Autore
Dott. Carmelo Giuffrida
Dottore in Scienze e Tecniche delle
Attività Motorie Preventive e Adattate
Perfezionato in Chinesiologia, in
Chinesiologia Rieducativa,
in Posturologia e Osteopatia
Abstract
La patologia emorroidaria, fra altre cause, può trovare origine nelle disfunzioni del pavimento pelvico per un mancato rilascio dei muscoli dello stesso durante la spinta per evacuare (dissinergia del pubo-rettale). La disfunzione del pavimento pelvico è data dalla funzione anomala dovuta ai muscoli che costituiscono questa regione anatomica.
L'Attività Fisica Adattata (A.F.A.) è fortemente efficace sulle disfunzioni pelvi-perineali, poiché contrasta l'ipocinesia, consente di cambiare lo stile di vita correggendo le anomalie e i vizi, permette di migliorare la qualità della vita, incrementa l'autonomia personale. In realtà, assume tono di importante mezzo per la prevenzione di patologie e mantenere un buono stato di salute. Rappresenta il trattamento più idoneo nell'ambito delle disfunzioni perineali quando, ormai, è stata superata la fase acuta e non si necessita della prescrizione di un trattamento in specifico ambiente sanitario.
Abstract
Hemorrhoidal pathology, among other causes, can have its origin in pelvic floor dysfunction due to a failure to release its muscles during the push to evacuate (puborectal dyssynergia). Pelvic floor dysfunction is caused by the abnormal function due to the muscles that make up this anatomical region.
Adapted Physical Activity (A.F.A.) is highly effective on pelvic-perineal dysfunctions, as it counteracts hypokinesia, allows you to change your lifestyle by correcting anomalies and vices, allows you to improve the quality of life, increases personal autonomy. In reality, it becomes an important means for preventing pathologies and maintaining a good state of health. It represents the most suitable treatment in the field of perineal dysfunction when the acute phase has now been overcome and there is no need to prescribe a treatment in a specific healthcare environment.
Introduzione
Gli aspetti clinici della disfunzione del pavimento pelvico possono essere urologici, ginecologici o colo-rettali e, frequentemente, sono correlati.
La disfunzione del pavimento pelvico è caratterizzata dalla funzione anomala esercitata dai muscoli che costituiscono la regione pelvica: si riscontrano situazioni di ipertonicità, di ipotonicità o di perdita del supporto pelvico.
La funzione disordinata corrisponde all'aumento dell'attività (ipertonicità) o alla diminuzione dell'attività (ipotonicità) o alla coordinazione inappropriata dei muscoli del pavimento pelvico.
Le alterazioni relative al supporto degli organi pelvici sono note come "prolasso degli organi pelvici".
Anatomia del pavimento pelvico
Per compartimentalizzarne gli elementi riconosciamo le seguenti regioni anatomiche:
– anteriore: uretra/vescica,
– media: vagina/utero,
– posteriore: ano/retto.
Il pavimento pelvico è una combinazione mio-fasciale multipla con inserzioni legamentose che creano una cupola diaframmatica attraverso l'uscita pelvica ossea. Questo complesso si estende anteriormente, dal pube al sacro/coccige nella regione posteriore; bilateralmente si colloca in corrispondenza delle tuberosità ischiatiche.
La maggioranza della muscolatura pelvica è costituita dall'elevatore dell'ano. Didatticamente, questo muscolo si suddivide in:
– pubo-rettale, avvolgendosi come un'imbragatura attorno alla giunzione anorettale, accentua l'angolo anorettale durante la contrazione e fornisce un contributo primario alla continenza fecale.
– pubo-coccigeo, rappresenta la componente più mediale che si separa; modella lo iato dell'elevatore con aperture per l'uretra, la vagina (femmine) e l'ano.
– ileo-coccigeo.
L'elevazione e il supporto degli organi pelvici sono associati a questi ultimi due fasci muscolari.
I muscoli bulbo-spongioso e ischiocavernoso sono i principali contributori alla porzione superficiale del pavimento pelvico anteriore.
La muscolatura più superficiale del pavimento pelvico posteriore costituisce lo sfintere anale esterno.
