La gestione della fibromialgia presenta sfide significative per la comprensione incompleta delle cause e le poche terapie efficaci scientificamente provate
La gestione della fibromialgia (FM) presenta sfide significative a causa della comprensione incompleta delle sue cause e della disponibilità limitata di terapie efficaci scientificamente provate, complicando gli approcci alla cura del paziente. Oggi il paziente viene gestito sia con terapie non farmacologiche che con farmaci e combinazioni ma bisogna mirare a terapie più precise e personalizzate. E' quanto emerge da una recente review pubblicata su Best Practice and Clinical Reumathology.
Il modello biopsicosociale ampiamente accettato considera la fibromialgia e altre sindromi dolorose croniche come di natura multifattoriale. Questa prospettiva solleva dubbi sul fatto se la FM debba essere considerata un'entità nosologica distinta o semplicemente una manifestazione di sensibilizzazione del sistema nervoso centrale (SNC).
La sensibilizzazione centrale agli stimoli dolorosi e non dolorosi è stata considerata il meccanismo fisiopatologico essenziale per lo sviluppo della FM. Altre teorie sono state sviluppate considerando il "distress", la mancanza di autonomia, la neuroinfiammazione e persino un ruolo dell'immunologia in questa malattia.
Chiarire il ruolo di ciascuno di questi elementi può condurci a nuovi bersagli terapeutici, ma fino ad ora questi si erano rivelati sfuggenti. Le misure non farmacologiche, in particolare l'esercizio fisico, l'educazione sanitaria e le tecniche psicologiche, sono quelle con la più forte evidenza scientifica.
Per quanto riguarda i farmaci, nonostante le prove limitate, l'uso di alcuni antidepressivi e anticonvulsivanti è stato approvato dalle agenzie di regolamentazione.
L'obiettivo di questa review è quello di passare in rassegna i trattamenti in uso e di analizzare le nuove conoscenze che la letteratura presenta.
Come prima linea di trattamento si raccomandano interventi non farmacologici: esercizio aerobico, terapia cognitivo comportamentale ed educazione del paziente, tutti volti a migliorare il dolore e altri sintomi.
Sono stati studiati ulteriori approcci, come interventi di salute digitale, trattamenti combinati, neuromodulazione non invasiva e altri.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, il meccanismo d'azione dei farmaci attualmente utilizzati è quello di favorire la modulazione del dolore. I farmaci approvati dall'Fda sono duloxetina, milnacipran e pregabalin.
Amitriptilina, ciclobenzaprina, gabapentin e naltrexone sono considerati per l'uso off-label. I cannabinoidi e l'integrazione di vitamina D sono ancora controversi e sono necessarie ulteriori ricerche.
Il trattamento farmacologico della fibromialgia mira ad alleviare i sintomi, in particolare il dolore, a migliorare la qualità della vita, ma, soprattutto, facilitare lo sviluppo di attività terapeutiche non farmacologiche, in particolare esercizi.
Il meccanismo d'azione dei farmaci attualmente utilizzati è principalmente attraverso la modulazione del dolore. Tra i farmaci studiati duloxetina e milnacipran sono classificati come antidepressivi. Agiscono aumentando l'efficacia dell'azione inibitoria discendente e sono approvati dalla Food and Drugs Administration (FDA).
Il loro meccanismo d'azione è quello di inibire la ricaptazione di noradrenalina e serotonina, che sono neurotrasmettitori inibitori. Ad agire sulla trasmissione degli stimoli dolorosi è anche il pregabalin approvato dalla FDA. È classificato come anticonvulsivante e riduce lo stimolo doloroso afferente modulando i canali del calcio.
La duloxetina è stata studiata in diverse dosi, confermando un miglioramento sintomatico rispetto al placebo, suggerendo la necessità di dosaggi personalizzati. Gli effetti avversi, presenti nel 17% dei pazienti, includono secchezza delle fauci e sonnolenza.
Il pregabalin, approvato dalla FDA, è efficace nel dolore cronico, ma richiede un dosaggio ottimale e può essere combinato con altri farmaci. Il gabapentin mostra benefici nel dolore ma non ha l'approvazione della FDA per la fibromialgia.
L'amitriptilina, sebbene off-label, dimostra efficacia e tollerabilità per il dolore, la stanchezza e i disturbi del sonno. La ciclobenzaprina, simile strutturalmente all'amitriptilina, mostra un beneficio nei sintomi con una nuova formulazione sublinguale. Il naltrexone, a basse dosi, offre un sollievo dal dolore, ma le prove sono limitate.
I cannabinoidi, come il CBD e il THC, sono studiati per la fibromialgia, ma le prove sulla loro efficacia sono ancora limitate e controversi, con potenziali effetti collaterali significativi.
La ketamina, un antagonista del recettore NMDA, può ridurre il dolore a breve termine, ma i benefici a lungo termine e i rischi associati richiedono ulteriori indagini. La lidocaina endovenosa mostra riduzioni significative del dolore con effetti collaterali lievi a moderati.
L'integrazione di vitamina D può ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita per i pazienti con carenza di vitamina D3, ma il meccanismo preciso rimane poco chiaro.
Combinazione di Farmaci
Le combinazioni di farmaci per la fibromialgia sono poco studiate, con prove contrastanti sull'efficacia e la sicurezza. Alcuni studi suggeriscono effetti sinergici e miglioramenti sintomatici con terapie combinate.
In conclusione, nonostante i progressi nella ricerca sui farmaci per la fibromialgia, sono necessarie ulteriori prove per sviluppare terapie più efficaci e personalizzate per migliorare la gestione di questa complessa condizione dolorosa.
José Eduardo Martinez , Izabela Guimarães
"Fibromyalgia – are there any new approaches?" Best Pract Res Clin Rheumatol. 2024 Feb 13:101933.
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