Un lunes reciente, la pediatra Patricia Braun y su equipo atendieron a unos 100 niños en una clínica comunitaria. Administraron vacunas contra la gripe y trataron infecciones de oído. Pero Braun también hizo algo que la mayoría de los médicos de atención primaria no hacen. Revisó las bocas de los pacientes en busca de caries o cepilló sus dientes con barniz de flúor.
"Estamos viendo más enfermedades bucodentales que en el resto de la población. La necesidad es mayor", dijo Braun sobre los pacientes que trata en el Centro de Salud Familiar Bernard F. Gipson Eastside, que forma parte de Denver Health, el mayor hospital de la red social de Colorado, que atiende a residentes con bajos ingresos, sin seguro de salud o con seguro insuficiente.
Braun forma parte de una tendencia en todo el país que consiste en integrar la salud dental en los chequeos médicos de niños, embarazadas y otras personas que no pueden permitirse o no tienen fácil acceso a los dentistas.
Con financiación federal y privada, estos programas se han ampliado en los últimos 10 años, pero se enfrentan a barreras socioeconómicas, escasez de personal calificado y el reto de atender las necesidades de los nuevos inmigrantes.
Con una subvención federal de cinco años y $6 millones, Braun y sus colegas han ayudado a formar a 250 proveedores de atención primaria en salud bucodental en Colorado, Montana, Wyoming y Arizona.
En Illinois, Michigan, Virginia y Nueva York se están ultimando proyectos similares, financiados por la Oficina de Salud Maternoinfantil (MCHB) de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA).
Además de la evaluación, la educación y la atención preventiva, los proveedores de atención primaria envían a los pacientes a dentistas internos o externos, o trabajan con higienistas dentales integrados en sus consultas.
"Los centros de salud federales tienen un largo historial de servicios dentales integrados en sus sistemas", afirmó Braun. "Nosotros estamos dando el siguiente paso, en el que la atención no sólo es compartida, es decir, nosotros estamos en el piso de arriba y los dentistas en el de abajo, sino que está integrada en la misma visita del paciente".
Contar con médicos, enfermeras y auxiliares que evalúen la salud bucodental, hagan derivaciones y apliquen flúor en los centros de salud comunitarios es fundamental para muchos niños que no tienen acceso a la atención dental, dijo Tara Callaghan, directora de operaciones de la Asociación de Atención Primaria de Montana, que representa a 14 centros de salud calificados a nivel federal y a cinco organizaciones Urban Indian.
"Ofrecer estos servicios durante las visitas médicas aumenta la frecuencia de aplicación del flúor", señaló Callaghan, y "mejora el conocimiento de los padres sobre el cuidado de los dientes de sus hijos". Pero sigue habiendo obstáculos.
Según Callaghan, debido a la gran extensión geográfica y a la escasa población de Montana, la contratación de profesionales dentales es difícil. Cincuenta de los 56 condados del estado están designados como zonas de escasez dental y algunos no tienen ni un solo dentista que acepte Medicaid, añadió. Montana ocupa uno de los últimos puestos en cuanto al acceso de los residentes al agua fluorada, que puede prevenir las caries y fortalecer los dientes.
Callaghan indicó que, concretamente, los especialistas en odontología pediátrica escasean en las zonas rurales, y las familias a veces tienen que conducir horas hasta los condados vecinos para recibir atención.
Tener higienistas dentales con los médicos es una forma de llegar a los pacientes en una sola visita.
La higienista dental Valerie Cuzella colabora estrechamente con Braun y otros profesionales de Denver Health, que atiende a casi la mitad de los niños de la ciudad y ha incorporado higienistas en cinco de sus clínicas infantiles.
Las normativas estatales varían en cuanto a los servicios que los higienistas pueden prestar sin la supervisión de un dentista. En Colorado, Cuzella puede, entre otras cosas, realizar radiografías de forma independiente y aplicar fluoruro de plata y diamina, una herramienta para endurecer los dientes y frenar la caries. Todo esto lo hace en un acogedor despacho situado en una esquina.
Braun y Cuzella trabajan tan estrechamente que a menudo una termina la frase de la otra. A lo largo del día se envían mensajes de texto, aprovechando las breves pausas en las que Cuzella puede asomarse a una sala de chequeos para detectar enfermedades de las encías o enseñar buenos hábitos de cepillado. También Braun aprovecha oportunidades similares para evaluar la salud bucodental durante sus exámenes, y ambas se centran en educar a los padres.