I muscoli perineali trasversali attraversano la porzione mediana dell'aspetto superficiale del pavimento pelvico e si fondono con i muscoli bulbo-spongiosi e lo sfintere anale esterno come corpo perineale.
L'apporto nervoso alle strutture del pavimento pelvico deriva essenzialmente dai nervi sacrali S3 e S4 come il nervo pudendo.
L'afflusso di sangue predominante è derivato dai rami parietali dell'arteria iliaca interna.
I muscoli del pavimento pelvico hanno diverse funzioni:
- Supporto degli organi pelvici:
– vescica, uretra, prostata (maschi),
– vagina e utero (femmine),
– ano e retto (entrambi i sessi);
- Supporto generale del contenuto intra-addominale;
- Coadiuvare la continenza di urina e feci;
- Contribuire alle funzioni sessuali dell'eccitazione e dell'orgasmo.
Aspetti clinici della disfunzione del pavimento pelvico
- Urologico
- Minzione difficile: esitazione, ritardo nel flusso urinario;
- Cistocele: rigonfiamento o ernia della vescica nella vagina (anteriore);
- Uretrocele (prolasso uretrale): rigonfiamento dell'uretra nella vagina (anteriore);
- Incontinenza urinaria: fuoriuscita involontaria di urina.
- Ginecologico
- Dispareunia: dolore con o dopo un rapporto sessuale;
- Prolasso uterino: ernia dell'utero attraverso la vagina oltre l'introito;
- Prolasso vaginale: ernia dell'apice vaginale oltre l'introito;
- Enterocele: rigonfiamento o ernia dell'intestino nella vagina (apicale/posteriore);
- Rettocele: rigonfiamento o ernia del retto nella vagina (posteriore).
- Colorettale
- Costipazione: contrazione paradossale o inadeguato rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico durante la tentata defecazione (defecazione dissinergica);
- Incontinenza fecale: fuoriuscita involontaria di feci (non correlata alla rottura dello sfintere).
- Prolasso rettale: invaginazione del retto oltre il margine anale (Procedentia) o prossimale all'ano (Occulto).
- Generale
- Dolore pelvico: dolore cronico che dura da tre a sei mesi, non correlato ad altre condizioni definite.
- Spasmo dell'elevatore dell'ano: altro termine per il dolore pelvico cronico correlato alla muscolatura dell'elevatore dell'ano.
- Proctalgia fugax: dolore spastico fugace, correlato alla muscolatura dell'elevatore dell'ano.
- Discesa perineale: rigonfiamento del perineo al di sotto dell'uscita pelvica ossea.
Emorroidi e patologia emorroidaria
Le emorroidi rappresentano una costituente considerevole dell'Anatomia e nella Fisiologia del canale anale. Sono varicosità delle vene del plesso venoso emorroidario deputate alle funzioni di continenza e di evacuazione. Vengono definite come ectasie di uno o più rami dei plessi venosi emorroidari o, piuttosto, come un tessuto spugnoso altamente vascolarizzato, sostenuto da connettivo elastico e fibre della muscolatura liscia in cui una fitta rete di capillari arteriosi contrae anastomosi con i plessi venosi tributari delle vene emorroidarie.
L'etiopatogenesi delle emorroidi prevede, essenzialmente, un'alterazione dello strato di supporto fibro-muscolare della sub-mucosa rettale che, degenerando, provoca una dislocazione dei cuscinetti emorroidari dalla loro posizione anatomica normale fino a prolassarsi, con l'aumentare della pressione endoaddominale, durante la defecazione. Il concetto dell'ipertono del canale anale supporta la teoria dello scivolamento della struttura fibro-muscolare anale e giustifica l'uso dei dilatatori anali crio-termici (Dilatan).
