Gran parte de la población entiende que hay que remover los residuos de comida cuando en realidad es más importante remover las bacterias de los dientes; cuáles son las diferentes técnicas
Aunque es una rutina que la mayoría de nosotros ha practicado desde que no teníamos suficiente altura para vernos en el espejo del baño, somos notablemente malos cepillándonos los dientes.
En Suecia, un estudio encontró que apenas una de 10 personas practica una buena técnica de cepillado. La aseguradora de la salud británica Bupa encontró que casi la mitad de los 2.000 encuestados en Reino Unido no sabían como cepillar sus dientes apropiadamente.
"Es muy probable que todo quien no haya recibido instrucciones formales de su dentista o higienista se cepilla incorrectamente", dice Josefine Hisrchfeld, profesora adjunta y especialista en odontología restaurativa de la Universidad de Birmingham, Reino Unido. "Basada en mi experiencia, eso comprende la gran mayoría de la población en cualquier país".
Tal vez no sorprenda, dada la desconcertante variedad de información disponible de cómo deberías cepillarte los dientes. Un estudio encontró por lo menos 66 tipos diferentes de consejos de expertos, algunas veces contradictorios entre sí.
"Creo que es muy confuso para el consumidor", comenta Nigel Carter, director ejecutivo de la Fundación de Salud Oral en Reino Unido. Esa confusión es amplificada por el surtido de productos dentales disponibles a la venta, desde raspadores de lengua hasta irrigadores interdentales.
Pero, ¿qué es lo que estamos haciendo mal, y cómo podemos cambiar nuestra rutina para asegurarnos de que no estamos cepillando los dientes efectivamente?
¿Cuál es el mejor método de cepillarse los dientes?
"Muchos pacientes entienden que lo que necesitan es remover los residuos de comida", expresa Hirschfeld. "Eso solo es parcialmente cierto. Es mucho más importante remover las bacterias de los dientes".
Estas bacterias y otros microorganismos crecen en las bocas de todos, y forman una pastosa biocapa conocida como placa dental. Está compuesta de casi 700 especies diferentes de bacterias, las segunda cantidad más diversa en el cuerpo humano después del intestino, así como una suerte de hongos y virus. "Están viviendo en la pegajosa capa que se adhiere a los dientes y a los tejidos blandos también", dice Hirschfeld. "Esa capa pegajosa no se puede enjuagar fácilmente, realmente tiene que ser limpiada manualmente".
El lugar más importante para removerla no es realmente los dientes, sino en la línea de las encías o línea gingival. Ahí es donde los microbios pueden infiltrar el tejido de las encías y causar inflamación, y finalmente condiciones como la periodontitis. En realidad, "cepillarte los dientes" es un término poco apropiado. "Piensa en cepillarte la línea de las encías, en lugar de los dientes mismos", explica Hirschfeld. "Los dientes quedarán automáticamente cepillados".
Entonces, ¿cuál es la mejor manera de hacerlo?
La técnica Bass
Una de las maneras más efectivas para remover la biocapa se conoce como "la técnica Bass modificada". Pronto me doy cuenta de que esta requiere una considerablemente mayor destreza manual que el impreciso método de meterte el cepillo en la boca y moverlo, que muchos usamos.
En mi baño, armada con mi cepillo de dientes manual de mango de bambú y cerdas de nylon, me preparo para intentar la Bass modificada. Pegado a mi espejo está mi reloj de arena miniatura que cronometra dos minutos (más sobre eso después). Le doy la vuelta y empiezo.
La técnica Bass modificada implica colocar el cepillo a un ángulo de 45 grados contra la cara de los dientes (hacia abajo para el maxilar inferior y hacia arriba para el superior, como si estuvieras casi tratando de empujar las cerdas debajo de las encías). Luego haces pequeños movimientos vibratorios hacia atrás y adelante en la línea de la encía. Después de estudiar cuidadosamente unos videos, lo intento.