Tradicionalmente, la atención médica y la odontológica han estado separadas. "Las facultades están mejorando la colaboración y la formación interprofesional, pero en general nos formamos, y ejercemos, por separado", afirmó Katy Battani, higienista dental y profesora de la Universidad Georgetown.
Battani trata de zanjar esta brecha ayudando a centros de salud comunitarios en nueve estados —entre ellos California, Texas y Maryland— a integrar la atención dental en las visitas prenatales. El embarazo crea oportunidades para mejorar la salud bucodental porque algunas mujeres obtienen cobertura dental con Medicaid y ven a los proveedores al menos una vez al mes, explicó Battani.
En Denver, la inestabilidad de la vivienda, las barreras del idioma, la falta de transporte y el "costo astronómico" de la odontología sin seguro hacen que la atención dental sea inaccesible para muchos niños, la comunidad inmigrante y las personas mayores, explicó Sung Cho, dentista que supervisa el programa dental del Centro de Salud Comunitario STRIDE, en el área metropolitana de Denver.
STRIDE intenta superar estas barreras ofreciendo servicios de interpretación y una escala móvil de pagos para quienes no tienen seguro.
Esto incluye a personas como Celinda Ochoa, de 35 años y residente en Wheat Ridge, que fue a STRIDE para que le hicieran una limpieza dental a su hijo Alexander, de 15 años. Alexander fue seleccionado para el cuidado dental durante un chequeo médico y ahora él y sus tres hermanos ven regularmente a un dentista e higienista en el centro.
Uno de los hijos de Ochoa tiene cobertura dental de Medicaid, pero los otros tres no tienen seguro, y nunca podrían permitirse la atención dental, dijo Ochoa. STRIDE ofrece un examen, radiografías y limpieza por $60 para los que no tienen seguro.
En el último año, Cho ha sido testigo del aumento de inmigrantes y refugiados que nunca habían visto a un dentista antes y necesitan una atención exhaustiva. Los exámenes médicos para los refugiados en STRIDE aumentaron de 1,300 en 2022 a 1,700 en 2023, dijo Ryn Moravec, director de desarrollo de STRIDE. Calcula que el programa ha atendido entre 800 y 1,000 nuevos inmigrantes en 2024.
Incluso con las crecientes necesidades, Cho señaló que el proceso de Medicaid en curso —que reexamina la elegibilidad post-pandemia para el programa gubernamental que proporciona cobertura de salud a las personas con bajos ingresos y discapacidades— ha creado incertidumbre económica. Dijo que le preocupa hacer frente a los costos iniciales de nuevo personal y de sustitución de equipos dentales obsoletos.
En la clínica de STRIDE en Wheat Ridge, dos higienistas trabajan entre odontología y pediatría como parte de la integración médico-dental. Sin embargo, Cho aseguró que necesita más higienistas en otros centros para satisfacer la demanda.
La pandemia creó cuellos de botella que sólo ahora se están resolviendo lentamente, sobre todo porque pocos dentistas aceptan Medicaid. Y, si lo aceptan, a menudo limitan el número de pacientes del programa, dijo Moravec. Idealmente, STRIDE podría contratar a dos higienistas y tres asistentes dentales, añadió.
En 2022, Colorado promulgó una ley para aliviar la escasez de personal que permite incorporar terapeutas dentales: proveedores de nivel medio que proporcionan atención preventiva y restauradora. Pero Colorado no tiene ninguna escuela para formarlos o acreditarlos.
Antes de los 3 años, los niños deben ir al pediatra para 12 visitas de control, una métrica que aprovecha la integración médica y dental, sobre todo para los niños en situación de riesgo. Como parte del programa de Braun en la región de las Montañas Rocosas, se han aplicado más de 17,000 barnices de flúor y ha aumentado el porcentaje de niños de 3 años o menos que recibieron atención bucodental preventiva al 78%, del 33% en los primeros 2 años y medio.
Callaghan, de la Asociación de Atención Primaria de Montana, es testigo de ello en los mismos centros de salud comunitarios del estado. "Se trata de aprovechar el hecho de que los niños ven a su proveedor médico para una visita rutinaria mucho más a menudo, antes de ver a su proveedor dental, si es que lo tienen".
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