Quando il tessuto emorroidario si manifesta attraverso varie sintomatologie che vanno dal sanguinamento, al prolasso e al dolore, si determina la malattia emorroidaria. Tale condizione gastro-intestinale patologica è enormemente frequente e, la maggior quantità delle persone, ad un certo momento della propria vita, ne viene interessata. I fattori che contribuiscono all'aumento dell'incidenza di emorroidi sintomatiche, nella multifattorialità, includono le predisposizioni individuali (familiarità), fattori alimentari, condizioni che indeboliscono il tessuto di supporto come l'incremento della pressione intra-addominale, condizioni ormonali connessi alla gravidanza e gli sforzi per sollevamenti di carichi meccanici, componenti psicologiche. Entrambi i sessi riportano il picco di incidenza dall'età di 45 a 65 anni. In particolare, i caucasici sono colpiti più frequentemente degli afroamericani e uno status socioeconomico più elevato è associato a una maggiore prevalenza. Pertanto, la malattia emorroidaria sintomatica, nonostante la sua prevalenza e bassa morbilità, è uno dei disturbi più diffusi associati a un impatto significativo sulla qualità della vita. Le opzioni di gestione per tale patologia vanno dalle misure conservative a una varietà di procedure ambulatoriali e chirurgiche.
Chi accede all'ambulatorio proctologico, il più delle volte, è convinto che i disturbi anali siano dovuti alle emorroidi e non si considerano molte altre malattie, sia benigne che maligne, riguardanti l'ano, il retto e il colon con sintomi del tutto sovrapponibili.
Tra l'altro, non sempre viene rispettata la gerarchia che, dalla prevenzione in poi, dovrebbe interessare:
- visita da parte del Medico di Medicina Generale (1° livello);
- visita dello Specialista – Chirurgo generale o Gastroenterologo (2° livello),
- visita dello Specialista Chirurgo coloproctologo, colo-rettale, o di un Esperto di patologie pelvi-perineali (3° livello);
- eventuale intervento per il recupero funzionale in ambiente specializzato, se ricorre uno stato di patologia acuta (ambulatorio di Fisiokinesiterapia), o, se presente una cronicità della patologia, ricorso allo Specialista Chinesiologo Clinico per la somministrazione di uno specifico piano di trattamento con Attività Fisica Adattata (A.F.A.).
Il dolore non è il principale sintomo della malattia emorroidaria, poiché, contrariamente all'opinione diffusa, la principale sintomatologia è fornita dal sanguinamento ("emo-reo", sangue che scorre). Le cause maggiormente frequenti di ematochezia sono benigne e, nella maggioranza dei casi, il trattamento è possibile tramite terapia farmacologica o ambulatoriale. L'ematochezia, sebbene sia un fenomeno isolato, non va sottostimato, soprattutto nei soggetti a rischio, per escludere il cancro colorettale.
L'esclusione di neoplasie è l'elemento imprescindibile e fondamentale nella gestione di sintomatologie anali.
Le emorroidi sono universalmente presenti negli individui sani come cuscini che circondano le anastomosi tra l'arteria rettale superiore e le vene rettali superiore, media e inferiore. Tuttavia, il termine "emorroide" viene comunemente utilizzato per indicare il processo patologico della malattia emorroidaria sintomatica invece di denotare la normale struttura anatomica.
La classificazione di un'emorroide corrisponde alla sua posizione rispetto alla linea dentata. Le emorroidi esterne si localizzano distalmente alla linea pettinea, situata nel passaggio fra mucosa interna e epitelio squamoso esterno; la componente interna è prossimale.
Le emorroidi esterne si trovano al di sotto della linea dentata e si sviluppano dall'ectoderma a livello embrionale. Sono ricoperti da anoderma, composto da epitelio squamoso, e sono innervati da nervi somatici che forniscono la pelle perianale in grado di produrre dolore. I deflussi vascolari delle emorroidi esterne avvengono attraverso le vene rettali inferiori nei vasi pudendo e, perciò, nelle vene iliache interne.Tipicamente, i sintomi correlati alle emorroidi esterne includono discomfort con senso di pesantezza anale, dolore quando è presente trombosi e prurito legato alla difficoltà ad ottenere una adeguata igiene perianale per la concomitante presenza di marische (pliche cutanee esiti di episodi infiammatori che si formano in zona perianale e possono provocare fastidio, irritazione e problemi di evacuazione).
Le emorroidi interne, al contrario, si trovano sopra la linea dentata e derivano dall'endoderma. Sono ricoperti da epitelio colonnare innervato da fibre nervose viscerali e, quindi, non possono causare dolore. I deflussi vascolari delle emorroidi interne comprendono le vene rettali medie e superiori che, successivamente, drenano nei vasi iliaci interni.