Los pequeños, enérgicos pero suaves movimientos que Hirschfeld me describió cuidadosamente son sorpresivamente difíciles de emular. Como persona diestra, me siento como si estuviera escribiendo en cursiva con la mano izquierda. Para cuando termino de cubrir meticulosamente toda mi línea de las encías -arriba, abajo, adentro y afuera- reviso mi pequeño reloj de arena. Los dos minutos han pasado quién sabe hace cuánto, y ni siquiera he empezado con el hilo dental.
La técnica Stillman
Hay otras técnicas aparte de la Bass modificada que hacen un buen trabajo removiendo la biocapa. En otra ocasión, intento la Stillman modificada -similar a la Bass modificada, con la incorporación de un agradable movimiento en barrida desde las encías, durante el cual me imagino la biocapa de mugre microbiano siendo barrida por la espuma hacia el olvido.
Después de una semana de experimentación y de cogerle el truco, mis encías se sienten un poco adoloridas. Resulta que, en mi entusiasmo, he estado aplicando demasiada presión.
Cuánta presión aplicar sigue siendo debatible. Hacerlo demasiado fuerte, especialmente con un cepillo de cerdas muy firmes, puede causar trauma a las encías. Pequeñas lesiones causadas por un cepillado muy fuerte son la oportunidad para que las bacterias penetren el torrente sanguíneo.
Y raspar las cerdas contra el esmalte pueden desgastar los minúsculos surcos del diente, causando erosión con el tiempo. Los que usan un cepillo de dientes manual suelen aplicar más presión que los que usan un cepillo eléctrico, muchos de los cuales tienen sensores que advierten si la presión es demasiada.
La técnica Fones
Durante unos días, pruebo una técnica diferente, pensada para niños y personas con menos destreza manual. El método Fones involucra sostener el cepillo a 90 grados haciendo movimientos circulares sobre los dientes, rosando la línea de la encía. Ciertamente es más fácil de hacer mientras intento mantener la presión exacta.
Sin embargo, decido dominar la Bass modificada una vez mis encías se recuperan. "La técnica Bass modificada es una de las mejores. Limpia los dientes de la mejor manera posible, sin causar trauma a los dientes o las encías", afirma Hirschfeld.
Pero Nigel Carter de la Fundación de Salud Oral señala que seguir el manual al pie de la letra no es lo que importa. "Lo que dentistas e higienistas generalmente recomiendan estos días es observar lo que la persona está haciendo y añadirle modificaciones a su técnica actual para mejorarla", indica.
¿Cuánto tiempo debes cepillar?
La recomendación de varias asociaciones dentales y muchas otras organizaciones nacionales de la salud en el mundo recomiendan por los menos dos minutos, dos veces al día.
El problema es que la mayoría de nosotros somos malos estimando cuántos son dos minutos en realidad. La duración promedio de cuánto nos cepillamos varía ampliamente, de 33 segundos, 45 segundos a 97 segundos, según diversos estudios. Solo el 25% de las personas se cepillan los dientes el tiempo debido, con los movimientos y presiones correctos, de acuerdo con un estudio liderado por Carolina Ganss, profesora del departamento de odontología conservadora y preventiva de la Universidad Justus-Liegig en Giessen, Alemania.
Afortunadamente, hay soluciones sencillas como usar una app de tu teléfono, un reloj de arena miniatura (como yo) o un cepillo eléctrico que tiene un cronómetro incorporado.
En general, entre más tiempo cepillemos, más cantidad de biocapa se remueve, dice Carter, pero se cree que unos dos minutos es el tiempo necesario para pasar por todas las superficies de los dientes y la línea de la encía. Sin embargo, para las personas que tienen enfermedad de la encía u otras condiciones orales, podría tomar más para garantizar que la biocapa se ha eliminado cuidadosamente.
"De hecho, el tiempo óptimo del cepillo es altamente dependiente de cada situación individual", señala Hischfeld. "Realmente no está definido, y no puede definirse, porque la situación dental y oral de cada persona es diferente.
Lo que importa es que todos los dientes queden limpios, todas las superficies de cada diente incluyendo las áreas difíciles de alcanzar, y eso fácilmente puede tomar más de dos minutos".
