Federico Montero, coordinador de la unidad de estrategias para el afrontamiento activo para el dolor crónico en Atención Primaria de Salud de la Junta de Castilla y León (Sacyl) e impulsor de la primera unidad del dolor en Atención Primaria en España, puesta en marcha en Valladolid, visita Ibiza para participar en la primera edición de la Jornada Balear de Afrontamiento Activo del Dolor Crónico no Oncológico, que se celebra mañana en el Hospital Can Misses y en la que participarán un centenar de profesionales.
¿Qué es el dolor crónico?
¡Uf! La definición dice que es el que dura más de tres meses, pero es una definición ambigua porque hay personas que tienen dolor más de tres meses, pero no es dolor crónico complejo y otras que lo sufren menos de tres meses y sí lo es. Hasta ahora sólo hablábamos de cuánto dura para decir si era crónico o no, pero ya se empieza a hablar de si es complejo o no. Un esguince de tobillo sería un dolor agudo y un dolor de espalda que dura más de tres meses podría ser crónico según la definición, aunque habría que matizar muchas más cosas.
Con crónico interpretamos que es para toda la vida.
Sí, hay muchos tabús referentes al dolor. La gente cree que el dolor crónico se debe a los desgastes, a patologías que van apareciendo con la edad, a las posturas, el trabajo… Y la neurociencia ha demostrado que no es así, que tiene que ver más con otros cambios que ocurren en el sistema nervioso central. El dolor crónico no tiene que ser para toda la vida si se revierten esas alteraciones del sistema nervioso central, inmune. No es esa idea que tiene mucha gente, algunos sanitarios, incluso, de que como estamos desgastados lo vamos a tener para siempre.
En gente joven es complicado achacar el dolor a ese desgaste.
La mayor prevalencia de dolor en nuestro país y en el mundo occidental está sobre los 51 y 53 años. La mayor frecuencia está entre los 45 y 64 años. Es decir, que a partir de los 64 años hay menos prevalencia de dolor crónico, lo que quiere decir que no está muy relacionado con el desgaste. Es cierto que cada vez hay más gente joven, incluso niños. En Estados Unidos tienen ya bastante prevalencia de dolor crónico infantil y aquí empezamos a tener. Los pediatras nos piden que empecemos a ver a estos pacientes, niños y adolescentes con dolor inespecífico de espalda, de abdominales, del que no saben muy bien la causa. Hacen pruebas y no encuentran nada, pero tienen un dolor invalidante.
Invalidante. ¿Qué significa en el día a día sufrir dolor crónico?
Hasta ahora la idea que tiene la sociedad y muchos sanitarios es que sufres una hernia, un desgaste, y tienes que aprender a vivir con esto. Se prioriza la intensidad del dolor y la neurociencia ha demostrado que el dolor afecta a todas las capacidades del ser humano. Se ha visto con el covid persistente, que tienen la niebla mental. Y en fibromialgia es frecuente que les cueste pensar, hay pequeñas pérdidas de memoria, apatía para leer una novela o ver la televisión, no se concentran… El dolor también genera cambios a nivel emocional: ansiedad, depresión… Y en lo físico se ha demostrado que el dolor persistente, complejo, te aísla socialmente. El dolor afecta a todas las dimensiones del individuo. Pierdes capacidades y funcionalidades y para tener calidad de vida las necesitas. Hasta ahora sólo nos centrábamos en cuánto te duele, pero se ha visto que lo más importante no es eso, sino lo que seas capaz de hacer.
¿Uno se llega a acostumbrar a ese dolor?
Depende. Hay gente que tiene molestias o un dolor moderado y puede hacer una vida medianamente normal, puede seguir trabajando, relacionándose. Pero para otras el dolor es el protagonista de su vida y no pueden salir a la calle. Están en casa con medicación y sin capacidades funcionales. Ése es el verdadero problema. Volvemos a lo mismo: no es cuánto te duela sino lo que eres capaz de hacer.
El dolor es algo subjetivo, cada persona tiene su propio umbral.
Totalmente, la definición de la Asociación Internacional del Dolor dice que es una experiencia personal, subjetiva, en la que influyen muchos aspectos, no sólo biológicos, también culturales y sociales. Hay que priorizar la calidad de vida. Hoy en día las personas que tienen dolor crónico, complejo, no la tienen. Y, por desgracia, cada vez son más.
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¿Por qué aumenta?
Se ha visto, en primer lugar, que se está pronosticando sólo por pruebas de imagen: radiografías, resonancias… Y hay mucha gente sana que tiene desgaste, hernias de discos y otras patologías, y no tienen dolor. Así que diagnosticar a una persona sólo por una resonancia o una radiografía es un error. En los últimos años la neurociencia ha avanzado mucho en la fisiología del dolor y desde que se descubre algo hasta que llega a la práctica clínica pueden pasar entre 15 y 20 años. Eso es un hándicap. Durante años se ha estado tratando la intensidad del dolor con tratamientos pasivos cuando lo importante es mejorar la funcionalidad. Por tanto, invertir sólo en tratamientos pasivos como intervenciones o fármacos hace que las personas no solucionen el problema. Esto está cambiando.
