El gasto público en salud padece una débil presupuestación y un manejo opaco. Aquí se proponen cuatro condiciones para atenderlo.
Entre los temas de mayor interés en la opinión pública, que se discuten al calor de las campañas electorales, están las propuestas para el sector salud. He descrito en columnas anteriores varios de los retos que enfrentamos en este ámbito, de los cuales quiero destacar uno que es muy sentido y popular: la baja inversión pública para atender este derecho. Sabemos que el gobierno gasta en salud una porción bajísima de la economía en perspectiva internacional y desde luego es deseable incrementar esta inversión. Pero, para corregir de raíz la escasa inversión pública, es importante entender sus causas más allá de la debilidad en los ingresos públicos.
Al desagregar el gasto público en salud es notorio que el presupuesto más bajo y vulnerable es el del esquema de atención a la salud de personas sin seguridad social, que actualmente maneja el IMSS-Bienestar. Digo vulnerable porque es el más proclive a los recortes y/o subejercicios, a gastar menos que el año anterior o en relación al presupuesto que se le aprobó, y no solo en este sexenio.
Para muestra, en 2023 el gasto conjunto en salud para personas sin seguridad social ascendió a 289 mmdp. De entrada, representó apenas la mitad del presupuesto para asegurados. Pero además fue 11.4% (37 mmdp) menor al visto en 2022 y 3.3% (10 mmdp) menos en relación al monto promedio del sexenio pasado. Esta caída fue debida al desplome del gasto de la Secretaría de Salud por 86.8 mmdp, y no fue compensada ni por el ejercicio adicional del organismo IMSS-Bienestar (+48 mmdp), ni por las transferencias al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) (+2-2 mmdp). El resultado, sin más, es que el gasto en salud para la población no asegurada lleva décadas estancado.
Actualmente, la Ley de Salud ya no define ningún parámetro para calcular el presupuesto para la atención de las personas no aseguradas. Antes tenían una garantía presupuestaria para que su cálculo fuera pertinente al número de usuarios y sus necesidades de atención, pero eso se perdió. En su momento, las reformas a la Ley General de Salud de 2003 y 2009 robustecieron el artículo 77 bis 12 para dar garantías al financiamiento del sistema de salud para las personas sin seguridad social (cuota social por familia y, posteriormente, por persona afiliada). Sin embargo, en la reforma de 2019 se quitó este mecanismo y ello ha facilitado la reducción de los recursos asignados a las instituciones de salud para las personas sin seguridad social. La falta de un presupuesto por afiliado facilita los recortes, pues reduce su costo político al dificultar el análisis del impacto que en cada individuo tienen tales recortes o subejercicios.
En este sentido, el marco legal del sistema de salud para personas no aseguradas debe cumplir con cuatro condiciones: primero, rescatar el concepto de afiliación. Segundo, prever lo antes posible una asignación objetiva de recursos para esos afiliados, como la cuota por usuario. Tercero, identificar las fuentes de financiamiento. Por último, la presupuestación además debe incorporar otros parámetros, como el costo de atención de las principales enfermedades que presentan sus afiliados.
Estas condiciones permitirán un balance entre el número de afiliados y el presupuesto disponible para su atención. También harán más sencillo estimar el capital para ir cerrando la brecha entre las asignaciones para asegurados versus los no asegurados. Todo esto conforme crecen la población y la afiliación. Es decir, este diseño legal sentaría las bases de la sostenibilidad del gasto público en salud para no asegurados.
No está mal —aunque tampoco es suficiente— que los candidatos se comprometan en incrementar el gasto público en salud en tantos puntos del PIB. Pero, más que una cantidad de dinero, debemos exigir mejores procesos de presupuestación y ejercicio del gasto para reducir el riesgo de subinversión en el sector a lo largo del tiempo y, a su vez, establecer los mecanismos y herramientas que nos permitan superar de manera definitiva la brecha entre afiliados y no afiliados. Lo que aquí he propuesto es tan sólo uno de varios elementos para poder aspirar al tan sonado sistema universal de salud.