L'assunzione dell'antibiotico doxiciclina dopo il rapporto sessuale ridurrebbe l'incidenza delle infezioni sessualmente trasmissibili
L'assunzione dell'antibiotico doxiciclina dopo il rapporto sessuale ridurrebbe l'incidenza delle infezioni sessualmente trasmissibili (IST). E' quanto evidenziano i risultati di studi presentati alla 31esima Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) di Denver.
Nell'ottobre 2022, San Francisco è stata la prima città a raccomandare la profilassi post-esposizione con doxiciclina, o doxyPEP, per uomini gay, bisessuali e transgender.
Nel corso dell'anno successivo, i casi di clamidia diminuirono drasticamente e anche la sifilide diminuì, e vi fu anche un lieve calo della gonorrea. I risultati della pratica clinica e delle analisi su tutta la popolazione sono coerenti con i risultati di recenti studi clinici, suggerendo che doxyPEP è richiesto e sta già avendo un impatto sull'incidenza delle IST.
"Non capita spesso nella sanità pubblica di avere una sorveglianza a livello di popolazione in concomitanza tra l'erogazione dei servizi clinici e i risultati degli studi clinici, tutto allo stesso tempo", ha affermato il presidente del CROI, il professor Landon Myer dell'Università di Cape Town, in conferenza stampa.
DoxyPEP negli studi clinici
DoxyPEP prevede l'assunzione di una singola dose da 200 mg di doxiciclina entro 72 ore dal rapporto sessuale.
Nel 2017, il professor Jean-Michel Molina dell'Università Paris Cité ha riferito che la doxyPEP ha ridotto il rischio di clamidia e sifilide di circa il 70% per gli uomini gay e bisessuali nello studio IPERGAY sulla profilassi pre-esposizione (PrEP), sebbene non vi fosse una significativa riduzione della gonorrea.
Al CROI2024 sono stati presentati i risultati finali dello studio DoxyVAC, che dimostrano che la doxiciclina ha ridotto il rischio di clamidia dell'86% e di sifilide del 79%, ma di gonorrea solo del 33%; lo studio ha anche scoperto che un vaccino non forniva una protezione significativa contro la gonorrea.
Lo studio DoxyPEP ha arruolato più di 500 uomini gay, bisessuali e donne transgender a San Francisco e Seattle che convivevano con l'HIV o assumevano la PrEP.
Nel 2022, la professoressa Annie Luetkemeyer dell'Università della California a San Francisco ha riferito per la prima volta che le persone positive all'HIV assegnate in modo casuale a prendere la doxiciclina dopo il rapporto sessuale hanno visto una riduzione del 74% della clamidia, una diminuzione del 77% della sifilide e una riduzione del 57% della gonorrea per trimestre. rispetto alle cure standard.
Tra i partecipanti HIV negativi in PrEP, le corrispondenti riduzioni del rischio sono state dell'88%, 87% e 55%.
Al CROI di quest'anno, Luetkemeyer ha riportato i risultati di un'estensione in aperto dello studio, dimostrando che la riduzione del rischio di IST è stata sostenuta tra i partecipanti inizialmente assegnati alla doxiciclina.
Tra quelli inizialmente assegnati alle cure standard e a cui è stato offerta la doxyPEP dopo che lo studio è stato aperto in cieco e la sua efficacia è stata resa nota, l'incidenza delle IST è diminuita drasticamente anche se il numero di partner sessuali e di atti sessuali senza preservativo è raddoppiato nel breve termine.
Al contrario, lo studio dPEP Kenya ha rilevato che la doxyPEP non offriva gli stessi vantaggi per le giovani donne cisgender. Non sono state riscontrate differenze significative nell'incidenza della clamidia o della gonorrea tra coloro che hanno assunto doxiciclina dopo il rapporto sessuale e coloro che hanno ricevuto cure standard; la sifilide era rara in entrambi i gruppi.
DoxyPEP nella pratica clinica
Lo scorso ottobre, i centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) hanno pubblicato le prime linee guida nazionali sulla doxyPEP, affermando che l'intervento dovrebbe essere preso in considerazione per gli uomini cisgender che hanno rapporti sessuali con uomini e per le donne transgender che hanno avuto una IST almeno una volta in passato.
