Evolocumab riduce il tasso di eventi cardiovascolari avversi maggiori (Mace) anche in pazienti, pur se in maniera ridotta, senza coinvolgimento aterosclerotico
Il PCSK9-inibitore evolocumab riduce il tasso di eventi cardiovascolari avversi maggiori (Mace) non solo nei pazienti con malattia aterosclerotica multivasale (Mvd), ma anche in quelli, pur se in maniera ridotta, senza coinvolgimento aterosclerotico polidistrettuale, con un effetto incrementale nel tempo.
Lo evidenziano i dati di una nuova analisi dello studio FOURIER e della sua fase di estensione in aperto FOURIER-OLE, condotta da Marc Sabatine, Brigham and Women's Hospital, Boston, pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology.
Le osservazioni dello studio FOURIER
Il trial FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) in cui 27.564 pazienti con malattie cardiovascolari e livelli di colesterolo LDL pari o superiori a 70 mg/dl erano stati randomicamente assegnati al trattamento con evolocumab 140 mg ogni 2 settimane (o 420 mg al mese) o placebo, aveva dimostrato a un follow-up di 2,2 anni come il trattamento con il PCSK9 inibitore fosse stato in grado di ridurre il rischio relativo di infarto miocardico del 27%, il rischio di ictus del 21% e la necessità di rivascolarizzazione coronarica del 22% rispetto al placebo (terapia ipolipemizzante standard). Più nel dettaglio, il rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus si riduceva del 16% nei primi 12 mesi e del 25% oltre il primo anno. Allo stesso modo, il rischio di ictus fatale o non fatale è stato ridotto del 19% nel primo anno e del 33% oltre i 12 mesi. Il FOURIER evidenziava già un'efficacia di evolocumab che mostrava un andamento incrementale al passare del tempo.
Un' analisi di sottogruppi dello studio FOURIER ha mostrato una riduzione del 30% del rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus nei pazienti con malattia multivasale (n= 6007, cioè 25% della popolazione inclusa), ma solo una riduzione borderline dell'11% in quelli con malattia coronarica (Cad) ma carico aterosclerotico minore (n=17.649). I ricercatori avevano ipotizzato che il follow-up fosse troppo breve per osservare una riduzione significativa degli eventi nel gruppo a basso rischio senza malattia multivasale.
E' stata quindi condotta una fase di estensione in aperto del FOURUER per valutare il beneficio a lungo termine di evolocumab in pazienti con e senza Mvd.
FOURIER-OLE fase di estensione in aperto
Lo studio FOURIER-OLE ha incluso 6635 pazienti della popolazione del FOURIER, di 5887 presentavano Cad, che sono stati categorizzati in base alla presenza di MVD (stenosi ≥40% in ≥2 grandi vasi). Il follow-up è stato esteso a ulteriori 5 anni, con una mediana e un'estensione massima di follow-up rispettivamente di 7,1 e 8,6 anni.I pazienti inizialmente allocati nel gruppo evolocumab hanno proseguito il trattamento con il PCSK9-inibitore, mentre quelli originariamente randomizzati al placebo hanno assunto evolocumab nella fase di estensione.
L'endpoint primario era la morte cardiovascolare, l'infarto del miocardio, l'ictus, l'ospedalizzazione per angina instabile o la rivascolarizzazione coronarica; l'endpoint secondario chiave era la morte cardiovascolare, l'infarto del miocardio o l'ictus.
I riscontri della nuova analisi
La riduzione del rischio con l'allocazione iniziale a evolocumab si è mostrata maggiore nei pazienti con MVD rispetto a quelli senza: 23% (HR: 0,77; IC al 95%: 0,68-0,87; p<0,0001 vs 11% (HR: 0,89; IC al 95%: 0,82 -0,96; p=0,003) per quello primario e 31% (HR: 0,69; IC al 95%: 0,59-0,81; p<0,0001) rispetto al 15% (HR: 0,85; IC al 95%: 0,77-0,94; p=0,001) per gli endpoint secondari chiave.
Tra i pazienti con malattia multivasale al basale, le curve degli eventi clinici divergevano precocemente tra i pazienti trattati con evolocumab e quelli trattati inizialmente con placebo. In quelli senza malattia multivasale, il beneficio si è accumulato più lentamente. Ad esempio, la riduzione dell'endpoint primario e secondario tra i soggetti senza malattia multivasale inizialmente trattati con evolocumab è stata inferiore al 10% nel primo anno. Al contrario, la riduzione del rischio variava dal 18% al 29% nei pazienti con malattia multivasale. Oltre 1 anno, tuttavia, si sono verificate riduzioni relative del rischio dell'endpoint primario e secondario nei pazienti trattati con evolocumab senza malattia multivasale dal 23% al 28%, un valore comunque inferiore all'effetto del trattamento osservato nei pazienti con Cad multivasale (dal 37% al 38%).
Per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare, non è stato osservato alcun beneficio nei soggetti senza Cad multivasale durante l'intero follow-up, ma è emerso un beneficio nei pazienti con malattia multivasale oltre i 3 anni. A 8 anni di follow-up, i pazienti trattati con evolocumab avevano un rischio inferiore del 25% rispetto a quelli trattati inizialmente con placebo (P = 0,046).
Conclusioni e commenti
Nelle conclusioni Sabatine osserva come la rilevanza dell'effetto clinico del trattamento con evolocumab sia cresciuta nel tempo in entrambi i gruppi. «Questi dati supportano un avvio precoce di un trattamento intensivo di riduzione del colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità sia nei pazienti con sia in quelli senza Mvd», ha sottolineato l'autore.
In un editoriale, Vijay Nambi e Layla Abushamat (entrambi del Baylor College of Medicine, Houston, TX), affermano che la nuova analisi è importante in quanto mostra come il raggiungimento di un livello di colesterolo LDL particolarmente basso possa ridurre il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica anche in caso di un carico cardiovascolare minore, cioè nei pazienti senza Cad multivasale.
Fonti
McClintick DJ, O'Donoghue ML, De Ferrari GM, et al. Long-term efficacy of evolocumab in patients with or without multivessel coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2024;83:652-664.
Nambi, V, Abushamat, L. LDL-C Lowering in Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Another Step Forward in This Lifelong Marathon∗ . J Am Coll Cardiol. 2024 Feb, 83 (6) 665–668.