¿Con qué frecuencia deberías cepillarte los dientes?
El consejo de países como EE.UU., Reino Unido y Australia es realizar tu técnica de cepillado cuidadosamente cronometrada y ejecutada con esmero dos veces al día. La Asociación Dental de India, sin embargo, aconseja hasta tres veces al día (incluyendo un cepillado después de almuerzo). Para la mayoría de las personas sin graves problemas de salud oral, no hay beneficio de sobrepasar estas guías.
"Hacerlo más no es necesario para remover las bacterias de los dientes y de hecho podría ser dañino cepillarse más de dos veces al día", ya que al excederse se corre el riesgo de abrasión de los dientes, advierte Hirschfeld. Pero también hay excepciones. "Si piensas en las personas que usan aparatos de ortodoncia donde la comida queda fácilmente atrapada, a esos pacientes se les suele recomendar cepillarse después de cada comida", añade.
Cepillarse dos veces al día también ayuda a proteger contra una técnica imperfecta. "Estrictamente, si te cepillas perfectamente una vez podría ser suficiente, porque la placa más vieja en los dientes es la que realmente causa los problemas de caries dental y enfermedad de las encías", dice Carter. "Pero ninguno de nosotros lo hace al 100%. Así que la idea es que al hacerlo dos veces estás removiendo los trozos que se quedaron la vez pasada, así que estarás limpiando todo".
¿Es mejor cepillarte antes o después de comer?
Desde los productores de dentífrico hasta los hospitales dentales, muchos afirman que es mejor cepillarte los dientes antes del desayuno que después. Pero eso sigue siendo un asunto de debate.
"No hay una específica recomendación fuerte", dice Hirschfeld. "Pero muchos dentistas recomendarían cepillarse después, porque no solo removería la placa sino también los restos de comida del desayuno".
Si antes o después del desayuno sería mejor para ti depende de qué y cuándo comes. Eso es porque se necesitan dos cosas para el desarrollo de la biocapa: microbios y la comida de la que se alimentan.
"Sin bacterias ni comida no puedes desarrollar caries", explica Hirschfeld. "Si retiras las bacterias al cepillarte bien antes del desayuno, en teoría no debería importar cuánta azúcar consumes. Si no hay bacterias para fermentarla, entonces está bien". Pero remover 100% de la biocapa con una sola sesión de cepillado antes del desayuno no está garantizado, especialmente dados los cuestionables hábitos de cepillado de la mayoría.
Cepillarse después del desayuno puede ser igualmente efectivo. "Si tienes azúcares encima de las bacteria existentes y luego limpias ambas, deberías estar igualmente bien", dice Hirschfeld.
No obstante, una de las principales desventajas de cepillarse después del desayuno es que debes permitir pasar un lapso de tiempo entre la comida y el cepillado; la Asociación Dental de EE.UU. recomienda 60 minutos. La razón es que los ácidos en la comida, y los derivados producidos en la digestión de carbohidratos por los microbios, hacen a los dientes temporalmente vulnerables.
"Los ácidos atacan el esmalte de los dientes y lo ablandan durante un tiempo", indica Hirschfeld. Esto desprende algunos de los compuestos clave del esmalte -calcio y fosfato- aunque estos son reemplazados durante un períodos de unas horas por los minerales en la saliva. "Así que el proceso es auto reparador. Pero si no esperas a que esa auto reparación suceda, esa superficie erosionada quedará muy susceptible a desgastarse".
Más importante que la cuestión del desayuno es el cepillado de noche, que también tiene una respuesta sencilla: siempre debería ser la última cosa que haces antes de irte a al cama.
"Tu saliva en el mecanismo de protección natural", comenta Carter, que inhibe el crecimiento bacteriano y la caries dental. "El flujo de saliva se reduce durante la noche, por eso es muy importante remover toda la placa antes de irte a dormir".
¿Qué tipo de cepillo de dientes es el mejor?