Hay pacientes que van rebotando de un especialista a otro sin que ninguno dé con lo que tienen.
Exacto. Se llama peregrinaje de especialistas. Es muy habitual que los pacientes vayan a uno, a otro, que vuelvan… Como una pelota de tenis, de un lado para otro sin que nadie le dé respuestas y cada vez en peores condiciones. Hay que hacer estrategias, carteras de servicios y protocolos con equipos interdisciplinares que puedan dar una respuesta adecuada a las necesidades de cada paciente.
Imagino que a muchos pacientes no se les cree, ¿no?
Sí. Eso es una desesperación para ellos. Hasta hace poco nadie creía los dolores de los enfermos de fibromialgia. Aún hay sanitarios que no se creen esta enfermedad, reconocida por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional del Dolor y sobre la que hay guías de práctica clínica y evidencias. Que haya sanitarios que aún la nieguen es muy atrevido. También ha pasado con el covid persistente. Esas personas se sienten desamparadas. Incluso se les deriva a psiquiatría. Es vergonzoso. Es verdad que el apoyo psicológico está muy bien, es parte del equipo interdisciplinar, pero no es lo único. Hace poco he visto a un señor derivado dos años a psiquiatría, desde la unidad del dolor, por un dolor de miembro fantasma. Cuando hace años que la neurociencia demostró que el dolor del miembro fantasma tiene que ver con cambios en el sistema nervioso y no con tener o no la pierna. Es una falta de actualización de los profesionales que sorprende porque trabajan en la unidad del dolor.
Muchos acaban con un diagnóstico de salud mental.
Así es, sí. El ejemplo del miembro fantasma es muy claro. Hoy en día que lo deriven al psiquiatra porque cómo le va a doler la pierna si no la tiene es…
¿Conseguir un diagnóstico es una cuestión de suerte? ¿Topar con el profesional adecuado?
A veces hay que ser muy atrevido porque el dolor puede ser multicausal. En la lumbalgia, por ejemplo, se ha visto en estudios que se puede deber a más de 4.000 cosas diferentes. Decir que alguien siente dolor por un solo motivo es fácil en un dolor agudo, si te caes, te lesionas o te rompes, pero en un dolor complejo influyen tantas cosas que dar un diagnóstico exacto… El 90% y 95% de los dolores crónicos son inespecíficos. Siempre pongo el mismo ejemplo: a una persona le ha dado un ictus, ¿por qué? ¿Por el último estrés del trabajo? ¿Por la última discusión? ¿El último cigarrillo? ¿Por los 20 años que lleva fumando? ¿Por el alcohol? Lo importante es qué le ha pasado y luego recuperar todo lo que podamos. Lo importante es cómo mejorar.
¿Y cómo se puede mejorar?
Lo más importante, si se ha demostrado que en el dolor persistente se producen cambios en el sistema nervioso periférico y central e incluso en el sistema inmune es centrarnos en revertir esos cambios y no sólo en técnicas en los tejidos. Si el dolor ya no tiene que ver tanto con los tejidos, ¿por qué seguimos tratando, interviniendo, infiltrando en ellos? Lo que tenemos que hacer es una neuromodulación sobre el sistema nervioso y mejorar las capacidades funcionales de los pacientes.
¿Cómo se hace? Porque esto no es dar una pastilla.
No, ahí está el tema. Hay que entender que el paciente debe ser parte activa del tratamiento. Si queremos hacer cambios en el sistema nervioso no hay nadie mejor que el propio paciente para revertirlos. Educar al paciente en el dolor es una técnica que los anglosajones llevan años haciendo. Que comprenda cómo funciona el dolor es lo mejor para que pueda tener estrategias para cada momento y situación. Es importante el enfoque activo: mindfulness, gestión de estrés y ejercicio físico. Pero no todo paciente con dolor crónico está preparado para hacer ejercicio físico. A veces va a caminar, a la piscina y cada vez tiene más dolor. Hay que empezar por otras técnicas de neuromodulación cerebral, ingeniería motora y realidad virtual para ir adaptando esos sistemas que controlan el movimiento, ir aumentando sus capacidades de forma progresiva, sin que el paciente tenga dolor. Y, en última instancia, introducirlo en programas de ejercicio.
Hasta hace poco, en general, el consejo era que si te dolía no te movieras mucho.
Sí, pero eso es un error y lo dicen las guías de práctica clínica. El reposo está contraindicado, es lo peor que le puedes mandar a un paciente. En el dolor crónico músculo esquelético estas guías recomiendan no hacer pruebas de imagen, ni radiografías ni resonancias, pero si el paciente no tiene eso parece que no está diagnosticado. Las guías, hoy en día, hablan de enfoques activos, los fármacos se consideran segunda línea de tratamiento. Sin esos enfoques activos, sólo con fármacos, ese dolor no se va a solucionar. El problema es que en la práctica clínica diaria esto no se lleva a cabo.
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Se asocian unidades del dolor crónico con hospital, pero la suya es la primera que se creó en España en Atención Primaria.
Las guías recomiendan enfoques activos, de educación del paciente y los principios de la Primaria dicen eso, que el paciente debe hacerse responsable de su salud, conocer y tener los medios para mejorarla. Estuvimos trabajando en una unidad de dolor hospitalaria hace años, empezamos por ahí. Tuvimos la suerte de estar en Estados Unidos y Europa, viendo otras unidades del dolor, y nos dimos cuenta de que ellos van como diez o quince años más adelantados que nosotros. Ya se han tropezado con la crisis de opioides, han tenido problemas serios y han acabado yendo a estos enfoques activos desde Atención Primaria en los que el paciente hace la parte fundamental. Es importante no pasar por donde han pasado ellos, no estrellarnos con los problemas con los que se han estrellado ellos. Por supuesto que tiene que haber unidades hospitalarias, intervencionismo, pero mucho menos que ahora, en un porcentaje mucho menor.
¿Cómo vamos en España de unidades del dolor en Atención Primaria?
Pues la primera fue la de Valladolid, ahora ya también hay en Vitoria y en Badajoz y esta semana me han informado de que en Ciudad Real van a crear otra. Cada vez hay más comunidades que están implantando este tipo de programas que en Europa son habituales. Hasta en Turquía hay unidades del dolor en Atención Primaria. Se van a ir creando más. En Brasil, en Sao Paulo, nos han pedido traducir los protocolos que aplicamos para poder implantarlos en esa zona. Hay que ir adaptándose a las necesidades de los pacientes y las unidades han nacido para eso, para dar un pasito más y revertir los problemas que ocurren con el dolor crónico.
¿A quién hay que convencer para tener una unidad así?
Ser gestor sanitario es difícil hoy en día, pero a favor de estas unidades están el baremo coste efectividad, la evidencia científica y los últimos avances de neurociencia, que nos demuestran que los enfoques activos son los necesarios para trabajar el dolor crónico. Los pacientes, incluso, ya demandan estas unidades. Ha habido un congreso nacional de pacientes y las piden en provincias donde no las hay. Esto no es fácil, lleva tiempo pero se puede hacer con pocos medios: educación, ejercicio… Es medicina basada en la evidencia y en el valor: si las guías te dicen que hay que ir por aquí y, además, es más barato y con menos efectos secundarios...
Antes hablaba de los opioides.
Sí, tenemos, incluso, programas de deshabituación porque nos llegan pacientes enganchados. El psiquiatra, el médico de la unidad, están trabajando terapias para deshabituación de opioides y de ansiolíticos. Parece una tontería, pero es más frecuente de lo que pensamos. El tratamiento es complejo, pro hay gente que ha conseguido desengancharse de esta adherencia a los opioides o ansiolíticos que les estaba limitando muchísimo.
¿Intervienen las nuevas tecnologías?
Usamos nuevas tecnologías, como realidad virtual, electroestimulación magnética transcraneal y otro tipo de técnicas que ayudan bastante a que los pacientes puedan mejorar. Está avanzando mucho la neurociencia. En el caso de la electroestimulación magnética transcraneal en la Universitat de les Illes Balears tienen un trabajo muy importante que podría ayudar mucho. Aquí hay medios y personas preparadas, gente que lleva años trabajando y formándose mucho, y sería fácil implementar una unidad. Por probarlo no se perdería nada.
Aunque se llame dolor crónico se dan altas a los pacientes, ¿no?
Sí, trabajamos mediante programas, individuales y grupales, y cuando los pacientes los acaban continúan por su cuenta. En la naturaleza o en centros cívicos municipales, tenemos 19 en Valladolid. Como pacientes expertos realizan ejercicios y mindfulness para mantener su salud, lo que han conseguido.
¿Cómo cambia la vida de un paciente tras pasar por la unidad y tomar las riendas del dolor?
Lo tendrían que decir ellos, pero muchos comentan que han vuelto a recuperar sus vidas. No podían salir de casa e, incluso, hay pacientes a los que les molestaba que les dieran un abrazo, y vuelven a recuperar su vida. Eso es lo más importante. El objetivo principal es que el dolor deje de ser el protagonista de su vida y puedan recuperar sus capacidades y hacer las actividades del día a día sin que el dolor las interfiera o limite. Pero esto sería mejor si lo contaran los pacientes, que si lo cuento yo parece que estoy vendiendo algo.
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