C'è un'inquietante emergenza ospedali e «pare che per tutti sia una cosa normale» – di Mario Marroccu
Enzo Jannacci era un medico ospedaliero specializzato in Cardiochirurgia che operava a Milano e qualche vola a Città del Capo con Christian Barnard. Fuori dall'ospedale suonava e cantava in un una band le sue canzoni comico-demenziali. Nel 1968 lanciò l'immortale canzone:
«Vengo anch'io?…no , tu no!». A dispetto del titolo un po' fesso egli descriveva che razza di gente siamo noi italiani: bravi a curare l'apparenza in pubblico e a vivere come se la tragedia della morte riguardasse sempre gli altri e noi ne fossimo i disinteressati spettatori. Il verso principale della canzone descriveva un quadro fedele del nostro modo di partecipare alla disgrazia comune: «Si potrebbe andare tutti quanti al tuo funerale… per vedere se la gente poi piange davvero…e sentire che per tutti è una cosa normale (la morte degli altri) …per vedere di nascosto l'effetto che fa…». E' del tutto vero.
Ci basta presenziare al rito funebre e siamo assolti per la nostra indifferenza alla morte dell'interessato. Enzo Jannacci, dal suo osservatorio privilegiato di un reparto di cardiochirurgia ospedaliera, vedeva questo ossimoro: l'estraniazione-solidale alle disgrazie degli altri.
Oggi la situazione in Sardegna è identica. Siamo in uno stato di grave emergenza sanitaria dove la gente muore davvero ma non succede niente. Eppure servono decisioni rapide, efficaci e anche molto difficili, perché dopo il Covid-19 e la guerra Russo-Ucraina, il mondo è cambiato.
Lo stato di economia da guerra in cui ci troviamo da alcuni anni, indebolirà ulteriormente le nostre finanze e non siamo pronti al peggio. Oltre alla minaccia atomica proveniente dal fronte ucraino, e una simile minaccia dal vicino-medio Oriente, esiste un'altra minaccia: forse si sta preparando una nuova pericolosa epidemia di influenza aviaria. Alle guerre e alle epidemie seguono sempre gravi deterioramenti del sistema economico mondiale: carenza di carburanti, distruzione di fonti alimentari, emergenza energetica e dei trasporti, arresto della produzione industriale e manufatturiera, difficoltà nelle comunicazioni, perdita di valore della moneta, crollo della natalità e, soprattutto, povertà.
Si può immaginare cosa avverrà del nostro Sistema Sanitario già in crisi. Appare incredibile la mancanza di percezione dell'emergenza. I vincitori della recente battaglia elettorale sono schierati davanti al capo in attesa delle medaglie al valore da appuntare sul petto in un rituale obbligato ma l'esultazione è anzi tempo: la vera guerra è ancora all'inizio e ci sono provvedimenti importanti da prendere con urgenza.
Un ultimo articolo comparso recentemente sui quotidiani sardi, ha raccontato il dramma di una donna deceduta in un ospedale senza aver avuto il massimo delle cure a causa della carenza di personale.
E' un fatto gravissimo. E' un segno della compromissione della sicurezza sanitaria pubblica e i politici dovrebbero sobbalzare sulla sedia e concentrarsi su questa pista.
Attualmente, nei nostri ospedali, il pericolo per cui urgono provvedimenti si chiama: "Carenza di personale". Il personale sanitario sottratto ai nostri ospedali dovrebbe essere urgentemente riportato indietro.
Questo provvedimento non verrà mai preso se il potere politico non lo imporrà. La concentrazione del personale sanitario nelle ricche strutture sanitarie delle città capoluogo ha impoverito drasticamente gli ospedali provinciali e nessuno adesso sa come compensare quelle perdite di specialisti. Questa situazione viene dal passato e venne generata da leggi scritte alla fine degli anni'90. Per effetto di quelle leggi si dette avvio alla costruzione di un nuovo Sistema logistico dell'apparato sanitario in cui i tecnici dominano assoluti e in cui politici sono esclusi. Ne consegue che manca, alla cinghia di trasmissione tra popolo e Burocrazia sanitaria, l'anello più importante: la "mediazione" del "politico eletto".
Cosa è l'apparato logistico? E' la struttura burocratica il cui compito è quello di mettere l'apparato operativo in condizioni di poter lavorare. Cos'è l'apparato operativo? È l'insieme dei medici e degli infermieri che operano negli ospedali e nel territorio. Cos'è l'apparto strategico? È l'apparato politico che ha il dovere di legiferare e di programmare il futuro del sistema sanitario. La funzione politica è delicatissima; essa si basa sulla capacità di "mediare" tra le richieste di servizi e la possibilità di fornirli attraverso la redistribuzione dei fondi raccolti col fisco. Da ciò deriva l'enorme responsabilità del politico nei risultati che ne conseguiranno. Se le parti tra politica e burocrazia vengono invertite, il sistema sanitario crolla. L'anomalia del "travaso di potere" dalla Politica all'apparato logistico si verificò in un momento di carenza di iniziativa politica e di capacità di programmazione. Fummo tutti distratti: mancò il controllo sulle conseguenze che sarebbero venute con certe leggi di uscita dello Stato dalla gestione dei Servizi essenziali. Chi è il controllore che può rimettere ordine? E' il cittadino nel momento in cui vota. Col voto il cittadino nomina il suo rappresentante: il politico eletto. Per esempio, nei comuni il rappresentante popolare che controlla e programma l'apparato amministrativo è il sindaco. Nelle Regioni è il presidente della Giunta che delega gli assessori. Da queste premesse si capisce l'importanza che la Politica-governante mantenga fermo il suo controllo nel mondo della Politica-praticante: quella che fornisce il servizio pubblico.