- i. di primo grado, sono ubicate all'interno del canale anale e, conseguentemente, sono visibili solo tramite esame anoscopico, non sono prolassate fuori dal canale e sono caratterizzate da una vascolarizzazione prominente; generalmente indolori al punto che il soggetto si rende conto della patologia solo per effetto del sanguinamento.
- i. di secondo grado, sono prolassate al di fuori del canale durante i movimenti intestinali o lo sforzo dell'atto defecatorio per rientrare spontaneamente; si associano a sanguinamento e a fastidio anale.
- i. di terzo grado, prolassano persistentemente all'esterno del canale anale e richiedono una riduzione manuale per il riposizionamento all'interno del canale.
- i. di quarto grado sono irriducibili e, non essendo riposizionabili all'interno del canale, la mucosa anale permane costantemente al di fuori della rima anale nonostante i tentativi di normalizzazione con la manipolazione.
L'esatta fisiopatologia della malattia emorroidaria sintomatica è poco conosciuta. Le teorie sulle emorroidi come varici anorettali sono obsolete, poiché, i soggetti con ipertensione portale e varici non presentano una maggiore incidenza di emorroidi. Attualmente è più accreditata la teoria del rivestimento scorrevole del canale anale; questa teoria propone che le emorroidi si manifestino quando i tessuti di supporto dei cuscinetti anali si deteriorano. Si ritiene che l'incremento dell'età, un'attività di intensi sollevamenti di carichi meccanici, lo sforzo derivante dalla defecazione associato a una prolungata seduta nel water, contribuiscano alla manifestazione del processo.
All'esame istopatologico, i cambiamenti osservati nei cuscinetti anali includono dilatazione venosa anormale, trombosi vascolare, processo degenerativo nelle fibre di collagene e nei tessuti fibroelastici, distorsione e rottura del muscolo sotto-epiteliale anale. Nei casi più gravi, una reazione infiammatoria prominente che coinvolge la parete vascolare e il tessuto connettivo circostante è stata associata a ulcerazione della mucosa, ischemia e trombosi.
Attività Fisica Adattata e disfunzioni pelvi-perineali
Sebbene il numero di persone che utilizza con regolarità l'attività fisica per ottenere benessere rimanga troppo basso, il movimento svolge un ruolo determinante per la salute dell'essere umano tanto sull'efficienza del corpo quanto quello psicologico.
L'Attività Fisica Adattata (A.F.A.) dimostra una forte efficacia sulle disfunzioni pelvi-perineali poiché contrasta l'ipocinesia, consente di cambiare lo stile della propria vita correggendo le anomalie e i vizi, permette di migliorare la qualità della vita, incrementa l'autonomia personale. In realtà, diventa un importante mezzo per la prevenzione di patologie consentendo il mantenimento di un buono stato di salute.
In particolare, rappresenta il trattamento più idoneo nell'ambito delle disfunzioni perineali quando, ormai, si è risolta la fase acuta e non si necessita della prescrizione di un trattamento in ambiente sanitario specifico.
In pratica, quando il soggetto ha ormai stabilizzato la sua patologia, nella fase di mantenimento o come trattamento preventivo nei casi a maggiore rischio, o se si è instaurata una cronicità della patologia, l'Attività Fisica Adattata (A.F.A.) fornisce un valido aiuto.
Piano di trattamento di "Chinesiologia rieducativa pelvi-perineale
per il ri-apprendimento propriocettivo e posturo-cinetico volto al miglioramento dell'endurance muscolare e del corretto coordinamento dell'attività muscolare".
Fattori di inclusione
- Stato patologico stabile;
- Attività fisica inserita in "INDICAZIONI";
- Considerazione dei processi involutivi dell'età e stato residuo delle capacità fisiche di base;
- Capacità di apprendimento di Esercizi Adattati per il miglioramento della compliance specifica e generale;
- Capacità di recupero e di controllo, per quanto possibile, del pavimento pelvico e dei muscoli peri-anali.
