Tras un análisis exhaustivo de la regla final de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) sobre las tarifas de Medicare Advantage (MA) que entrarán en vigor para el 2025, los comités técnicos de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA, por sus siglas en inglés) concluyeron que la disparidad en las tarifas base de pago de MA para Puerto Rico empeorará para el 2025, lo cual implica una reducción en los fondos disponibles que impacta a beneficiarios y proveedores.
Según el análisis, los pagos base promedio de todo el programa serán 65% superiores a los aplicables a Puerto Rico ($1,130 promedio, $684 PR), lo cual es más del doble que la distancia que existía para el año 2011, cuando los pagos promedio de todo Estados Unidos eran 32% más que los aplicables a los beneficiarios residentes de la isla ($787en promedio, $595 en PR).
Además, prevén que la inflación anual de los costos de los servicios de salud será de alrededor del 6%, mientras que los ajustes en las políticas de pago de CMS del 2024 a 2025 impactarán con un recorte estimado para Puerto Rico de negativo -1.55%. En resumen, entrando al 2025 el programa experimentará un déficit de sobre $400 millones en Puerto Rico como resultado de los recortes en los pagos y la inflación de los costos en los servicios de salud, que incluye aumentos en los precios de los medicamentos.
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Por otra parte, para el año 2023 los planes de salud en el segmento de Medicare Advantage de Puerto Rico acaban de reportar una pérdida agregada sin precedentes de más de $500 millones, según reportado en los informes requeridos por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en ingles).
"MMAPA tenía la esperanza de que los CMS tomaran medidas administrativas para mitigar la creciente brecha de pago para los beneficiarios que viven en Puerto Rico, tal como lo hicieron en 2011, especialmente después de que el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. (HHS, por sus siglas en inglés) solicitara información adicional el 14 de marzo, dando a los planes un plazo hasta el 22 de marzo, justo antes de la fecha programada para la publicación de las tarifas del programa de MA para 2025. En un esfuerzo sin precedentes, la asociación y un gran grupo de partes interesadas -más de 60 funcionarios gubernamentales y organizaciones comunitarias privadas y de salud- destacaron las circunstancias especiales que rodean al programa en Puerto Rico y suministraron nuevos datos y análisis concretos para respaldar una acción afirmativa de parte de HHS. Causa decepción en toda la comunidad que, luego de presentar nuevos datos contundentes sobre la inequidad de fondos y las anomalías históricas en las fórmulas de pago que nos aplican a Puerto Rico, el Departamento de Salud federal y CMS no hayan hecho los ajustes administrativos justos y necesarios para todos los ciudadanos estadounidenses de la tercera edad que viven bajo el nivel federal de pobreza en nuestra isla", dijo el presidente de MMAPA, Roberto Pando.
Los componentes importantes que distinguen la situación de Puerto Rico son los siguientes:
- Con el 24% de la población mayor de 65 años, Puerto Rico tiene el mayor porcentaje de adultos mayores en los EE. UU., y el 38% de sus residentes viven por debajo del nivel federal de pobreza federal, que es cuatro veces más alta que el promedio nacional en los Estados Unidos.
- De los 657,000 beneficiarios en la isla cubiertos por Medicare Advantage, más de 300,000 son beneficiarios con doble elegibilidad que reciben cubierta de Medicaid por vía del programa integrado, Medicare Platino.
- Solo el 5% de todos los beneficiarios elegibles continúan recibiendo sus beneficios de Medicare Tradicional de las Partes A y B, mientras que el 95% restante ha seleccionado Medicare Advantage.
- En Puerto Rico, solo el 9% de los participantes del Medicare Tradicional pagan y se inscriben en un plan independiente de farmacia (Parte D), en contraste con el 70% de los beneficiarios en todos los Estados Unidos.
- Los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos en Puerto Rico no son elegibles para recibir más de $2,100 en beneficios y asistencia mensual debido a exclusiones de los programas de Medicare, Medicaid y del Seguro Social que aplican exclusivamente a ciudadanos que residen en Puerto Rico. MA ha estado subsidiando estas brechas. [1]
Los elementos únicos en la situación del beneficiario de Medicare Advantage en Puerto Rico incluyen estos dos factores claves, según presentados a HHS y CMS:
1. Medicare Original FFS No Funciona Igual en PR - Las fórmulas de pago estándar en Medicare, incluida la de MA, han producido resultados atípicos debido a anomalías en los datos y diferencias reglamentarias durante décadas.
a. El Departamento de Salud federal y los CMS tienen autoridad administrativa para rectificar anomalías, dado este historial, y elevar las tasas de MA para Puerto Rico como mínimo al mismo nivel que se le paga a las Islas Vírgenes Americanas (USVI). Las tarifas de MA en las USVI son 26% más altas que las de Puerto Rico, pero las tarifas de la Parte A y la Parte B están en niveles similares en Puerto Rico, en comparación con las USVI y Florida, que tienen parámetros de MA de un 65% por encima de Puerto Rico.
