Basta con abrir el documento titulado 'Colombia, potencia mundial de la vida' y dirigirse a la página 37. Allí, bajo el acápite 3.8, el programa de gobierno del Pacto Histórico dado a conocer durante la campaña presidencial de 2022 es explícito.
"Garantizaremos el derecho fundamental a la salud a través de un sistema único, público, universal, preventivo y predictivo, participativo, descentralizado e intercultural, que no dependa de la capacidad de pago, la rentabilidad económica ni de la intermediación administrativa y financiera", señala el escrito. A la luz de esa promesa, la crisis que estalló durante la semana que termina no tiene mucho de sorpresiva.
El motivo es que la visión de Gustavo Petro choca de manera frontal con el esquema definido por la Ley 100 de 1993, que creó el actual modelo de aseguramiento. Aquello de que se pague el equivalente de una prima por cada ciudadano –la Unidad de Pago por Capitación (UPC)– y que estos recursos sean administrados por entidades de derecho privado no está dentro del marco conceptual de la Casa de Nariño.
Por ello, desde los albores de la administración comenzaron las escaramuzas. Aparte del anuncio de que se presentaría una propuesta de reforma en el Congreso, la entonces ministra, Carolina Corcho, afirmó que "tiene que haber una crisis explícita, clara, que le permita entender a la sociedad que se requiere el cambio".
Bajo ese punto de vista, el Ejecutivo tenía dos caminos: sacar adelante su proyecto en el Capitolio o hacer todavía más inviable un diseño que arrastraba enormes pasivos, agudizando los problemas de liquidez existentes. Ambas estrategias acabaron poniéndose en marcha, con el fin de que la única tabla de salvación resultara ser la aprobación de la iniciativa radicada en febrero del año pasado.
La historia es conocida. A lo largo del debate parlamentario surgieron múltiples dudas sobre la operatividad de una estructura con un solo pagador, al que se sumó el riesgo de la corrupción y la eventual captura de entidades clave por parte de organizaciones políticas.
Muchas inquietudes se centraron en cómo lograr una transición adecuada sin afectar a los usuarios, que respaldan en forma mayoritaria lo que existe hoy. Pero esos y otros cuestionamientos se estrellaron con la negativa gubernamental de aceptar modificaciones de fondo a la versión que fue aprobada en la Cámara de Representantes en la legislatura pasada.
Cuando a mediados de marzo pasado la mayoría de los senadores que componen la Comisión Séptima del Senado suscribieron la propuesta de archivar el texto en discusión, la suerte quedó echada. Pese a los intentos de doblegar voluntades, la votación del martes solo confirmó lo que ya se sabía.
Sin embargo, pocos imaginaron que la respuesta oficial fuera decretar la intervención de la EPS Sanitas y la Nueva EPS. También sorprendió la determinación de la caja de compensación Compensar de plantear oficialmente el retiro de su respectiva entidad promotora del sector.
Como consecuencia, la incertidumbre está a la orden del día. Mientras los rumores se suceden y las noticias falsas se esparcen por las redes sociales, millones de colombianos temen que no puedan acceder a un médico. Tras haber logrado una cobertura casi universal y registrar uno de los gastos de bolsillo más bajos del mundo, el miedo de dar marcha atrás es notorio.
¿Qué viene?
No hay que pecar de suspicacia para inferir que las intervenciones serán el vehículo que le permitirá al Gobierno imponer el sistema de salud que pretendía implementar por medio de la reforma que naufragó. Las seis EPS que hoy están bajo su control directo –Emssanar, Savia Salud, Asmet Salud, Famisanar, Sanitas y Nueva EPS– suman 24,7 millones de afiliados, cifra que puede seguir aumentando si la Superintendencia Nacional de Salud aplica los mismos criterios a las promotoras restantes.
