock ipovolemico, difficilmente risolvibile e che conduce a decesso il paziente interessato. Nell'altra metà dei casi, invece, si verifica una perdita di sangue, con abbassamento della pressione e contenimento dell'emorragia che consente un intervento chirurgico di urgenza prima che sopraggiunga la rottura vera e propria dell'aorta.
L'embolizzazione distale consiste nel "distacco" di formazioni trombotiche di piccole dimensioni o di materiale ateromatoso che può dislocarsi dalle sedi di origine, determinando l'occlusione dell'arterie che irrorano reni, intestino ed arti inferiori.
Tale occlusione distale provoca, generalmente, un improvviso dolore unilaterale degli arti, spesso associato a pallore e perdita dei polsi, con rischio che il territorio vascolarizzato da quel vaso vada incontro ad ischemia periferica.
Raramente, gli aneurismi dell'aorta addominale di grandi dimensioni provocano una coagulazione intravascolare disseminata, patologia acuta molto grave nel corso della quale il paziente presenterà una concomitante clinica trombotica ed emorragica che può essere fatale.
La diagnosi di aneurisma dell'aorta
L'esame di primo livello a cui tutti possono sottoporsi per individuare quest'affezione è l'ecografia o, meglio ancora, l'Ecocolordoppler che permette di visualizzare nel dettaglio l'aorta addominale. È un esame non invasivo, senza mezzi di contrasto e senza la somministrazione di radiazioni ionizzanti, indicato per valutare il flusso all'interno di ogni vaso e il diametro dell'aorta.
Permette di valutare i diametri dell'arteria nei vari distretti, la morfologia della parete arteriosa, l'eventuale presenza e composizione del trombo e, tramite l'analisi flussimetrica, la tipologia di flusso all'interno del vaso.
L'esame è raccomandato in particolare nei soggetti di sesso maschile di età maggiore ai 65 anni e, indipendentemente dall'età, in particolari sottogruppi di pazienti ad alto rischio: fumatori e chi ha familiarità per aneurisma addominale.
La terapia per l'aneurisma dell'aorta
Alcuni aneurismi dell'aorta addominale si ingrandiscono a un tasso del 10%/anno. L'allargamento si verifica, spesso, in uno schema graduale con periodi di assenza di crescita osservati. Altri aneurismi si ingrandiscono in modo esponenziale.
Il controllo dei fattori di rischio per l'aterosclerosi è importante, in particolar modo la cessazione del fumo e un adeguato uso di farmaci antipertensivi.
Se un aneurisma di piccole (< 4 cm) o medie dimensioni (da 4 a 5 cm) diventa > 5,0 a 5,5 cm e se il rischio di complicanze perioperatorie è più basso del rischio stimato di rottura, vi è una chiara indicazione al trattamento chirurgico.
L'approccio chirurgico prevede due possibilità di intervento:
- tradizionale (open): consiste nella sostituzione del segmento di aorta dilatato e la sua ricostruzione mediante l'impianto di una protesi in tessuto plastico che può essere dritta (protesi retta) oppure a forma di Y (protesi biforcata)
- endovascolare: consente di trattare la stessa patologia posizionando una protesi dall'interno dell'aorta malata, accedendo attraverso le arterie femorali tramite piccoli fori. Con l'ausilio dell'angiografo, si effettua un'angiografia con mezzo di contrasto e si osserva l'aneurisma, il rapporto che ha con le altre arterie, decidendo poi che tipo di protesi utilizzare.
Mentre la chirurgia tradizionale prevede un ricovero di una settimana, l'approccio endovascolare richiede solitamente un decorso di 2-3 giorni. Superata la fase di degenza e di convalescenza, il paziente può ritornare tranquillamente alle proprie attività quotidiane.
Si può fare prevenzione per l'aneurisma dell'aorta?
"Sarebbe opportuno sottoporsi, dopo i 55 anni di età per gli uomini e i 60 per le donne, a un Ecocolordoppler per un check completo di tutto l'apparato vascolare (aorta, arterie, arti inferiori e carotide) in modo da riuscire a rilevare eventuali patologie non ancora evidenti – suggerisce in un'intervista il dottor Pierluigi Vandone, responsabile del Servizio di Chirurgia vascolare all'IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi.
"Un'aorta sana richiede un controllo ogni 10 anni, una dilatata richiede controlli seriati per monitorarne l'evoluzione nel tempo mentre aneurismi oltre i 50-55 mm richiedono una correzione chirurgica".
Fonti bibliografiche: