La condizione nota come stenosi valvolare aortica, o più comunemente stenosi aortica, si manifesta quando la valvola aortica — una delle quattro principali valvole cardiache — si trova ostruita o ridotta nel suo diametro.
Con una forma che ricorda una semiluna, la valvola aortica si posiziona tra l'aorta e il ventricolo sinistro del cuore. Grazie alla sua specifica configurazione e ubicazione, impedisce al sangue arricchito di ossigeno di rifluire indietro, funzionando come una sorta di "rubinetto" che assicura la direzione univoca del flusso sanguigno.
Le tre membrane che costituiscono la valvola, denominate cuspidi, sono composte soprattutto da collagene. La loro collocazione su un anello muscolare connesso al cuore sottolinea l'importanza vitale di questa valvola: è attraverso di essa che il sangue ossigenato viene distribuito a tutti gli organi e tessuti del corpo. Il ruolo primario della valvola aortica è quello di aprirsi in concomitanza con la contrazione del ventricolo sinistro, il quale pompa il sangue nell'aorta. In presenza di stenosi aortica, però, il passaggio del sangue dal ventricolo all'aorta è impedito o ostacolato a causa del restringimento o dell'occlusione valvolare.
Questa patologia è più frequente negli anziani, colpendo il 2% delle persone oltre i 65 anni, il 3% di quelle oltre i 75 anni e il 4% di chi supera gli 85 anni, senza distinzione di genere.
Indice
Cos'è la stenosi aortica
La stenosi aortica è la più diffusa tra le valvulopatie in Italia. Se non diagnosticata e trattata in modo tempestivo, nelle sue forme più gravi causa il decesso del paziente nel 50-70% dei casi entro tre anni dalla sua insorgenza.
Chi ne soffre subisce un restringimento della valvola aortica e, dunque, della valvola che consente al sangue di passare dal ventricolo sinistro all'aorta senza tornare indietro. Tale condizione costringe il ventricolo a pompare con più vigore per vincere l'ostruzione, causando un ispessimento della parete cardiaca: il cuore non riesce più a funzionare in modo corretto, ha bisogno di più sangue, e quando questo non è sufficiente la persona può avvertire un senso di costrizione toracica e senso di mancamento.
Quali sono le cause della stenosi aortica
La causa più comune di stenosi aortica è la calcificazione aortica senile, responsabile di oltre la metà dei casi. Più comune negli over 65, poiché legata al fisiologico processo d'invecchiamento dell'organismo, consiste nella formazione di depositi di calcio sulle membrane della valvola aortica. A differenza di quanto succede per gli accumuli di grasso (placche aterosclerotiche) nelle arterie coronariche, tipici dell'aterosclerosi, i depositi di calcio non sono causati da abitudini alimentari scorrette né dalla scarsa attività fisica.
Un'altra frequente causa di stenosi aortica è rappresentata dalla valvola aortica bicuspide, responsabile della maggior parte delle diagnosi nei pazienti under 65 e presente nel 2% della popolazione. È un'anomalia congenita, dovuta ad un difetto nello sviluppo della valvola che – anziché tre membrane – ne sviluppa solamente due. Pur assolvendo normalmente alla sua funzione, la valvola così strutturata mette il cuore in condizioni di pompare di più per passare da una cavità più stretta. E la valvola si restringe ulteriormente perché, col passare del tempo, è soggetta anch'essa alla formazione di depositi di calcio.
La più diffusa causa di stenosi aortica nei Paesi in via di sviluppo è invece la febbre reumatica, una complicanza delle infezioni da streptococco beta-emolitico di gruppo A: le cuspidi della valvola aortica si infiammano, si ispessiscono e si fondono e, spesso, il paziente soffre anche di insufficienza aortica (il sangue torna dall'aorta al ventricolo sinistro).
In generale, ci sono dunque fattori di rischio che aumentano il rischio di soffrire di stenosi aortica:
- anomalia congenita della valvola aortica
- depositi di calcio sulla valvola, dovuti all'invecchiamento
- infezioni contratte durante l'infanzia, capaci di inficiare la salute del cuore
- diabete mellito
- ipertensione
- ipercolesterolemia
- insufficienza renale cronica
- sedute di radioterapia al petto
Quali sono i sintomi della stenosi aortica
Chi soffre di stenosi aortica per via di un difetto congenito non avverte in genere sintomi specifici, e non sa di soffrirne, fino all'età adulta.
Quando la sintomatologia compare, il paziente avverte un dolore al torace. La stenosi aortica, nelle sue fasi più gravi, determina una ipertrofia del ventricolo sinistro, che necessita quindi un maggior apporto di sangue ossigenato: i vasi che servono il miocardio (coronarie) non sono però più sufficienti per assolvere a tale bisogno, e il ventricolo non ottiene abbastanza ossigeno. Si verifica dunque la cosiddetta angina pectoris, un dolore al petto reversibile che può essere associato ad un senso di pesantezza e formicolio agli arti superiori e al torace.
Altri sintomi tipici della stenosi aortica sono la dispnea (respiro difficoltoso), tipicamente durante uno sforzo ma anche a riposo quando la patologia è molto grave, e la sincope. Il ventricolo sinistro non pompa abbastanza sangue e a risentirne è il cervello: la persona perde rapidamente e temporaneamente coscienza, per poi avere un recupero spontaneo e privo di danni (generalmente benigna, la sincope diventa un grave campanello d'allarme quando ha origini cardiache). Il paziente può avvertire anche aritmia, palpitazioni e stanchezza.