- Disponibilità a lavorare sui parametri metabolici attraverso l'Esercizio Fisico Adattato per migliorare le aspettative della qualità di vita, prevenire gli stati di deficienza funzionale e motoria, migliorare le capacità fisiche di base ed, essenzialmente, la resistenza e la forza mio-fasciale generale e, in particolare, il potenziamento del pavimento pelvico, del power house e del core stability addominale.
La "Pianificazione Specialistica per Attività Motoria Preventiva e Adattata (A.M.P.A.) ed Esercizio Fisico Adattato (E.F.A.)":
– viene indirizzata al piano perineale con ginnastica pelvica,
– generalizzato al recupero delle qualità fisiche di base e delle grandi funzioni organiche,
– utilizza una protezione ergonomica con specifico training del pavimento pelvico associato a presa di coscienza del perineo,
– prevede l'assegnazione di esercizi domiciliari atti a stimolare la componente tonica muscolare e l'endurance, dopo averne appresi i contenuti.
Al fine di raggiungere l'obiettivo primario del recupero della disfunzione pelvi-perineale si consiglia:
- la rettificazione delle disfunzioni pelvi-rachidea attraverso la riprogrammazione degli specifici engrammi percettivo-sensoriali e motori,
- il riapprendimento propriocettivo e posturo-cinetico,
- la rieducazione pelvi-perineale,
- l'utilizzo delle tecniche di Attività Fisica Adattata ritenute più idonee.
Una corretta programmazione, la gestione e la somministrazione di protocolli di A.F.A. (Attività Fisica Adattata), condotta in ambiente altamente specializzato, garantisce i soggetti in salute e/o con patologie croniche clinicamente stabilizzate e che presentano una co-morbilità con altre patologie non trasmissibili, impone delle scelte tecniche e tattiche.
Per effetto dei disordini bio-meccanici e per migliorare lo stato di efficienza fisica dell'apparato locomotore, in genere, si consiglia:
- tipologia di esercizio: regime aerobico adattato;
- intensità: al 70÷80% Fcmax;
- durata min/die: Da 35' a 60';
- frequenza n° sessioni/settimana: 1÷2 esclusivamente in ambiente specializzato (per quanto è possibile); + 3÷4 a domicilio secondo indicazioni personalizzate fornite.
- Monitorare con cardiofrequenzimetro in fascia verde: HRmax 80% Fcmax
Per quanto attiene alla regione pelvica -peri-anale:
- tipologia di esercizio: esercizio fisico a carico naturale, contro-resistenza, in regime isotonico, isometrico, auxotonico, per il potenziamento dei principali distretti muscolari del bacino e, con particolare riguardo ai muscoli pelvici e perianali, per lo sviluppo della resistenza e della forza muscolare;
- intensità: al 50÷70% Fcmax – 1 RM
- durata min/die: 1 ÷ 3 serie da 20÷30 ripet. senza sforzo, pause da 15" a 2'
- frequenza n° sessioni/settimana: 1÷2 esclusivamente in ambiente specializzato; + 2÷3 a domicilio secondo indicazioni personalizzate fornite.
- Monitorare con cardiofrequenzimetro in fascia verde: HRmax 70% Fcmax
Gli obiettivi da raggiungere devono essere orientati a:
- Training Muscolare:
- esercizi isotonici per le fibre fasiche (tipo II – fibre bianche – fast twitch fibres): rapide contrazioni massimali del muscolo Pubo-coccigeo per 1÷2 sec., seguite da un periodo di riposo doppio 2÷4 sec. (10÷15 ripetizioni);
- esercizi isometrici per le fibre toniche (tipo I – fibre rosse – slow twitch fibres): contrazioni sub-massimali per 4÷5 sec., e riposo doppio 8÷10 sec. prima di eseguire la contrazione successiva (10÷15 ripetizioni). L'intera serie di esercizi va effettuata 3÷5 volte al giorno anche a domicilio.
- Ginnastica addominale ipopressiva associata ad esercizi isometrici del pavimento pelvico:
- acquisizione della consapevolezza del pavimento pelvico e della capacità di compiere contrazioni e decontrazioni miofasciali (corticalizzazione): si verifica l'interferenza di pattern disfunzionali quali glutei ed adduttori (muscoli agonisti) e addominali e diaframma (muscoli antagonisti), che devono essere inibiti durante l'attività perineale.