Il Dipartimento di sanità pubblica di San Francisco era in anticipo sui tempi, emanando raccomandazioni per doxyPEP un anno prima e ottenendo un vantaggio nella compilazione di dati del mondo reale.
Le linee guida di San Francisco vanno oltre quelle del CDC, includendo uomini trans e persone non bisex e applicandosi a coloro che hanno più partner sessuali anche se non hanno avuto di recente una IST.
Altre notizie dagli Stati Uniti
Il dottor Hyman Scott ha riportato i primi risultati della Magnet Sex Health Clinic della San Francisco AIDS Foundation, dove doxyPEP è stato offerto a circa 3.000 utilizzatori attivi di PrEP a partire dalla fine di novembre 2022. L'analisi ha confrontato l'incidenza trimestrale delle IST prima della raccomandazione (da giugno a novembre 2022) e 30 giorni dopo l'inizio della doxyPEP.
Gli uomini gay e bisessuali di San Francisco sono stati i primi ad adottare la PrEP per l'HIV, e lo stesso vale per la doxyPEP.
L'uso della doxiciclina è aumentato costantemente, raggiungendo 1209 persone (il 39% di tutti gli utilizzatori di PrEP) entro settembre 2023. Gli utilizzatori di PrEP bianchi, neri, asiatici e latini avevano quasi la stessa probabilità di optare per la doxiciclina (circa il 40%).
Tuttavia, poiché gli uomini gay bianchi hanno molte più probabilità di seguire la PrEP rispetto agli uomini neri, con gli uomini latini e asiatici che si trovano nel mezzo, le disparità si perpetuano.
Tra le persone che hanno iniziato il trattamento con doxyPEP, l'incidenza complessiva delle malattie sessualmente trasmissibili è scesa dal 18% all'8%, con una diminuzione del 58%.
Tra coloro che non hanno accettato la doxyPEP, l'incidenza non è cambiata molto, scendendo dall'8% al 7%. Come negli studi clinici, la diminuzione è stata maggiore per la clamidia (un calo del 67%) e la sifilide precoce (un calo del 78%) che per la gonorrea (un calo dell'11% non statisticamente significativo).
DoxyPEP ha dimostrato un "alto impatto" in un contesto reale, ha concluso Scott. "Quando l'abbiamo aperto e offerto come parte dei servizi di salute sessuale di routine, c'è stata una forte richiesta", ha detto ai giornalisti. "Siamo rimasti davvero colpiti da quanto la nostra comunità lo desiderasse, da quante persone lo hanno accettato quando è stato disponibile e dall'impatto che ha avuto, sia piuttosto drammatico che rapido."
Altri studi
"Nonostante le riserve sull'adozione diffusa, comprese le preoccupazioni sulla resistenza antimicrobica, la distribuzione proattiva di doxyPEP è pronta come un potente strumento per prevenire le infezioni sessualmente trasmissibili nelle nostre comunità", ha aggiunto in un comunicato stampa.
In un poster presentato alla conferenza, il dottor Oliver Bacon e colleghi hanno riportato i primi dati della City Clinic, la principale clinica per la salute sessuale di San Francisco. Hanno confrontato l'incidenza delle IST prima (da novembre 2021 a novembre 2022) e dopo (da novembre 2022 a novembre 2023) la pubblicazione delle linee guida locali doxyPEP.
Tra i 506 utilizzatori di PrEP con visite in entrambi i periodi di tempo, 367 (73%) hanno iniziato la doxyPEP. I test positivi per la clamidia sono diminuiti del 90% tra gli utilizzatori di doxyPEP rispetto al 27% tra i non utilizzatori.
I test positivi per la sifilide precoce sono diminuiti rispettivamente del 56% e del 32%; questa differenza non era statisticamente significativa, ma il numero di casi era piccolo.
La positività alla gonorrea in realtà è diminuita meno nel gruppo doxyPEP (del 23% contro 32%), ma anche questa differenza non era statisticamente significativa.
L'adozione di doxyPEP è stata elevata tra gli uomini gay e le donne transgender che ricevevano la PrEP, e coloro che lo hanno fatto "hanno ridotto significativamente la positività precoce alla clamidia e alla sifilide", a differenza degli utilizzatori di PrEP che non hanno iniziato la doxyPEP durante lo stesso periodo, hanno concluso i ricercatori. Hanno suggerito che la mancata riduzione della gonorrea potrebbe essere correlata alla resistenza ai farmaci, oppure l'aderenza allo studio potrebbe essere stata inferiore rispetto agli studi randomizzati.
Le malattie sessualmente trasmissibili a livello di popolazione
L'epidemiologa Madeline Sankaran e colleghi hanno valutato l'impatto della doxyPEP in un modo diverso, osservando i cambiamenti nell'incidenza delle IST a livello di popolazione. I ricercatori hanno monitorato il numero di persone che hanno iniziato la terapia con doxyPEP in tre cliniche di salute sessuale ad alto volume (Magnet, City Clinic e Ward 86 presso il San Francisco General Hospital) nonché i casi mensili di clamidia, gonorrea e sifilide precoce prima (da luglio 2021 a ottobre 2022) e dopo (da novembre 2022 a novembre 2023) la pubblicazione delle linee guida cittadine.
Più di 3700 uomini che hanno rapporti sessuali con uomini e donne trans hanno iniziato la doxyPEP nelle tre cliniche entro la fine del 2023, ha riferito Sankaran. In tutta la città, i casi di clamidia in questa popolazione sono diminuiti del 7% al mese, per una diminuzione totale del 50% rispetto ai livelli previsti.
La sifilide precoce è diminuita del 3% al mese, per un calo totale del 51%. Dopo 13 mesi di follow-up, i tassi di clamidia e sifilide erano ancora in calo. Ma ancora una volta, non vi è stato alcun cambiamento significativo nei casi di gonorrea. Al contrario, i casi di clamidia tra le donne cisgender sono aumentati tra i due periodi, il che "rafforza la conclusione" che il calo tra gli uomini gay e le donne trans è legato al lancio del doxyPEP.
Sankaran ha osservato che altri fattori potrebbero aver contribuito alle tendenze osservate delle IST, comprese le interruzioni nello screening delle IST a seguito del Covid e i cambiamenti nel comportamento sessuale in risposta all'epidemia di mpox del 2022. Un sondaggio del CDC ha rilevato che più della metà degli uomini gay hanno riferito di aver cambiato il proprio comportamento sessuale per ridurre il rischio di mupox, ad esempio avendo meno partner sessuali.
Infine, il professor Jeffrey Klausner, lo studente di medicina Andy Liu e colleghi dell'Università della California del Sud hanno valutato le tendenze delle IST esaminando i rapporti mensili disponibili al pubblico sui casi di clamidia rettale, gonorrea rettale e sifilide tra gli uomini di San Francisco.
Hanno esaminato i dati da aprile 2020 a luglio 2023, tentando di tenere conto degli effetti del Covid. Tutte e tre le malattie sessualmente trasmissibili sono aumentate da aprile 2020 a dicembre 2021.
Successivamente, la clamidia rettale è rimasta stabile fino alla pubblicazione delle linee guida cittadine, momento in cui è diminuita drasticamente. La gonorrea rettale e la sifilide stavano già diminuendo ogni mese prima delle linee guida ed entrambe continuavano a diminuire a un ritmo simile.
Nel loro insieme, questi studi forniscono un solido insieme di prove del fatto che doxyPEP è un intervento efficace per ridurre i nuovi casi di clamidia e sifilide, sebbene sia considerevolmente meno efficace, se non del tutto, contro la gonorrea.
Luetkemeyer ha osservato che la resistenza alla tetraciclina si verifica lungo uno spettro e non sappiamo ancora quale livello renderebbe la doxiciclina inefficace. Inoltre, il doxyPEP potrebbe funzionare meglio contro la gonorrea se assunto subito dopo il rapporto sessuale. "Penso che abbiamo bisogno di più strumenti per la prevenzione della gonorrea", ha cancluso Luetkemeyer.
Luetkemeyer A et al. Sustained reduction of bacterial STIs during the DoxyPEP study open-label extension. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 125, 2024.
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Scott H et al. Doxycycline PEP: High uptake and significant decline in STIs after clinical implementation. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 126, 2024.
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Sankaran M et al. Doxy-PEP associated with declines in chlamydia and syphilis in MSM and trans women in San Francisco. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 127, 2024.
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Liu A et al. Bacterial STI trends associated with the October 2022 doxy-prophylaxis recommendation, San Francisco. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 1150, 2024.
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Bacon O et al. Doxy-PEP effectiveness in men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW) on HIV PrEP. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 1151, 2024.
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