Hay unos cepillos y dentífricos en el mercado que literalmente "harán tus dientes desaparecer", dice Hirschfeld. Dentífricos muy abrasivos, que suelen estar descritos como "blanqueadores", y cepillos de cerdas duras son notables por esto, especialmente cuando se usan conjuntamente.
"Es un proceso muy lento que ocurre a lo largo de los años o décadas", comenta. "Pero, con el tiempo, los dientes quedan desgastados y se pueden volver muy sensibles a las temperaturas o susceptibles a desarrollar caries".
Los cepillos de cerdas de firmeza mediana son los mejores para adultos y un dentífrico que no tenga partículas abrasivas. Un cepillo de cabeza pequeña -que permite mayor maniobrabilidad alrededor de cada diente- también es preferible, indica Hirschfeld, como también asegurarte de cambiar el cepillo antes de que las cerdas se deformen.
Los cepillos tradicionales o palos de mascar como el miswak del árbol limpiadientes, ampliamente usado en África, Medio Oriente y el Sur de Asia, también son efectivos en la remoción de placa y prevención de caries. Pero acarrean un mayor riesgo de abrasión de las encías si no se usan correctamente.
Mucho más efectivo que las opciones manuales, aunque también más caro, es el cepillo de dientes eléctrico. Después de años de estudios que demostraban que no había una diferencia significativa entre los dos, una serie de meta análisis encontró niveles moderados de evidencia que los cepillos eléctricos son más efectivos removiendo placa.
Parte de la razón es que el movimiento vibratorio es automático y no depende de la destreza manual, pero otro factor es el tamaño de la cabeza. Muchos tienen también sensores de presión que se iluminan si uno aplica demasiada, arriesgando el daño al esmalte. "Pero si usas un cepillo manual y los usas de forma absolutamente correcta en términos del método de cepillar y la presión y el resto, los resultados serán igual de buenos", asegura Hirschfeld.
¿Con qué frecuencia debes usar el hilo dental?
A pesar de la controversia sobre la falta de investigación sobre el hilo dental, muchas organizaciones de la salud siguen abogando firmemente a favor de la práctica.
"Si te imaginas cada diente como un cubo con cinco superficies que están expuestas al entorno oral, todas estas áreas tienen biocapas creciendo encima de ellas y no hay razón de olvidarse de la mitad de ellas", apunta Hirschfeld.
Pero el hilo dental no es la única manera de retirar la biocapa entre los dientes. Las características de tus dientes -apretados o espaciados, por ejemplo- determinarán que funcionará mejor, un cepillo pequeño o una seda dental delgada.
Para aquellos con problemas de encías o dientes, la limpieza interdental es una oportunidad para irse con todo. "Muchos de nuestros pacientes usan una amplia variedad de dispositivos de limpieza interdental, así que pueden tener cinco o seis cepillos de tamaños diferentes, hilo dental y otros cepillos", cuenta Hirschfeld. El uso del hilo dental debería ser considerado parte de tu limpieza de dos minutos, añade, y no es necesario hacerlo más de una vez al día.
Una versión actualizada de un estudio hecho en 2011 concluyó que el uso de hilo dental era significativamente mejor que el solo uso del cepillo para reducir la gingivitis (una enfermedad de las encías superficial que puede evolucionar en periodontitis), aunque la evidencia de que reducía la placa todavía es "débil" y "poco fiable".
Pero Hirschfeld explica que la evidencia es "débil" por las dificultades de realizar estos tipos de estudios que dependen de un gran grupo de voluntarios en una población general con factores poco confiables como la autoevaluación. También es algo que dura décadas.
¿Cuál dentrífico es mejor?
Mientras que hay una plétora de pastas y dentífricos diferentes, desde los que previenen las caries y los que blanquean hasta los que reducen la sensibilidad, no se necesitan las marcas caras para lograr lo esencial, coinciden Hirschfeld y Carter.
"He visto la lista de ingredientes de unas pastas dentales muy baratas, hasta de unos US$0,50, no veo nada de malo en ellas", afirma Hirschfeld.