- Potenziamento dei distretti mio-fasciali del Power house e del Core Stability al fine di realizzare un corsetto muscolare capace di difendere la colonna vertebrale in occasione di sollevamenti (salvaguardando il pavimento pelvico ed evitando sovraccarichi endo-perineali);
- Apprendimento della retroversione di bacino e applicazione ergonomica di corretti schemi motori a situazioni posturali quotidiane;
- Apprendimento del tetraritmo respiratorio e distinzione tra respirazione toracica e respirazione diaframmatica;
- Svolgimento di specifici esercizi di Attività Fisica Adattata effettuati in retroversione di bacino e con scarico completo dei carichi meccanici, interessanti i muscoli dell'intero sistema pelvico e del piano perineale, finalizzati al recupero della funzionalità;
- Esercizi di propriocezione e di equilibrio su piani instabili e pedane elastiche con idonee stimolazioni retro-attive telencefaliche e corticalizzanti per il controllo degli schemi motori;
- Prevenire o attenuare i momenti di stimolazione algica utilizzando scarichi meccanici localizzati al pavimento pelvico;
- Mantenere una condizione di benessere psico-fisico, svolgendo un serio impatto positivo sulla sfera psichica ed emotiva.
- Automatizzazione:
- Integrare la contrazione del pavimento pelvico agli sforzi compiuti durante le attività quotidiane: es. nel tossire, nel sollevare o spostare un peso, scendendo le scale, nel valicare un ostacolo, etc…
- Normalizzazione della disfunzione osteoarticolare:
- Normalizzazione della disfunzione meccanico-strutturale delle componenti pelviche (la variazione dell'esatto orientamento spaziale delle strutture ossee modifica la tensione mio-fasciale e legamentosa del pavimento pelvico);
- Restituire una corretta informazione meccanica normalizzando la disfunzione osteoarticolare senza agire sulla perdita di tono del muscolo elevatore dell'ano, che sarà recuperata (per quanto possibile) tramite la ginnastica perineale;
- Rinforzare il pavimento pelvico in forma tonica per mezzo di una sequenza di posture mantenute per 10÷25 sec. in "apnea espiratoria" associata ad una "falsa inspirazione" (contrazione volontaria m. elevatori gabbia toracica);
- Generare un'ipopressione con una "falsa inspirazione" o "aspirazione diaframmatica", ossia, una pressione intraddominale negativa che indurrà una contrazione riflessa (involontaria) della muscolatura perineale, responsabile di incrementare il tono di base.
- Prevenzione:
- Sorveglianza perineale preventiva;
- Abbattimento rischi per il pavimento pelvico;
- Evitare i sovraccarichi articolari;
- Evitare uno stile di vita sedentario e agevolare il ritorno al "lavoro" con un progressivo controllo del pavimento pelvico e del piano perineale (allenamento allo sforzo);
- Modificare il proprio stile di vita;
- Miglioramento del gesto motorio con ricerca della eliminazione dei momenti lesivi e disfunzionali per ricavarne una migliore economicità ergonomica;
- Prevenire o attenuare i momenti di stimolazione algica utilizzando scarichi meccanici localizzati al pavimento pelvico;
- Riorganizzazione delle abitudini di vita con adeguato uso di misure protettive ergonomiche in riferimento all'attività quotidiana (work hardening) secondo corretti schemi ergonomici bio-meccanici e biodinamici ed evitando generosi e lunghi periodi di inattività e di astensione dalla regolare attività motoria (aumento del rischio di decondizionamento muscolare);
- Esercizi da svolgere a domicilio (insistendo sulla regolarità esecutiva per mantenere nel tempo il benessere raggiunto);
Indicazioni:
- Lavoro in ambiente specializzato per la somministrazione di Attività Fisica Adattata (A.F.A.): una÷due volte per settimana individualmente con rapporto One to One (in seguito è possibile inserimento in un mini-gruppo di lavoro).
