Artrite reumatoide: comorbilità impattano negativamente sul raggiungimento della remissione in pazienti in monoterapia con metotressato
Quando si valutano i risultati del trattamento nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) all'esordio, è fondamentale considerare le comorbilità dei pazienti, in quanto possono ridurre le probabilità di raggiungimento della remissione in quelli sottoposti a trattamento in monoterapia con MTX. Queste le conclusioni di uno studio osservazionale svedese recentemente pubblicato su Rheumatic & Musculoskeletal Diseases Open.
Razionale e obiettivi dello studio
Le comorbilità possono influenzare i pazienti con AR in diversi modi. "In primo luogo – spiegano i ricercatori nell'introduzione allo studio – le comorbilità sono considerate importanti per l'eccesso di mortalità osservato nei pazienti con AR conclamata, dato che alcune comorbilità si sviluppano ad un tasso più elevato nei pazienti con AR, a causa di fattori di rischio condivisi e degli effetti diretti e indiretti dell'infiammazione cronica. Osservazioni già presenti in letteratura hanno riscontrato l'esistenze di differenze nella prevalenza di alcune comorbilità già al momento della diagnosi di AR, con una maggiore prevalenza di diabete, comorbilità respiratorie e tiroidee e una minore prevalenza di tumori maligni e disturbi psichiatrici rispetto alla popolazione generale".
"In secondo luogo – continuano – le comorbilità possono influenzare la scelta del trattamento. Ad esempio, il metotrexato (MTX), il trattamento di prima linea nell'AR, è sconsigliato nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) (…) In terzo luogo, il trattamento antireumatico può portare a effetti collaterali e allo sviluppo di ulteriori comorbilità, come la tossicità ematologica ed epatica, nonché le infezioni".
Non vi è uniformità di risultati, invece, su come le comorbilità influenzino sia l'attività di malattia in presenza di AR, sia la risposta al trattamento, comprendendo le possibilità di raggiungere la remissione di malattia.
"Nell'AR conclamata – ricordano i ricercatori – la presenza di malattie CV, diabete e depressione è risultata associata ad un'attività di malattia più elevata e ad una ridotta risposta al trattamento. (…) Per contro, altri studi hanno riportato che le comorbilità non sono in grado di influenzare né l'attività di malattia né i tassi di raggiungimento della remissione".
La maggior parte di questi studi sulle comorbilità e la remissione dell'AR hanno esaminato pazienti con AR conclamata o hanno incluso pazienti in trattamento con diversi DMARD.
In questo nuovo studio, gli obiettivi sono stati quelli di esaminare se comorbilità specifiche e il carico complessivo di comorbilità fossero associati al mancato raggiungimento della remissione primaria, concentrandosi sull'AR precoce e su un trattamento AR definito (in questo caso la monoterapia con MTX come DMARD di prima linea).
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, avente un disegno osservazionale e condotto su scala nazionale (Svezia), ha incluso pazienti con diagnosi di AR posta tra il 2007 e il 2020. L'outcome primario era rappresentato dal raggiungimento della remissione entro 3 mesi, in base ad un punteggio DAS28 inferiore a 2,6.
Tra gli outcome secondari considerati vi erano, invece, l'assenza di tumefazioni articolari a 3 e 6 mesi e il raggiungimento della remissione in base a vari criteri.
L'analisi finale ha incluso un totale di 11.001 pazienti con AR precoce che hanno iniziato il trattamento con MTX in monoterapia come DMARD iniziale. La maggior parte dei pazienti inclusi nello studio era di sesso femminile (67%), con un'età mediana per tutti i pazienti pari a 63 anni e una percentuale di pazienti con sieropositività autoanticorpale (ACPA e RF) pari al 69%. Per il 56% dei partecipanti allo studio erano disponibili le cartelle cliniche che riportavano almeno una delle 10 categorie di comorbilità incluse nell'analisi.
Dopo un periodo di 3 mesi di monoterapia con MTX, la remissione DAS28 non è stata raggiunta dal 53% (n=4019/7643) dei partecipanti. La percentuale di pazienti che non hanno raggiunto la remissione variava dal 66% (n=25/38) tra quelli con malattia renale cronica al 48% (n=154/319) nei soggetti con una storia di cancro.
I pazienti con comorbilità che avevano una maggiore probabilità di non raggiungere la remissione DAS28 a 3 mesi era quelli afferenti alle categorie di comorbilità seguenti:
– endocrina (rischio relativo [RR]: 1,08; IC95%: 1,01-1,15)
– gastrointestinale (RR: 1,16; IC95%: 1,03-1,30)
– infettiva (RR: 1,21; IC95%: 1,06-1,38)
– psichiatrica (RR: 1,24; IC95%: 1,15-1,35)
– respiratoria (RR: 1,16; IC95%:1,01-1,32)
I pazienti con almeno 3 comorbilità erano legati ad un rischio maggiore del 27% di non raggiungere la remissione DAS28 entro 3 mesi. Le comorbidità psichiatriche e neurologiche sono state associate in modo consistente ad un aumento del rischio di non raggiungere la remissione, in base a varie misure di outcome secondario, sia a 3 mesi che a 6 mesi di follow-up.
Il rischio di non raggiungere la remissione del DAS28 era simile tra uomini e donne, sebbene le associazioni raggiungessero la significatività statistica più spesso nei pazienti di sesso maschile.
Riassumendo
In conclusione, i risultati di questo studio, condotto in pazienti con AR precoce e trattati con MTX in monoterapia come primo DMARD, hanno mostrato che un carico più elevato di comorbilità e alcune comorbilità specifiche si associano ad un rischio maggiore di mancato raggiungimento della remissione a 3 e 6 mesi dalla diagnosi di AR.
"Le associazioni più stringenti – hanno sottolineato i ricercatori – sono state osservate tra i pazienti con comorbidità psichiatriche, che hanno anche riportato i punteggi più elevati relativi al dolore percepito e alla valutazione globale dei pazienti".
Bibliografia
Tidblad L et al. Comorbidities and chance of remission in patients with early rheumatoid arthritis receiving methotrexate as first-line therapy: a Swedish observational nationwide study. RMD Open. Published online December 20, 2023. doi:10.1136/rmdopen-2023-003714
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