Tales actuaciones deben realizarse a partir de la ponderación de indicadores financieros, administrativos, de salud y jurídicos, de auditorías de la misma Superintendencia y de informes de los entes de control, pero la norma da un amplio margen a la discrecionalidad al funcionario de turno. Ello no evita la controversia por lo sucedido o la posibilidad de que la Procuraduría y los jueces tomen cartas en el asunto si consideran que hubo extralimitación de funciones.
Además, aquí se percibe una intención distinta. Antes de tomar medidas de fondo, en épocas diferentes los pasos habían incluido recoger conceptos técnicos, adoptar medidas de vigilancia especial, definir planes de recuperación y optar por medidas cautelares, sanciones o multas. En otras palabras, a las EPS se les solía dar el chance de corregir el rumbo.
Petro profetizó que el sistema de salud se caería progresivamente como las fichas de un dominó, y su estrategia no solo parece basarse en permitir que el pronóstico se cumpla, sino en forzar que se cumpla.
"Tomar el control por medio de interventores no fue nunca la intención –asegura el exsuperintendente Fabio Aristizábal–. Apostábamos por mantener a flote un sistema sometido a crecientes presiones demográficas, epidemiológicas y financieras, como ocurre en el mundo entero".
Sin embargo, la pauta ahora es otra. "Al Gobierno no le interesa recuperar las EPS intervenidas para mejorar el servicio y garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los afiliados", dice el consultor en sistemas de salud Ramón Abel Castaño. Agrega que "si eso fuera así, no habría intervenido a Sanitas, sino que hubiera aplicado medida de vigilancia. Con Savia Salud se evidencia lo mismo: ya estaban mejorando sus indicadores bajo la medida de vigilancia, pero el Ejecutivo decidió intervenirla. Y en Nueva EPS ya tenía el control con su gerente, pero para apoderarse de ella necesitaba quitar a la junta directiva".
En el mismo sentido, Giovanni Jiménez, profesor de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, añade: "Petro profetizó que el sistema de salud se caería progresivamente como las fichas de un dominó, y su estrategia no solo parece basarse en permitir que el pronóstico se cumpla, sino en forzar que se cumpla. Al fin y al cabo, el deterioro de los indicadores financieros y de salud de las EPS es funcional para su objetivo de imponer el sistema que quiere".
A estas alturas hay fuertes indicios para plantear que, al menos en esto, el Gobierno no estaba improvisando. Por una parte, distintos gremios venían denunciando la desidia con que el Ejecutivo atendía los asuntos de dinero del sistema, y, por otra, hubo una serie de declaraciones oficiales que más parecieron la crónica de una muerte anunciada.
Para citar un caso, en una audiencia pública en enero, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo sostuvo en Villavicencio que, a pesar de disponer de los recursos de presupuestos máximos (con los que se financian los servicios que no se pagan con la UPC), iba a dilatar el giro. "Ahí verán si me espero seis meses –dijo–. Me dio plazo la Corte hasta junio para pagar. Ahí tengo el dinero. Pero entonces me voy a tomar el tiempo para hacer la auditoría".
Denis Silva, vocero de la organización Pacientes Colombia, comenta: "Nadie discute que los recursos deben ser vigilados, pero la intención de demorar deliberadamente la transferencia nos deja la sensación de que la disputa política está llevando al Gobierno a olvidar que, al final, los damnificados somos los pacientes".
Colapso inminente
Los números son elocuentes. En un documento remitido hace un par de semanas a la Corte Constitucional por Pacientes Colombia y la Mesa de Asociaciones de Usuarios en Salud, las organizaciones declaraban el colapso financiero y el efecto de bola de nieve, irreversible, que sufría el sistema.
"De 2021 a 2023, las pérdidas de las EPS son de 5 billones de pesos, y a ellas será necesario sumar 4,2 billones que perderán en 2024, según las proyecciones más optimistas. Las pérdidas totales del sistema sumarán más de 14 billones de pesos al finalizar el año", decía el texto. Y no menos gravosa era la situación de clínicas y hospitales, cuya cartera, según el escrito, ha ascendido a 16,1 billones.