- Lavoro a domicilio: tutti i giorni, come da programmazione e secondo le indicazioni che saranno appositamente fornite, si seguiranno corrette norme motorie ed ergonomiche;
- Rivalutazione in follow up facendosi seguire dagli Specialisti che, in équipe, ruotano intorno alla problematica: Chirurgo-Proctologo, Urologo, Ginecologo, Gastro-Enterologo, … Terapista della Riabilitazione (se ricorre una fase acuta), Chinesiologo Clinico o Dottore in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate (in seno alla cronicità e stabilità), Psicologo, …
- Si effettuerà un follow up a circa 12÷16 settimane di distanza dall'inizio del piano di trattamento per verificare se il lavoro somministrato sia adeguato secondo gli indicatori di efficacia del protocollo concordato; si creerà un confronto costante con il Chirurgo-Proctologo, Urologo, Ginecologo, Gastro-Enterologo, … ricercando un costante coordinamento per una prospettiva in team.
La Chinesiologia Rieducativa distrettuale e il percorso chinesiologico è sequenziale.
Ha l'obiettivo di facilitare la presa di coscienza dell'attività muscolare perineale tramite una "corticalizzazione" degli eventi motori di un'area corporea poco rappresentata delle aree primarie corticali, sia motoria che sensitiva.
– La PRESA DI COSCIENZA è la fase più delicata dell'intero programma chinesiologico. Perciò, da essa dipende il buon esito del risultato complessivo nel recupero della funzione del pavimento pelvico perineale.
La postura di lavoro ideale per lo stretch reflex perineale (riflesso di stiramento del perineo) deve produrre consapevolezza della funzione fisiologica non rilevata coscientemente. È uno strumento percettivo che consente di percepire le attività fisiologiche non apprezzabili a livello cosciente in condizioni normali. Aiuta ad evidenziare l'informazione recettoriale interferendo e migliorando il controllo dell'area con ridotta capacità sensitiva e motoria o di una funzione.
Quando la coscienza zonale migliora e la percezione mio-fasciale è più intensa, l'intervento di tipo chinesiologico permette il mantenimento di una adeguata capacità propriocettiva che riporta allo stato fisiologico.
L'ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE AGONISTE ED ANTAGONISTE è indissociabile dalla fase precedente.
Dopo aver preso coscienza dell'esistenza anatomica del perineo e della possibilità di provocare movimenti volontari dei muscoli pelvici (corticalizzazione), si verifica l'interferenza di pattern disfunzionali con i muscoli agonisti quali i glutei e i muscoli adduttori, con i muscoli antagonisti quali gli addominali e il diaframma. Questi complessi muscolari, di fatto, durante l'attività perineale devono essere inibiti.
Nei casi più complessi di inversione del comando è utile ricorrere all'utilizzo di apparecchiature di Biofeedback (ma la competenza spetta ad altre figure professionali).
Se il soggetto è in grado di effettuare una contrazione isolata del muscolo pubo-coccigeo si avvia il TRAINING MUSCOLARE del Pavimento Pelvico e perineale individualmente e, successivamente, in mini-gruppi di lavoro.
Questa fase, in realtà, diventa il cardine del trattamento educativo.
Il training agisce sull'elevatore dell'ano, incrementando la forza, la resistenza allo sforzo e la velocità di accorciamento del muscolo. Modificando la sua capacità elastica e di estensibilità si agisce sia sulle fibre slow-toniche che sulle fibre fast-fasiche. Pertanto, il protocollo prevede sia esercizi isotonici che esercizi isometrici.
Gli esercizi isotonici, nella realtà, consistono in rapide contrazioni del muscolo pubo-coccigeo, seguite da un periodo di riposo doppio rispetto al periodo di contrazione.
Generalmente, il lavoro si facilita con lo stretch reflex (riflesso miotatico) e la massima resistenza opposta dall'Operatore, poiché, l'attivazione dei motoneuroni fasici richiede il massimo sforzo (massima tensione-massima velocità). L'aumento della contrazione fasica dell'elevatore dell'ano, pertanto, assume importanza nei casi di aumenti della pressione endo-addominale.