2. Nivel de Pobreza y Exclusiones de Beneficios Únicamente en PR – Puerto Rico tiene una combinación irreplicable de exclusiones en Medicare, Medicaid y otros programas federales de asistencia, pobreza y alto costo de vida.
a. En respuesta a estas circunstancias, el programa MA está ofreciendo mayores beneficios suplementarios en Puerto Rico, ya que está cubriendo beneficios esenciales que la población de bajos ingresos recibe mediante otros programas en los estados. La mayor parte del dinero de los beneficios suplementarios de MA se utiliza para ayudar a las personas a cubrir sus primas de la Parte B y la Parte D, así como sus deducibles y coaseguros de las Partes A y B.
b. El alto costo de los beneficios suplementarios de MA en Puerto Rico refleja necesidades únicas existentes y son la razón por la que muchos beneficiarios tienen acceso a los beneficios esenciales de Medicare, no lo contrario.
Por otra parte, cabe destacar que el programa MA ofrece beneficios que atienden los determinantes sociales de la salud en todo los Estados Unidos. Estos beneficios son parte de la política pública del Departamento de Salud federal y la Casa Blanca para atender de manera prioritaria las necesidades sociales relacionadas a la salud de la persona.[2] En el programa MA el gobierno los ha implantado por vía de dos iniciativas específicas establecidas por los CMS: Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermos Crónicos (SSBCI, por sus siglas en inglés) y Diseño de Seguros Basados en Valor (VBID, por sus siglas en inglés). Los planes en Puerto Rico y en todos los Estados Unidos incluyen beneficios como alimentos y compra de comestibles , reparaciones en el hogar, asistencia en el hogar, entre otros que forman parte de guías específicas y de listas de beneficios publicadas por CMS. Además, existe un proceso formal por el cual CMS siempre revisa y aprueba estos beneficios que se ofrecen en Puerto Rico y en otros lugares de acuerdo con la política pública Federal.
Pando agregó que "todos los planes de MA en Puerto Rico respondieron a la solicitud de información adicional del Secretario del HHS. MMAPA también presentó una carta en la que se resumían algunos de los principales aspectos a base de un análisis a nivel de segmento realizado por una empresa técnica externa. Lamentablemente, las circunstancias particulares de pobreza de Puerto Rico y la política pública que guía a MA a cubrir las necesidades básicas de los beneficiarios parecen estar obstaculizando los esfuerzos para eliminar las disparidades en los pagos básicos. Instamos a la Administración Biden, así como a los líderes de la Administración y del Congreso, a buscar una manera de tomar medidas significativas. En Puerto Rico, todos los participantes están inscritos en planes de cuatro (4) estrellas o más. Los proveedores y los sistemas de servicios de salud han aumentado progresivamente la calidad, pero ninguna comunidad o mercado en los EE. UU. puede mantener la incongruencia que hay en Puerto Rico: tarifas a proveedores de Medicare Original al mismo nivel que Florida (Parte B), mientras que los pagos base de Medicare Advantage son al otro extremo, equivalente a solo 61% del nivel de pagos de MA aplicables en Florida. Tener un mínimo en los pagos base de MA, al menos al nivel de las Islas Vírgenes, es crucial para el desarrollo balanceado del programa entre cubrir necesidades críticas de nuestros adultos mayores, y seguir apoyando avances en la compensación a proveedores."
¿Qué es lo próximo?
"Estamos comprometidos con toda la comunidad para seguir trabajando por una oportunidad justa a los beneficiarios y a los programas Medicare Advantage, Parte D y Medicaid de Puerto Rico. Esperamos con mucho interés la oportunidad de continuar comunicaciones activas con el Departamento de Salud federal, para buscar e implantar soluciones a corto plazo. También continuaremos los esfuerzos para educar y buscar el apoyo de los congresistas a fin de encontrar el proceso que logre aprobar propuestas que atiendan la inequidad de fondos para los beneficiaries de Medicare Advantage. Agradecemos a todos los funcionarios gubernamentales y organizaciones que continúan involucrados en este llamado. Estamos convencidos de que se tomarán medidas para cerrar estas disparidades porque creemos que es el curso de acción moral y humanamente correcto para los beneficiarios de Medicare, y también la mejor decisión para el programa Medicare Advantage desde la perspectiva nacional." concluyó el presidente de MMAPA.
[1] Los beneficiarios que residen en Puerto Rico no son elegibles para los siguientes beneficios esenciales:
a. Programa de Ahorros de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés) que pagaría la prima mensual de $174.70 de la Parte B de los miembros, que se deduce del cheque del seguro social para los miembros con doble elegibilidad.
b. Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) de la Parte D, que paga más de $400 mensuales en costos de farmacia para beneficiarios que viven bajo el 150% del nivel de pobreza federal, que se estima asciende a más de 400,000 personas en PR.
c. LTSS – Beneficios de Cuidado Prolongado – que brinda atención institucional y servicios en el hogar a largo plazo a un costo de $700 por mes para personas con elegibilidad dual.
d. SSI – Ingreso Suplementario del Seguro Social, que paga $600 adicionales por mes a las personas mayores de bajos ingresos.
e. NAP: el programa de asistencia nutricional pagaría aproximadamente $120 adicionales por mes para alimentos para los beneficiarios de bajos ingresos.