Debido a ese y otros factores, la gente nota un deterioro en el servicio. Un análisis de las cifras de la Superintendencia Nacional de Salud muestra que entre los últimos 18 meses del gobierno anterior y los primeros 18 meses del actual han incrementado en 20 por ciento las peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) radicados ante esta entidad. En números absolutos, pasaron de 1'590.348 a 1'905.679. Aun así, la cifra equivale al 0,2 por ciento del total de atenciones anuales.
Con voluntad, sostienen los conocedores, el Gobierno habría podido frenar la escalada. A su alcance tuvo la posibilidad de hacer más expedito el ajuste de presupuestos máximos y su pago oportuno, así como un mejor cálculo de la UPC.
Después de meses de negarlo, el Ejecutivo ha terminado por afirmar que el monto definido para 2024 no fue el correcto. El primero en decirlo fue Aldo Cadena, hoy expresidente de Nueva EPS, en una rueda de prensa a mediados de marzo. El segundo fue el propio ministro Jaramillo en la audiencia pública convocada el viernes en la Corte Constitucional, justamente con el propósito de analizar lo que fue el cálculo de la prima. "Sí hay necesidad de que se revise la UPC", reconoció.
Semejante pronunciamiento plantea una paradoja: tácitamente es una aceptación de que la acentuación de la crisis fue propiciada por el propio Gobierno, y le restaría legitimidad a las intervenciones a través de las cuales el presidente Gustavo Petro quiere poner en marcha la reforma que fracasó en el Congreso.
Por la puerta de atrás
Con sus fichas al mando de las EPS, la Casa de Nariño podrá concretar parte de los cambios propuestos que no convencieron a los parlamentarios. "Lo que podía ser una concertación tranquila y ordenada: ahora es de golpe", dijo el Presidente esta semana.
No está de más recordar que los elementos centrales de la iniciativa eran el manejo público de los recursos, acabar con la intermediación de las EPS, fortalecer y expandir la infraestructura pública, instalar puestos de atención primaria en salud (Caps) con equipos de salud cerca del lugar de residencia de la población, controlar el gasto mediante tarifarios y mejorar las condiciones laborales de los trabajadores de la salud.
Bien porque así lo disponga el interventor, bien mediante decretos, la mayoría de esos puntos son factibles ahora. Como a las EPS intervenidas les aplica automáticamente el giro directo (el recurso sale de la Adres al prestador), entonces se acaba la llamada "intermediación".
Es verdad que tales entidades tienen contratos firmados que deberán respetar. Pero, siguiendo los lineamientos que les vengan de arriba, de manera paulatina pueden priorizar y privilegiar a hospitales públicos, y en especial a los de primer nivel, que son equivalentes a los Caps.
Nada les impide a los interventores establecer un tarifario, tener un sistema único interoperable o pagar el 85 por ciento de cada factura a los 30 días del servicio y lo restante tras auditoría, como lo planteaba la ponencia que se hundió. Incluso estos podrían privilegiar los contratos con hospitales públicos que tengan formalizado su personal.
"Son capaces de hacer muchas de las cosas planteadas en el proyecto de reforma, pero no todo", comenta la economista y consultora Nelcy Paredes, que hace 30 años participó en la redacción de la Ley 100. Subraya que "las EPS no pueden, por ejemplo, construir infraestructura pública con recursos de la UPC".
Aun así, los conocedores del sistema son escépticos sobre la viabilidad de lo que sigue. "Fortalecer el primer nivel es importante, pero la atención de los pacientes con enfermedades complejas no da espera", continúa Paredes. Resalta que "con la misma plata no podemos hacer las dos cosas eficientemente: no se puede redirigir la misma UPC, que no es suficiente, para financiar unos equipos de atención que, aunque sean importantes, no son resolutivos".
¿De intervenir a liquidar?
Aparte de lo anterior, hay tres elementos que pueden ver frustrada la utopía del Gobierno: la baja capacidad de ejecución mostrada por la administración Petro, la inexperiencia de una buena parte de sus funcionarios y su proclividad a la improvisación.