Quando i muscoli del pavimento pelvico sono contratti, a seguito di contrattura muscolare per effetto di compressione strutturale mio-fasciale e/o neurologica zonale con conseguente flogosi localizzata, si usa il Reverse Kegel. Cioè, si aumentano i tempi di rilassamento muscolare rispetto alla contrazione (il contrario del tradizionale metodo di Kegel). In pratica, si incrementa la presa di coscienza dei muscoli da contrarre escludendo l'interferenza dei muscoli accessori: glutei, addominali, diaframma e adduttori, per evitare di peggiorare la situazione.
Gli esercizi isometrici, invece, migliorano la performance delle fibre toniche. Per esattezza, si basano su carichi medi e numerose ripetizioni di ciascuna contrazione intervallata da adeguati periodi di riposo (durata doppia del tempo di contrazione). Si caratterizzano per il mantenimento della contrazione muscolare per almeno 6 secondi, sviluppando una forza compresa tra il 50% e il 75% della forza massimale. Questi esercizi, aumentando il tono di base dell'elevatore dell'ano ne riducono l'affaticabilità migliorandone l'endurance e, di conseguenza, la continenza a riposo.
L'integrazione dell'attività muscolare con l'attività della vita quotidiana consiste in attività motorie del pavimento pelvico e perineale.
Vengono usati esercizi che si integrano con la contemporanea attivazione della muscolatura agonista ed antagonista.
In pratica, mimano situazioni tipiche della vita quotidiana sfruttando un alto grado di integrazione corticale per associare o dissociare l'attività dei gruppi muscolari dedicati.
Di fatto, la contrazione perineale deve essere elaborata per poi essere utilizzata sotto forma di impulsi sensoriali o visivi.
Dato che facilita la dissociazione del perineo da altri muscoli (agonisti-antagonisti), assume importanza primaria sia nella presa di coscienza che nel training di rinforzo muscolare.
Questa fase finale non sempre viene raggiunta dall'utenza. In ogni caso, però, deve rappresentare il traguardo del training perineale.
Conclusione
A seguito di un'accurata anamnesi e di un'attenta valutazione funzionale, sì programma l'attività da effettuare considerando le capacità fisiche-metaboliche residue, si calibrano i parametri da utilizzare durante l'esecuzione degli esercizi e vengono spiegate le norme comportamentali da intraprendere e mantenere per tutto il periodo di attività. Questi elementi sono basilari per raggiungere gli obiettivi pre-fissati e per mantenere i risultati perseguiti e raggiunti con il proprio percorso individualizzato.
Un'attività fisica improvvisata, non attentamente calibrata e non adeguatamente programmata, può determinare disturbi al pavimento pelvico e restituire risposte anomali come la perdita di feci o di urine, diastasi addominali o prolassi. Tale esito si riscontra, soprattutto, quando si opera con frequenti sollevamenti di pesi, in occasione di salti o di balzi, in improvvise attività in cui si crea un brusco aumento della pressione endo-addominale.
È indispensabile eseguire una corretta meccanica della respirazione coordinando il ritmo dell'atto respiratorio e la ventilazione polmonare durante l'esecuzione degli esercizi.
Per tutelare il pavimento pelvico in tutte le situazioni potenzialmente a rischio, assume importanza fondamentale la presa di coscienza che consente di selezionare la percezione dei muscoli pelvici rispetto ai glutei e alle cosce.
Lo svolgimento di alcuni esercizi interessanti la contrazione e il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico, consente di ottenere il potenziamento dell'intero sistema di sostegno degli organi pelvici.
Una corretta programmazione, la gestione e la somministrazione di protocolli di A.F.A. (Attività Fisica Adattata), condotta in ambiente altamente specializzato, garantisce i soggetti in salute e/o con patologie croniche clinicamente stabilizzate e che presentano una co-morbilità con altre patologie non trasmissibili, ma impone delle scelte tecniche e tattiche.
Gli obiettivi da raggiungere devono essere orientati a:
Training muscolare, ginnastica addominale ipopressiva associata ad esercizi isometrici del pavimento pelvico, potenziamento dei distretti mio-fasciali del power house e del Core Stability, apprendimento della retroversione di bacino e del tetraritmo respiratorio, propriocezione, benessere psico-fisico, normalizzazione della disfunzione osteoarticolare, prevenzione.
Bibliografia
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