Generalità
A causare il reflusso biliare è il malfunzionamento delle valvole situate tra stomaco e duodeno (piloro) e tra esofago e stomaco (cardias).
L'eccessiva presenza di bile irrita e infiamma le mucose gastriche ed esofagee. I principali sintomi che ne conseguono sono dolore alla parte superiore dell'addome, bruciore di stomaco e vomito contenente una sostanza giallo-verde.
Per una diagnosi corretta, occorrono diversi esami, tra cui anche la gastroscopia.
Il trattamento è solitamente di tipo farmacologico, mentre il ricorso alla chirurgia avviene solo in casi particolari.
Cos'è il Reflusso Biliare?
Il reflusso biliare è la risalita della bile dal duodeno allo stomaco e, nei casi più gravi, anche all'esofago.
La persistente presenza di bile nello stomaco e nell'esofago irrita e infiamma la mucosa di questi due organi.
Duodeno ed esofago: un breve ripasso
Il duodeno è il primo tratto dell'intestino tenue (o piccolo intestino). Separato dallo stomaco per mezzo di una valvola regolatrice chiamata piloro, il duodeno rappresenta un punto di raccolta fondamentale per gli enzimi e i liquidi digestivi (come bile e succo pancreatico) che devono intervenire sul cibo ingerito.
L'esofago è l'organo cilindrico dell'apparato digerente che indirizza il cibo verso lo stomaco. Lungo circa 25-30 centimetri e largo circa 20-30 millimetri, l'esofago inizia a livello della faringe e termina a livello del cardias (valvola che regola il passaggio del cibo nello stomaco, detta anche sfintere cardiale, sfintere gastro-esofageo, sfintere esofageo inferiore (LES) o valvola cardiale).
Cos'è la bile?
- Permette la digestione e l'assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili introitati con la dieta (funzione principale)
- Neutralizza l'acidità delle secrezioni gastriche
- Stimola la peristalsi intestinale
- Elimina i prodotti derivanti dalla degradazione dei globuli rossi
- Elimina le sostanze tossiche, farmacologiche o di natura endogena (ormoni tiroidei, estrogeni ecc) presenti nel corpo
Reflusso Biliare e reflusso gastroesofageo: sono la stessa cosa?
Il reflusso gastroesofageo è la risalita dei succhi gastrici (cioè prodotti dallo stomaco) verso l'esofago. I succhi gastrici hanno un pH acido e ciò spiega per quale motivo si parli anche di reflusso acido.
Il reflusso biliare e il reflusso gastroesofageo sono due condizioni patologiche diverse, sebbene i sintomi provocati siano molto simili e spesso indistinguibili. Non è raro, inoltre, che entrambi i tipi di reflusso sussistano nello stesso individuo.
Cause
Cosa provoca il Reflusso Biliare?
Il reflusso biliare è dovuto al malfunzionamento di piloro e, se la risalita interessa anche l'esofago, cardias.
Il malfunzionamento di una o entrambe queste valvole può essere dovuto a:
- Complicazioni post-intervento chirurgico allo stomaco. Gli interventi chirurgici di rimozione parziale o totale dello stomaco (gastrectomia parziale o totale) e di bypass gastrico possono comportare il deterioramento del piloro. A seguito di tale deterioramento, la bile ha maggiore facilità a risalire nel compartimento superiore rimanente.
- Ulcere peptiche. La presenza di un'ulcera peptica a livello duodenale o gastrico può alterare il funzionamento del piloro e far sì che la bile risalga verso lo stomaco ed, eventualmente, anche verso l'esofago.
- Colecistectomia. Molti individui a cui viene rimossa chirurgicamente la cistifellea sono soggetti a reflusso biliare. Il preciso meccanismo fisiologico di tutto ciò è ancora poco chiaro.
- Deterioramento del cardias o eccessiva stagnazione del cibo nello stomaco. Sono le due principali ragioni per cui il cibo, contenuto nello stomaco, risale nell'esofago.
N.B: ovviamente, si ha reflusso biliare nell'esofago quando anche il piloro è danneggiato e permette la risalita della bile nello stomaco.
Reflusso biliare nello stomaco: quando si verifica?
In condizioni normali, la valvola chiamata piloro si apre nel momento opportuno quel tanto che basta per permettere al cibo ingerito di fluire dallo stomaco al duodeno.
In presenza di un danno a questa struttura valvolare, o di un'affezione all'apparato digerente, il piloro può divenire incontinente e permettere alla bile e al contenuto duodenale di risalire nello stomaco.
Reflusso biliare nell'esofago: quando si verifica?
Come nel caso precedente, a causare la risalita della bile nell'esofago è un difetto valvolare.
Infatti, quando anche il cardias (oltre al già citato piloro) perde la propria continenza, la bile che risale a livello gastrico può raggiungere anche l'esofago.
In genere, tale fenomeno si accompagna a un reflusso dei succhi acidi, prodotti dallo stomaco; si ha quindi la contemporanea presenza di reflusso biliare e gastroesofageo.
Sintomi e Complicanze
I segni e i sintomi tipici del reflusso biliare sono:
- Dolore (talvolta anche molto forte) nella parte superiore dell'addome;
- Bruciore di stomaco frequente;
- Nausea;
- Vomito con presenza di una sostanza giallo-verde;
- Tosse e raucedine;
- Perdita di peso non voluta.
Quando rivolgersi al medico?
Se si accusano frequentemente i sintomi e i segni sopraccitati, è bene contattare il proprio medico e sottoporsi a una visita d'approfondimento.
Complicanze
La bile contiene delle sostanze che, se entrano spesso a contatto con lo stomaco e l'esofago, possono deteriorarne profondamente la mucosa di rivestimento.
