El trastorno bipolar es una patología mental que provoca intensos cambios del estado de ánimo. El paciente tendrá etapas (episodio maníaco) en las que se encontrará extremadamente eufórico, irritable o enérgico, pero otras veces podrá sentirse deprimido, apático o desesperanzado (episodio depresivo). Algunos combinarán los síntomas maníacos y depresivos a la vez (episodio mixto), como explica el psiquiatra del Sergas Rosendo Fernández.
La OMS calcula que una de cada cien personas padece un trastorno bipolar, muchas sin diagnosticar. ¿Qué porcentaje de diagnóstico se ha logrado en España?
En nuestro país se estima que alrededor de un 2% de la población está afectada de alguna de las formas del trastorno bipolar. Estudios en nuestra comunidad cifran entre un 2% y un 4% los gallegos que padecen esta enfermedad crónica del estado de ánimo. Clásicamente se ha considerado que los trastornos del ánimo estaban infradiagnosticados, se hablaba del fenómeno de 'punta del iceberg': la mitad de los pacientes deprimidos no acudirían al médico para recibir tratamiento, los que acudían sería en la mayor parte al profesional de Atención Primaria y solo un número reducido serían tratados por el psiquiatra (los casos más graves y crónicos). En el trastorno bipolar de tipo I (con cuadros maníacos) mi estimación es que entre el 80-90% de pacientes estarían diagnosticados, dada la importancia de los trastornos de conducta que producen. En el trastorno bipolar tipo II (con episodios depresivos e hipomaníacos) seguramente podríamos reducirlo al 60%, ya que las fases hipomaníacas son menos 'aparatosas' y no conducen a la intervención casi obligada de los especialistas.
¿Se ha avanzado a la hora de establecer sus causas?
El modelo actual de las enfermedades psiquiátricas es el bio-psico-social, que tiene en cuenta en la totalidad de los trastornos psiquiátricos los factores biológicos-genéticos, psicodinámicos intrapsíquicos y biográficos, así como la influencia del ambiente familiar, socioeconómico y cultural.
¿La genética es determinante?
La genética es un factor necesario, pero no suficiente, y se observa una concordancia muy elevada (80-90%) en caso de gemelos, estimándose una herencia poligénica (no reducida a un gen).
¿A qué edad suele debutar?
El trastorno bipolar suele debutar al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta. Más de la mitad de pacientes sufren el primer episodio antes de los 25 años, aunque puede presentarse a lo largo de toda la vida e incluso en la vejez. Hay relación entre la edad de comienzo y la gravedad de evolución, estando los comienzos más precoces relacionados con una mayor gravedad y peor evolución de la enfermedad. En el trastorno bipolar tipo I, la frecuencia de presentación es la misma en ambos sexos, pero en el tipo II es el doble en mujeres. Los perfiles de peor evolución suelen corresponderse con los casos de inicio precoz, mal ajuste social previo, ciclación rápida (más de cuatro fases al año), abuso o dependencia de sustancias y coexistencia de otras enfermedades psiquiátricas, como ansiedad o trastornos de la personalidad.
Esta patología suele debutar al final de la adolescencia, pero puede presentarse a lo largo de toda la vida, incluso en la vejez
En algunas mujeres, el parto actúa como desencadenante. ¿A qué se debe?
El nacimiento de un hijo es un agente estresante importante, ya que hay un cambio de rol con asunción de responsabilidades parentales y una modificación del estilo de vida. A niveles psicodinámicos pueden producirse identificaciones proyectivas con el neonato y temores de no superar las propias necesidades de dependencia etc., que en mujeres vulnerables (y con antecedentes previos) pueden favorecer la aparición de la llamada depresión postparto (la sufren un 15% de las mujeres), así como la más grave pero poco frecuente psicosis puerperal (un caso por cada 1.000 nacimientos). Probablemente, el factor biológico determinante en estos casos podría ser que el elevado nivel de hormonas sexuales femeninas durante el embarazo (estrógenos) sufren una intensa y rápida caída tras el parto que conlleva un estado de hiperdopaminergia. Y los niveles hormonales juegan una influencia muy importante sobre la neuroquímica cerebral.