La stenosi aortica ha manifestazioni cliniche diverse nell'adulto e nel bambino: i primi emettono spesso un soffio cardiaco riscontrabile con lo stetoscopio, i secondi possono manifestare sintomi quali una stanchezza frequente, una difficoltà nell'incremento ponderale e difficoltà nel respirare normalmente.
La diagnosi della stenosi aortica
Spesso il cardiologo arriva alla diagnosi di stenosi aortica dopo aver rilevato un soffio cardiaco nel corso di un controllo di routine. Tuttavia, se si soffre spesso di dolore al petto, di episodi di sincope e di dispnea, un consulto tempestivo è fondamentale.
Il medico effettuerà come prima cosa un esame obiettivo con lo stetoscopio, per verificare la presenza di un eventuale soffio cardiaco tra il II e il III spazio intercostale. Per misurare lo stato di salute del ventricolo sinistro e la gravità della stenosi aortica è necessario un elettrocardiogramma, mentre l'ecocardiografia restituisce una visione a tutto tondo della salute del cuore (non solo ventricoli e valvole, ma anche atri e vasi) e calcola la velocità del flusso sanguigno se associata alla tecnica del color-Doppler.
Il cardiologo può prescrivere inoltre una radiografia toracica per escludere la presenza di massicce calcificazioni, un test da sforzo e – in talune circostanze – un cateterismo cardiaco. Esame diagnostico invasivo, quest'ultimo consiste nell'inserire alcuni cateteri a livello vascolare per condurli al cuore: qui, potranno misurare con precisione la grandezza delle aperture valvolari e la pressione interna ai ventricoli.
Terapia della stenosi aortica
Esistono diversi trattamenti per la stenosi aortica. Se a soffrirne è un neonato per la presenza di una malformazione congenita, in genere viene somministrato in vena un farmaco specifico per la riapertura del dotto arterioso (il vaso che collega l'aorta all'arteria polmonare): restando aperto, anziché chiudersi subito dopo la nascita, il dotto aiuta il sangue a raggiungere organi e tessuti quando la sola arteria non è sufficiente. Si tratta però di una soluzione temporanea, in attesa dell'intervento chirurgico definitivo, da programmare non appena le condizioni del neonato lo consentano.
Se la stenosi aortica è lieve e asintomatica viene solo monitorata con controlli medici periodici; al contrario, la stenosi grave richiede generalmente l'intervento chirurgico. Non esistono farmaci che la risolvono, ma solo farmaci che ne controllano i sintomi:
- i diuretici e gli ACE inibitori riducono la pressione ventricolare e si rivelano utili soprattutto quando è presente anche un'insufficienza cardiaca;
- i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti controllano l'angina pectoris;
L'intervento chirurgico è volto alla riparazione o alla sostituzione della valvola aortica:
- La riparazione della valvola aortica può essere eseguita in modo invasivo (attraverso la toracotomia). Tuttavia, non sempre è praticabile e la sua applicabilità dipende dalla condzioni generali del paziente.
- La sostituzione della valvola aortica consiste nella rimozione della valvola difettosa, così da sostituirla con una nuova valvola artificiale o biologica (la prima ha diverse controindicazioni ma dura molto, la seconda è più sicura ma meno durevole). Anche in questo caso, è possibile optare per una tecnica invasiva o mininvasiva a seconda della storia clinica di ogni singolo caso.
La procedura TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) rappresenta un significativo progresso nella gestione della stenosi aortica mediante un approccio mini-invasivo. Effettuata nei centri di cardiologia interventistica, si svolge in anestesia locale senza la necessità di aprire il torace. Questo metodo costituisce un'alternativa alla cardiochirurgia tradizionale, con il vantaggio di ridurre l'incidenza di complicazioni perioperatorie e di abbreviare significativamente sia il tempo di ospedalizzazione che quello di recupero per il paziente.
Durante l'intervento TAVI, la nuova valvola aortica miniaturizzata viene posizionata nel cuore attraverso un'arteria della gamba, che funge da via d'accesso. Gli strumenti necessari per il posizionamento della valvola vengono introdotti mediante una piccola incisione, evitando così interventi chirurgici maggiori.
Prima dell'intervento, è essenziale sottoporre il paziente a una tomografia assiale computerizzata (TAC), la quale fornisce una mappa dettagliata dell'aorta e delle arterie femorali. Questo permette di pianificare accuratamente il percorso che gli strumenti dovranno seguire per impiantare la protesi e di selezionare con precisione le dimensioni e il tipo di protesi adatte.
La durata dell'intervento, se eseguito da un team medico esperto, è generalmente di circa un'ora, e si realizza con il paziente in sedazione, evitando l'anestesia generale e senza ricorrere a circolazione extracorporea.
Il periodo di degenza ospedaliera per una procedura TAVI varia tra i 5 giorni e una settimana, permettendo al paziente un ritorno alla vita quotidiana in tempi relativamente brevi rispetto agli interventi chirurgici tradizionali.
Al di là della terapia scelta, chi soffre di stenosi aortica deve effettuare un cambiamento nel suo stile di vita, smettendo di fumare, adottando un'alimentazione sana e facendo regolare attività fisica, per tenere il peso sotto controllo.
La prognosi della stenosi dipende dalla gravità e quindi da quanto tempestivamente viene diagnosticata. Se la diagnosi è tardiva, le forme più gravi hanno un tasso di mortalità del 70% entro tre anni. L'intervento chirurgico, invece, aumenta le probabilità di sopravvivenza allineandola con quella della popolazione generale.
Fonti bibliografiche: