El colesterol LDL, ese al que popularmente se conoce como "malo" -pese a que los expertos insistan en dejar de llamarlo así-, tiene una "hermana misteriosa", la Lp(a), que si se presenta en valores elevados, como en una de cada cinco personas, sube el riesgo de sufrir infarto y ACV, entre otros eventos y enfermedades cardiovasculares. A raíz de eso, especialistas aconsejan medirla al menos una vez en la vida.
A la Lp(a) se la conoce desde los '60, pero en los últimos años se aceleró la investigación. De hecho, el 10% de las publicaciones científicas sobre esta lipoproteína corresponden a los últimos dos años.
El investigador austríaco Florian Kronenberg la describió como "misteriosa" porque pese a que su estudio se encuentra en auge (impulsado también por el desarrollo de terapias para bajar sus niveles), todavía quedan muchos interrogantes sin resolver sobre la Lp(a).
"No se conoce cuál es su rol fisiológico, la estructura es muy compleja, lo cual dificulta su medida. Sabemos que tiene fuerte asociación con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la estenosis aórtica. Y si bien está determinada genéticamente, ya se está viendo variabilidad por diversos factores (como la posmenopausia y la enfermedad renal) y no hay un fármaco específico aprobado", afirmó Laura Schreier, jefa del Laboratorio de Lípidos y Aterosclerosis del Hospital de Clínicas, de la Universidad de Buenos Aires.
"Este combo de factores da lugar a incertidumbre", sostuvo Schreier durante el primer Seminario Virtual realizado en conjunto entre la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL), la Red de Clínicas de Lípidos y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS).
Pero no todas son dudas, el avance de la investigación ya arrojó algunas certezas.
¿Qué es la Lp(a) ?
El colesterol en la sangre no "viaja" solo, sino que es transportado por medio de lipoproteínas, que son las que se miden en los análisis de laboratorio. Estamos habituados leer en los resultados los valores de colesterol total, LDL (el objetivo a tratar cuando está elevado) y HDL (popularmente conocido como "bueno"). Pero no es común que se pida la Lp(a).
La Lp(a) es similar a la apolipoproteína B100 (apoB100), una forma de LDL, pero que además tiene un pequeño enlace con otra lipoproteína que se llama Apo (a), lo que le confiere su particularidad, explicó a Clarín el cardiólogo Ezequiel Forte, ex director y asesor científico del Consejo de Cardiometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y miembro de la SAL.
Su capacidad de daño se asocia a tres propiedades. "Es aterogénica (produce placas de colesterol), proinflamatoria (produce inflamación en las paredes de las arterias) y protrombótica (hay una parte de la lipoproteína que tiene una una estructura muy parecida al plasminógeno, una proenzima que interviene en la coagulación)", indicó Forte.
Todos tenemos Lp(a), pero en muy diferentes concentraciones que pueden variar hasta cientos de veces de persona a persona. "Las partículas de Lp(a) son 6 veces más aterogénicas. En la gran mayoría de la población está en valores normales. Pero cuando está elevada aparecen los problemas", afirmó Schreier.
¿Y eso qué tan común es? Bastante. "Se sabe que entre el 20% y el 25% de la población tiene Lp(a) elevada, su valor está determinado genéticamente en el 95% de los casos, y la única manera de saber si está alta es realizando un simple análisis de sangre", apuntó Pablo Corral, ex presidente de la SAL y e investigador principal del Grupo Argentino Estudio Lp(a) -GAELp(a).
¿Para qué sirve medir la Lp(a)?
"El incremento de la Lp(a) se reconoce como un potenciador del riesgo cardiovascular y su medida es de gran utilidad para optimizar la clasificación de riesgo", afirman especialistas de la SAL y de algunos países de la región en un documento de posición, el primero de habla hispana, publicado en 2022.
En ese trabajo, alineados con otras sociedades médicas a nivel mundial (como la EAS y la National Lipid Association), los autores recomiendan medir Lp(a) en todas las personas, lo que "además de mejorar la evaluación del riesgo, permitirá la detección de otros familiares portadores de Lp(a) elevada para tomar medidas preventivas".
"En los últimos años hay un montón de estudios que relacionan fuertemente el nivel del lipoproteína a con el riesgo cardiovascular. De hecho, al mismo nivel de colesterol malo, si hay Lp(a) alta o baja, cambia drásticamente el riesgo de los pacientes", advirtió Forte.
Y añadió: "Esto nos permite contar con una herramienta más para hacer una medicina un poco más fina, un poco más personalizada, ya que al medir la lipoproteína podemos saber si un paciente tiene más riesgo".
Lp(a) alta: qué hacer
"Alrededor del 20% de la población tiene niveles por encima de 50 ml/dl, que equivaldrían a 100-125 nmol/L (N. de E.: los especialistas sugieren usar los nanomoles como unidad de medida y no realizar conversiones), a partir de este valor comienza a incrementarse el riesgo de enfermedad cardiovascular", precisó en el webinar Augusto Lavalle Cobo, jefe del Servicio de Cardiología del Sanatorio Otamendi.
"El riesgo de tener la Lp(a) alta aumenta más a medida que aumenta el riesgo basal del paciente", expuso.
Pero el valor de Lp(a) está determinado por la genética y no es sensible al cambio de hábitos: es decir, no se modifica por hacer más ejercicio, bajar de peso o comer mejor. Tampoco hay fármacos específicos aprobados (sí en estudio) para bajar su concentración.
Entonces, ¿no hay nada que se puede hacer? ¿de qué sirve saber si la Lp(a) está elevada?
Según los especialistas, de mucho. Fernando Botto, jefe de Investigación Clínica del ICBA, les explica a sus pacientes que es como descubrir que hay una pata da la mesa floja, entonces hay que asegurarse de tener las demás bien sólidas. Si el resto también están flojas, el riesgo basal del que hablaba Lavalle Cobo es más alto.
En lo que hay que concentrarse, entonces, es en controlar todo aquello que sea modificable a través de hábitos y/o fármacos.
"Si tenés Lp(a) alta y además sobrepeso u obesidad, placa en las arterias, hipertensión, fumás, todo ese riesgo se acumula y hay muchas cosas que se pueden hacer para fortalecer todas las otras 'patas flojas': hacer ejercicio, comer sano, bajar de peso y controlar otros factores de riesgo como hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes", enumera Botto.
Forte define a la Lp(a) alta como una "luz amarilla de precaución", que los conduce a ser "mucho más intensivos" en el abordaje.
¿Cuándo intervenir? "El riesgo cardiovascular en pacientes con Lp(a) debe ser interpretado en el contexto de su riesgo cardiovascular global", respondió Lavalle Cobo.
"Al mismo nivel de colesterol, de presión arterial y edad, una persona con Lp(a) elevada tiene más riesgo que otra que la tiene baja. ¿Qué es lo que tenemos que hacer? Ajustar todo lo vinculado al estilo de vida, y reducir factores de riesgo para bajar el riego cardiovascular. Al saber que tiene genéticamente más riesgo, somos muchos más estrictos con el controles. Al colesterol LDL, por ejemplo, lo llevamos a un objetivo más bajo que al resto", ejemplificó Forte.
"Nos hace abrir un poquito más los ojos", dijo en la misma línea Lavalle Cobo. Para estratificar mejor el riesgo se pueden indicar también estudios para ver si hay placa acumulada en las arterias del cuello o de las piernas (ecodoppler de vasos de cuello y femoral).
"Muchos pacientes llegan con miedo, pero la idea no es asustar, porque no se trata de algo infrecuente (afecta al menos al 20% de la población) y el riesgo no es inminente", tranquilizó Forte.
El objetivo, en resumen, es conocer el nivel de Lp(a) y si está alta, reducir el riesgo cardiovascular acumulado por otros factores sobre los que sí se puede intervenir.
¿A quiénes se debe medir la Lp(a)?
Los especialistas acuerdan en que a todos los mayores de 18 años se les debería medir la lipoproteína a al menos una vez en la vida. Se hace a través de un simple análisis de sangre y no se repite en cada chequeo de rutina, como otros parámetros que se evalúan periódicamente (colesterol, glucemia, glóbulos rojos y blancos, etc.)
"No es masivo, pero debería serlo. La recomendación de las sociedades médicas está hecha. Es una medición que hoy en día cualquier obra social la cubre. No es un estudio raro ni caro. Puede que haya hospitales que no lo hagan y obras sociales que no lo cubran, pero es algo que está al alcance del cardiólogo clínico", dijo Forte.
"Si tuviéramos que seleccionar los grupos en los que esto sería más útil, deberíamos incluir a personas con antecedentes familiares o personales de enfermedad vascular, pacientes con colesterol LDL mayor a 190 y/o que estén en tratamiento con estatinas y no logren reducirlo, porque puede tratarse de una falsa mala respuesta", apuntó el jefe de Cardiología del Otamendi.
Y sumó a personas con historial de hipercolesterolemia familiar, lo que permite realizar diagnósticos en cascada (si el padre o la madre tienen Lp(a) elevada es probable que los hijos también) y a pacientes de 40 a 75 años con riesgo cardiovascular intermedio, ya que sirve para estratificarlos mejor.
"Los valores suelen permanecer estables, por lo que la indicación sería al menos una vez en la vida para la mayoría de las personas", dijo. No obstante, ya hay algunos estudios que empiezan a mostrar variaciones, "por lo que posiblemente en los próximos años no alcance con una".
En la actualidad, se sugiere repetir el análisis sobre todo en personas con enfermedad renal crónica, hepatitis viral, hipotiroidismo no controlado y mujeres en la posmenopausia.
Tratamientos específicos en estudio
El tratamiento más importante al día de hoy consiste en asegurarse que el resto de los factores de riesgo se encuentren controlados, especialmente el colesterol LDL, afirmó Matías Arrupe, miembro del grupo GAEL, durante el seminario virtual. Y la aspirina podría tener un rol, aunque todavía se encuentra en discusión.
No obstante, hay fármacos emergentes (pelacarsen, olpasiran, zerlasiran, entre otros) que se encuentran en estudio, en diferentes fases de prueba. En general se trata de oligonucleótidos antisentido o silenciadores de ARN mensajero (siRNA).
El más avanzado en las fases de estudio (pelacarsen), ya demostró bajar un 80% los niveles de Lp(a). "Pero todavía falta demostrar si bajarla reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, que es lo que buscamos los cardiólogos: que los pacientes se infarten menos y tengan menos ACV", sostuvo Forte.
Es que, como mencionó Arrupe, aún no se sabe si todo descenso viene acompañado de un beneficio cardiovascular. De hecho, niveles muy bajos podrían asociarse al desarrollo de diabetes tipo 2, lo que se conoce como "la paradoja de la Lp(a)".
Lp(a) en Argentina
En el país se encuentra en marcha un registro que tiene como objetivo conocer y comprender el comportamiento de la Lp(a) en nuestro territorio, estimar la prevalencia de la elevación a nivel local (en la actualidad se extrapola a partir de estadísticas de otras poblaciones) y caracterizar y describir el patrón de la asociación clínica y de laboratorio entre diferentes valores de esta lipoproteína, explicó Pablo Corral, investigador principal del GAELp(a).
"El grupo ha generado una herramienta para los investigadores que evalúa 50 variables (datos filiatorios, clínicos, laboratorio, imágenes y terapéutica)", precisó Corral, quien lleva más de una década investigando el tema y hoy es referente a nivel local e internacional. Hay profesionales en centros de todo el país recabando datos.
Ya se han publicado algunos resultados de las investigaciones en el país. Un trabajo realizado sobre 40 pacientes que habían sufrido un evento isquémico prematuro (infarto cardíaco, ACV o periférico) mostró que casi uno de cada tres varones menores de 55 y mujeres menores de 65 tenían la Lp(a) elevada.
Un dato significativo: ninguno conocía su valor de Lp(a), pese a que casi la mitad había padecido eventos cardiovasculares recurrentes.
Otro estudio liderado por Corral en Mar del Plata sobre 482 personas sin enfermedad cardiovascular diagnosticada (el 57% mujeres, con una edad media de 53 años), mostró que el 30% tenía Lp(a) elevada. Lo que los diferenciaba de los participantes con niveles más bajos era la presencia de ateromatosis subclínica, es decir, placa en las arterias, medida a través de ecodoppler carotídeo y femoral.
"Es necesario conocer los valores de nuestros pacientes al menos una vez en la vida y concientizar sobre este factor de riesgo cardiovascular que tiene una alta prevalencia", concluyó Corral.
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