Nell'ultima decina d'anni è stata architettata una nuova macchina logistico-burocratica che sta detenendo il monopolio della sanità regionale sia nella fase di "Programmazione " sia nella fase "Esecutiva" ed è stato messo a capo di essa un esperto in campo amministrativo. Nessuno contesta il potenziale di efficacia che può esprimere un consesso di ottimi burocrati nel gestire la logistica del sistema sanitario.
Purtroppo però, attualmente la direzione politica sul Sistema logistico risulta debole. Manca l'equilibrio dei poteri di feed-back negativo (autoregolazione) tra politici e gestori della Sanità pubblica.
Le Giunte regionali precedenti misero, a capo della gerarchia burocratica, un tecnico in qualità di assessore non eletto. Così venne realizzato un quadro amministrativo della Sanità veramente singolare:
il Sistema Sanitario Regionale finì totalmente in mano all'apparato logistico. In un sistema come questo, il popolo ha di fatto perso la sua prerogativa di esercitare il "controllo" col voto.
Da anni persiste questa dinamica anomala:
– il popolo vota per nominare il controllore politico dei suoi interessi;
– il politico che è stato votato non può controllare, perché viene lasciato senza poteri;
– l'apparato logistico-burocratico occupa i posti del potere, ed è senza controllo popolare.
– le misure burocratiche sono basate su calcoli perfetti ma il popolo è scontento dei risultati.
Il caso sanitario riferito all'inizio ci dice che la malattia del Sistema è grave. Ancora più grave è la sensazione diffusa che manchi nei capi la percezione del pericolo.
La situazione sanitaria in cui ci troviamo è difficilissima e si sintetizza in un'espressione: emergenza.
Quando l'emergenza viene affrontata da nazioni ricche tutto si risolve con la messa in campo di immense riserve di capitali.
Quando l'emergenza deve essere affrontata da nazioni già molto indebitate e dipendenti da altre nazioni per le fonti energetiche, alimentari e per la sicurezza, bisogna ricorrere a mezzi più modesti. Noi siamo fra questi.
Davanti all'emergenza e in assenza di grandi fondi disponibili, si potrebbero prendere decisioni che non comportano un aumento di spesa ma che servirebbero a migliorare la funzionalità del sistema come:
1 – Obbligare i Politici eletti a rioccupare il centro della Sanità;
2 – Limitare l'utilizzo dei tecnici alle consulenze;
3 – Riportare i Sindaci al vertice delle ASL con funzioni di programmazione e controllo.
Una volta restituito il vertice gerarchico della Sanità alla Politica sarebbe necessario mettere ordine alla gerarchia delle funzioni ospedaliere.
Già in passato, nella legge sulla "rete regionale ospedaliera del 2017" vennero istituiti gli ospedali con funzioni di "HUB", cioè di centro in cui convogliare tutte la patologie più impegnative, e vennero identificati gli ospedali "SPOKE", cioè quelli che dovrebbero selezionare i pazienti più complessi e inviarli agli "HUB"; infine, furono individuati gli "ospedali di base" che di norma non si dedicano all'emergenza. Questa distinzione è importantissima, perché da essa dipende la dotazione organica del personale. Dato che il problema è proprio la "carenza di Personale", tale distinzione è cruciale. Da questa distinzione dipende quanto personale spetta ad ogni tipologia di ospedale. Una volta stabilita la dotazione organica dovuta ad ogni tipo di ospedale, è facile calcolare la spesa futura e procedere alle assunzioni. Ciò deve essere chiarito da una specifica "legge sugli organici". Tale legge per ora non c'è.
Questa carenza è causa del caos del Personale.
Le uniche strutture ospedaliere che possono sapere di quanto personale abbisognino sono le Case di cura private, che infatti non hanno problemi. Ciò è possibile perché il loro lavoro è facilmente prevedibile e programmabile in quanto esse non erogano prestazioni sanitarie in urgenza ed emergenza. Mancando l'"urgenza" esse possono concentrare il lavoro nelle sei ore del mattino, dalle ore 8 alle 14. In quel turno gli organici sono presenti al completo. Invece nei turni della sera, della notte e dei giorni festivi l'organico è ridottissimo. Basta un medico di guardia per tutta la Casa di Cura e pochi infermieri per l'assistenza corrente ai degenti.
Negli Ospedali "HUB" dello Stato è tutto diverso. In essi il lavoro è perennemente intenso, 24 ore su 24.