También hay un grupo de pacientes que sufre recaídas en la misma época del año. ¿Cómo influye el patrón meteorológico?
Tradicionalmente se ha relacionado la reaparición de síntomas de trastornos del ánimo con el otoño y la primavera, muchos de los pacientes señalan este hecho. Un trastorno 'cronobiológico' muy específico es el trastorno afectivo estacional, que presenta una sintomatología depresiva o subdepresiva en otoño-invierno (con la disminución de horas de luz), recuperando el tono vital (o incluso hipertimia cuasi hipomanía) los meses de incremento de luz solar, en primavera y verano. En los países nórdicos este patrón es relativamente frecuente y el tratamiento más indicado es la terapia lumínica o fototerapia, una exposición de entre treinta minutos y una hora diaria a 10.000 lux de intensidad (en esos países, se hace de modo generalizado para prevenir). La luz solar influye sobre la secreción de melatonina a nivel cerebral y esta, en la regulación de los ritmos circadianos que se alteran en la clínica depresiva, pudiendo ser un factor protector ambiental para una menor prevalencia de depresiones. También está señalado, a nivel de fenómeno meteorológico, el viento cálido y seco con elevada ionización positiva, el llamado 'efecto Foehn', que en España se da en varios puntos, especialmente en la Cordillera Cantábrica, y que puede afectar sobremanera al estado anímico de personas predispuestas.
Con el tratamiento adecuado y una buena adherencia a este, podemos esperar una evolución favorable del 75% de los pacientes
Con el tratamiento adecuado y la adhesión del paciente a este, ¿se logra una buena evolución?
La terapia farmacológica del trastorno bipolar descansa principalmente en el empleo de los llamados estabilizadores del ánimo 'eutimizantes', siendo el carbonato de litio el primero en ser utilizado, y después los antiepilépticos con eficacia eutimizante, como carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, topiramato etc. En la actualidad, cada vez se usan más los neurolépticos atípicos, como quetiapina, olanzapina, aripiprazol o paliperidona. Con el tratamiento adecuado y la adherencia del paciente a las pautas farmacológica y conductuales indicadas para su dolencia, podemos esperar una evolución favorable en cerca de 3/4 partes de estos. Sin tratamiento, la recurrencia del trastorno y el progresivo deterioro de adaptación en el ámbito socio laboral y familiar del paciente, de muy negativas consecuencias, sería casi inevitable.
El abandono del tratamiento es uno de los grandes problemas con los que se encuentran, ¿por qué se da con tanta frecuencia?
El abandono del tratamiento se produce, sobre todo, por la negación de la enfermedad, al no considerarla grave el paciente o no tener conciencia de estar enfermo y, por lo tanto, de necesitar un tratamiento. Otro motivo son los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos, ya que pueden tener consecuencias indeseables, como somnolencia o disfunción sexual. También se puede mencionar la frustración por la necesidad de control del estado de ánimo, el rechazo a la necesidad de tomar medicación de forma indefinida o la nostalgia de las fases de euforia. Las fases maníacas o hipomaníacas pueden ser juzgadas por el paciente como las más agradables que han experimentado, con una creatividad y un bienestar que añoran y que abandonando la medicación intentan repetir. También la existencia de otras patologías psiquiátricas o el abuso de sustancias facilitan el abandono del tratamiento, lo mismo que la falta de consultas especializadas. Las consultas regulares y la psicoeducación continua son precisas para mantener la adherencia.
El principal motivo de abandono del tratamiento es la negación de la enfermedad
¿Qué implica para el paciente vivir con este trastorno?
El paciente puede experimentar un estado de frustración, de disminución de la autoestima al padecer una enfermedad psiquiátrica, ya que en muchas ocasiones conlleva asociados el estigma y una posible actitud de discriminación por parte de algunas personas. Además, las fluctuaciones en el estado de ánimo pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida. Las relaciones interpersonales pueden afectarse en los periodos de oscilación anímica y la necesidad de adherencia al tratamiento y de gestionar síntomas, así como prevenir la recurrencia con una higiene de horarios y actividad, pueden suponer un gran esfuerzo. Pero con el tratamiento adecuado, la mayoría de las personas pueden llevar una vida plena y con la funcionalidad conservada.