De ello hay ejemplos graves, como las omisiones que llevaron al descache en el cálculo de la UPC. También hay anec-dóticos, como que funcionarios de la Superintendencia desconozcan quiénes son los representantes legales de las EPS intervenidas y terminen llamando a los que la misma entidad sacó de sus cargos.
A todo lo anterior se suman los pobres resultados de las intervenciones previas. Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, el gremio de las EPS del régimen subsidiado y exfuncionaria de la Superintendencia y el Ministerio de Salud, comenta que estos procesos comienzan con frecuencia con el nombramiento de personas sin experiencia. "Muchas veces traen gente que desconoce la empresa, que no tiene arraigo", relata. "Rara vez el interventor es mejor que el gerente que se va. La confianza se acaba. Los proveedores comienzan a pedir pagos anticipados o a cobrar más caro, y los socios pierden interés para capitalizar o recuperar la entidad", concluye.
Las EPS intervenidas por el actual gobierno no han sido una excepción. Si se contrastan los cinco primeros meses de la intervención de Famisanar con los mismos meses de los años anteriores, se observa un aumento del 17 por ciento en las quejas y reclamos. En el caso de Savia Salud, a lo largo de seis meses se advierte un incremento del 49 por ciento. Y, para Asmet Salud, el alza es del 29 por ciento en nueve meses.
Al respecto, Jorge Ernesto García, director de la fundación Retorno Vital, que les presta apoyo a personas que tienen problemas para ser atendidas, anota: "En nuestra organización demostramos que las EPS intervenidas son las que puntean en barreras de acceso".
Rara vez el interventor es mejor que el gerente que se va. La confianza se acaba. Los proveedores comienzan a pedir pagos anticipados o a cobrar más caro, y los socios pierden interés para capitalizar o recuperar la entidad.
Fuera de lo anterior, muchos se preguntan si la intervención terminará siendo la antesala de la liquidación. De ser así, los mayores damnificados en lo financiero serán los prestadores. Según Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, las deudas insolutas de las EPS liquidadas con estas instituciones ascienden a 7,1 billones de pesos.
Dicen que la esperanza es lo último que se pierde. Ana María Vesga, presidente de Acemi, asevera que hay poner en práctica el concepto de 'todos ponen' para minimizar la probabilidad de las situaciones más extremas. El problema es que los pronunciamientos oficiales sugieren que hay poco margen para el entendimiento.
Todo lo anterior muestra la riesgosa apuesta hecha por la Casa de Nariño al querer estatizar por la puerta de atrás un sistema que, para sus defensores, no se merece un entierro de tercera categoría.
Si el Gobierno acaba siendo inferior a sus responsabilidades y complica más la situación, quienes acabarán pagando las consecuencias serán los ciudadanos, algo que se medirá no solo en un menor bienestar, sino en vidas perdidas.
Pensar que eso no tendrá consecuencias políticas sería ingenuo. Basta con oír las conversaciones en la calle para constatar que la opinión está revuelta y más en las principales capitales.
Pasar de la incertidumbre a la indignación será fácil para muchos, en caso de que observen cómo a título personal o familiar lo que antes parecía seguro es ahora un gran interrogante. La razón es que aquí no está en juego una postura ideológica ni un enfoque teórico respecto al rol del sector privado o el papel del Estado.
De lo que se trata es que las cosas funcionen mejor que antes y los enfermos reciban el cuidado que merecen, sin que ello implique afectar la economía del hogar, ni mucho menos morirse por causas evitables. Y si vienen los errores o la debacle, al Gobierno le quedará imposible escudarse en el pasado, así lo intente.
Decía Mafalda, personaje del inolvidable dibujante Quino, que "lo importante no es romper las estructuras, sino saber qué se hace con los pedazos". Los meses que vienen definirán si el presidente Gustavo Petro tiene la respuesta para curar un sistema de salud que, con ayuda de su gobierno, llegó al estado terminal.