Significa che per ogni turno devono essere presenti gli organici completi di medici, infermieri, tecnici e consulenti specialisti, che sono necessari in emergenza. Il dispendio di Personale, materiale e ore lavorate è enorme.
Gli ospedali di Base non trattano emergenze e pertanto hanno necessità di poco personale, che è facilmente programmabile.
Il problema si pone per gli attuali 8 ospedali provinciali delle ASL sarde .
Questi 8 ospedali, in teoria, dovrebbero inviare le grandi emergenze all'ospedale "HUB" (es. Brotzu); in realtà prima di farlo devono dirimere il dubbio se si tratti di pazienti complessi o meno. Questa distinzione, tranne i casi di ictus o di aneurisma dell'aorta o di trauma cranio-encefalico-midollare, è impossibile da farsi in breve tempo. Per capirlo bisogna eseguire tutti gli esami ematochimici, radiologici, TAC, RMN e tutte le consulenze specialistiche nell'ospedale provinciale di primo arrivo. Ciò comporta la necessità di avere personale specialistico immediatamente disponibile e, se il caso, procedere a interventi chirurgici in estrema urgenza.
Ne consegue che per tutti i turni, 24 ore su 24, in qualunque giorno della settimana, anche in questi ospedali è necessaria una dotazione di personale piena.
Lo stato delle cose a cui stiamo assistendo ci dice che nel sistema ospedaliero "Provinciale", come il nostro, la dotazione organica è estremamente carente. Per non incorrere in gravi rischi si è pensato di risolvere il problema della responsabilità medico-legale ricadente sui gestori con un metodo drastico: la chiusura dei reparti specialistici dedicati all'urgenza. E' la logica della "tecnica difensiva a scanso di responsabilità". Questa è la tipica e legittima soluzione "tecnicamente perfetta".
La soluzione politica sarebbe stata molto diversa: il Politico avrebbe impedito la chiusura del reparto e cercato Personale di supporto. L'avrebbe fatto per non perdere il favore dell'elettorato. La differenza tra tecnico e politico, infatti, sta nel fatto che il politico è sotto esame continuo dei cittadini, e può essere duramente punito col voto. Il tecnico "no": non perde voti e neppure il posto. Non c'è equilibrio né deterrenza.
Di questo passo, si potrebbe arrivare alla chiusura totale dell'ospedale.
Prima di arrivare al punto "zero" della curva del fallimento è necessario che qualcuno faccia richieste simili a queste:
1 – E' necessario che si classifichino ufficialmente e realisticamente gli ospedali per sapere quali siano quelli ad alta intensità di cure, quelli a media e a bassa intensità.
2 – Si deve chiarire se "tutte" le urgenze vadano trasferite al centro "HUB" di Cagliari o trattate al DEA di I livello.
3 – Si deve chiarire, con una legge, quale debba essere la dotazione organica che spetta ad un ospedale DEA di I livello (di emergenza), come è il Sirai. E' la decisione più urgente. Senza questa legge chiunque continuerà a sottrarci personale medico e infermieristico.
La risposta a tali richieste è difficilissima e ha molte implicazioni soprattutto di tipo economico.
In attesa di un'improbabile risposta, si potrebbe prendere la decisione di riorganizzare il lavoro dei sanitari e prendersi cura almeno dell'essenziale per mantenere in vita il nostro ospedale DEA di I livello.
In una situazione così difficile il Politico potrebbe anche solo dedicarsi alla ristrutturazione della gerarchia del Personale tenendo conto del fatto che la scarsità dei medici e infermieri laureati persisterà per altri 10 anni almeno.
Si dovrebbero necessariamente ristrutturare i contratti di dipendenza prevedendo altre forme più libere per rendere più attraente il lavoro in ospedale.
Il miglioramento delle retribuzioni soprattutto ai primari, ai reperibili, ai medici di primo intervento, e agli infermieri laureati e tecnici ospedalieri potrebbe essere un incentivo per attirare i libero-professionisti nell'area della dipendenza pubblica.
Un passo importantissimo sarebbe la rivitalizzazione del Consiglio dei sanitari attraverso una nuova forma di indipendenza, autorevolezza, e autonomia con una posizione stabile e determinante come componente degli organi della ASL.
A condizioni di lavoro, prestigio e retribuzione migliorate il medici specialisti non desidererebbero più abbandonare gli ospedali ma, al contrario, gli specialisti che oggi lavorano esclusivamente in libera professione troverebbero più gratificante l'ospedale e potrebbero convertirsi ad ottenere un contratto come strutturati.
Questo ragionamento, con soluzioni concrete, può essere fatto solo in un ambiente politico, cioè con quella parte dello Stato che formula proposte di legge, o cambia le leggi.
Il ritorno dei politici alla assunzione delle responsabilità in campo sanitario, al merito per i risultati ottenuti e all'esame dell'elettorato, è essenziale.
A questo punto, se l'evoluzione geopolitica assumesse aspetti più inquietanti, saremmo un po' più pronti ad affrontarli e si dovrebbe cambiare il testo della canzone del nostro cardiochirurgo-cantante-comico-demenziale Enzo Jannacci.
Mario Marroccu