De la larga lista de ingredientes de un dentífrico promedio, hay un ingrediente en particular al que se le debe presar atención: "Contenido de fluoruro", indica Hirschfeld. "Ese es definitivamente el factor clave". Debería tener por lo menos 1.350 partes por millón (ppm) para adultos y 1.000 ppm para niños para proteger al esmalte de los ácidos.
El esmalte de los dientes es el tejido más duro del cuerpo humano, y uno de los más duros encontrados en la naturaleza. "Es casi tan duro como el diamante", señala Hirschfeld. Está hecho en gran parte de un mineral llamado hidroxiapatita (un tipo de fosfato de calcio) organizado en una estructura cristalina compleja, que varía en formas y órdenes diferentes por todo el diente para aumentar su dureza y durabilidad.
Pero, a pesar de su resistencia a las fuerzas mecánicas, el esmalte es fácilmente disuelto en ácido. Los microbios presentes en la biocapa secretan ácido láctico como un derivado producido por la digestión de azúcares y carbohidratos que se pueden quedar atrapados entre los dientes. Ese ácido láctico gradualmente agota el calcio y el fosfato del esmalte, que finalmente empieza a desmoronarse y formar caries.
Los compuestos que se encuentran naturalmente en la saliva pueden en parte reemplazar los minerales perdidos. En particular, si el fluoruro está presente, el esmalte se reconstituye en fluorapatita, que es más resistente a los ácidos que l a hidroxiapatita. Escupir el dentífrico cuando hayas terminado de cepillarte pero no enjuagarte la boca ayuda a que el fluoruro permanezca más tiempo entre los dientes, dando protección adicional.
"Desde que el fluoruro se incorporó a los dentífricos, la incidencia de caries ha disminuido en todas partes donde se usan los dentífricos con fluoruro", afirma Hisrchfeld. Así, si un producto no tiene fluoruro tendrás algún beneficio por remover la placa mecánicamente al cepillarte los dientes, "pero no tendrás el beneficio de prevención de caries", añade Hirschfeld.
Sin embargo, debería haber cautela con algunos ingredientes de moda, como el carbón vegetal. Es un producto que se ha utilizado en la limpieza de los dientes durante milenios y ahora se ha vuelto popular en los dentífricos comerciales. Pero hay poca evidencia de que blanquea los dientes y podría erosionarlos y crear otros problemas. Tampoco hay evidencia sustancial de sus supuestas propiedades antivirales y antibacterianas.
Otros aditivos populares en los dentífricos son menos controvertidos. Se ha encontrado que los que contienen bicarbonato remueven la placa mejor, según unos estudios que también indican que podrían reducir el sangrado de las encías por gingivitis.
¿Qué pasa con los enjuagues bucales?
Los enjuagues bucales son menos efectivos que el cepillado de dientes contra la placa, dice Carter, pero si se combinan los dos, pueden retirar un poco más de placa que con sólo el cepillo. "Yo diría que es un elemento adicional muy útil, no en reemplazo del cepillo para como un añadido".
Podría, sin embargo, ser útil para tratar la gingivitis, según un reciente consenso. Si el enjuague contiene por los menos 100 ppm de fluoruro se ha comprobado que reduce la placa.
La conexión entre la higiene oral y la salud general
Se podría decir que hay un término medio para el cepillado efectivo de los dientes. No cepillar lo suficiente y la biocapa se acumula con el riesgo de caries y periodontitis.
Hacerlo demasiado o muy fuerte, y el esmalte podría desgastarse fácilmente con el tiempo. La rutina ideal podría ser un poco engorrosa, con el hilo dental, los cepillos interdentales y el enjuague, pero vale la pena por el impacto final en la salud.
Cada vez más se ve que el cepillado efectivo no sólo evita el mal aliento, los dientes amarillos y las caries, sino que evita el desarrollo de enfermedades como diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y disminución cognitiva. Con esa motivación, mi creciente colección de cepillos, dispositivos interdentales, hilo dental y un nuevo cronómetro en mi baño no parecen exagerados.