In particolare, quando a un reflusso biliare persistente si aggiunge il reflusso acido (altrettanto persistente), possono insorgere le seguenti complicazioni:
- Esofagite da reflusso. È l'infiammazione dell'esofago dovuta al continuo reflusso biliare/acido.
- Esofago di Barrett. È la condizione patologica per cui il normale tessuto di rivestimento dell'esofago viene sostituito da un tessuto simile a quello che riveste il duodeno. Tale cambiamento istologico rende più probabile l'insorgenza di un tumore esofageo.
- Tumore dell'esofago. I ricercatori stanno ancora cercando di dimostrare scientificamente la connessione tra reflusso biliare/acido e tumore dell'esofago. Dagli esperimenti svolti sugli animali, il legame è risultato evidente; per quanto riguarda l'uomo, invece, ci sono ancora dei punti in sospeso.
Diagnosi
Come riconoscere il Reflusso Biliare?
Per diagnosticare un problema di reflusso dallo stomaco all'esofago, è sufficiente quasi sempre il solo esame obiettivo, cioè la descrizione fatta dal paziente dei sintomi avvertiti.
Per capire l'esatta natura del reflusso, però, l'esame obiettivo non basta: infatti, per stabilire se in ciò che risale nell'esofago c'è anche la bile, occorre svolgere i seguenti esami:
- Endoscopia esofago-gastrica (o gastroscopia). Tramite la bocca, il medico inserisce nell'esofago (e, se necessario, nello stomaco) uno strumento tubulare, flessibile e dotato di una telecamera. Tale strumento, chiamato endoscopio, permette di mostrare, su un monitor esterno, l'aspetto della mucosa esofagea e della mucosa gastrica. Inoltre, permette anche di prelevare un campione di cellule per un'analisi di laboratorio (biopsia).
- Test di misurazione del pH esofageo. Per via nasale o tramite un endoscopio, il medico inserisce una sonda capace di misurare l'acidità del materiale che risale nell'esofago. Una situazione caratterizzata da forte acidità è indice solitamente di reflusso acido. Al contrario, una situazione caratterizzata da un'acidità moderata potrebbe voler dire che i sintomi avvertiti sono dovuti a un reflusso biliare
- Impedenza esofagea (o impedenziometria esofagea). È, di fatto, un altro metodo per misurare il pH dell'esofago. Oggi, è considerato uno dei test più attendibili per stabilire se è in corso un reflusso biliare, biliare/acido o solo acido.
Anche in questo caso, si fa uso di una sonda da inserire nell'esofago.
Terapia
I trattamenti disponibili per la cura del reflusso biliare sono meno efficaci di quelli disponibili per la cura del reflusso acido.
Pertanto, la risalita della bile dal duodeno rappresenta un problema di più difficile gestione rispetto al reflusso gastroesofageo.
Di solito, la terapia è di tipo farmacologico; se, però, i farmaci dovessero risultare inefficaci o vi fosse un rischio concreto di tumore dell'esofago, il medico potrebbe far ricorso alla chirurgia.
È bene ricordare che i potenziali interventi chirurgici sono alquanto delicati e potrebbero comportare diverse complicazioni. Non a caso, prima della loro esecuzione, il paziente viene messo al corrente di tutti i possibili pericoli che si celano dietro l'operazione.
Farmaci per il Reflusso Biliare
I medicinali usati in caso di reflusso biliare sono:
- Le resine sequestranti gli acidi biliari, come per esempio la colestiramina. Questi farmaci legano gli acidi biliari riversati dalla cistifellea nel duodeno, in modo tale da prevenirne il riassorbimento e favorirne l'escrezione fecale. Pertanto, riducono la quota acida della bile che provoca irritazione e infiammazione.
- I procinetici, come per esempio il domperidone e la metoclopramide. Servono a favorire la progressione del cibo a livello gastrointestinale.
- L'acido ursodesossicolico (UDCA). Questo medicinale modifica il contenuto della bile nello stomaco.
- Il sucralfato. Questo farmaco riveste e protegge il rivestimento dello stomaco e dell'esofago.
- Il baclofene. Diminuisce il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, in modo da ostacolare la risalita della bile dallo stomaco all'esofago.
Gli inibitori di pompa protonica e gli antagonisti dei recettori H2 (antiH2), pur rappresentando il trattamento farmacologico d'elezione per il reflusso acido, sono privi di effetti apprezzabili in caso di reflusso biliare duodeno-gastrico.
Chirurgia per il Reflusso Biliare
Le operazioni chirurgiche che permettono di ridurre o fermare il reflusso biliare sono:
- La ricostruzione Roux-en-Y (o ricostruzione esofago-digiunale su ansa ad Y secondo Roux). Riservato a chi si è sottoposto a gastrectomia totale, l'intervento consiste sostanzialmente nel creare una via di drenaggio per la bile.
- La fundoplicatio laparoscopica. Consiste nell'avvolgere e suturare, attorno all'ultimo tratto dell'esofago, la parte superiore dello stomaco, in maniera tale opporre una maggiore resistenza al reflusso proveniente dallo stomaco.
Alcuni consigli
Seppure in misura inferiore rispetto alle situazioni di reflusso gastroesofageo, non fumare, consumare pasti moderati, non coricarsi dopo mangiato, evitare i cibi troppo grassi o che favoriscono l'acidità gastrica (cibi piccanti, aranciata, pomodoro, bevande a base di caffeina, cioccolata ecc), evitare le bevande alcoliche, perdere il peso in eccesso e dormire con la testa sollevata sono tutti buoni rimedi per alleviare i sintomi indotti dal reflusso biliare.