(CNN Español) -- El presidente Andrés Manuel López Obrador incluyó entre los 100 compromisos de su gobierno establecer un sistema de salud de primer nivel, universal, gratuito y de calidad, con atención médica y medicamentos gratuitos, con médicos generales y especialistas suficientes, con estudios diagnósticos en los centros de salud y equipos completos para hacerlos, y todos los fármacos que se necesiten, esto tanto para población sin seguridad social como para los que tienen acceso a esta.
A pocos meses de terminar el sexenio, especialistas consultados por CNN en Español dicen que en el balance de este compromiso se pueden señalar avances, pero también diversos pendientes y fallas. De hecho, el propio presidente reconoció el martes 9 de abril en conferencia de prensa que aún no se ha logrado ese sistema de salud de primer nivel que prometió, pero aseguró que estará listo para el fin de su mandato.
Aciertos de la gestión
Gustavo Leal Fernández, profesor investigador de tiempo completo de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco (UAM-Xochimilco) y dedicado durante muchos años al análisis de la política de salud y seguridad social en México y el mundo, dice que a López Obrador se le debe reconocer que implementó "una suerte de política de contención" para detener una "inercia neoliberal sobre el sistema de salud" que, a su juicio, lo estaba encaminando a la privatización.
Uno de los principales cambios fue el modelo para atender a la población sin seguridad social. El presidente eliminó el Seguro Popular vigente desde 2003, durante la presidencia de Vicente Fox, y lo sustituyó, primero, por el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (Insabi), y después, por el Organismo Público Descentralizado (OPD) IMSS Bienestar.
Con el Insabi, los ciudadanos ya no necesitaron afiliarse, como se hacía con el Seguro Popular. Todo el que no tuviera cobertura de seguridad social y requiriera atención la recibiría. Tampoco habría cobros en servicios ni medicamentos, como pasaba antes, ni se le pagaría a privados por la atención a los pacientes.
Andrés Castañeda, especialista en políticas de salud y coordinador de Cero Desabasto, un colectivo de organizaciones que promueven el acceso a la salud, opina que el cambio tuvo sus claroscuros.
Señala que el viejo modelo del Seguro Popular para atender a la población sin seguridad social "acarreaba grandes inequidades a las que no se habían logrado hacerles frente". Por ejemplo, para la atención de las enfermedades con gastos catastróficos solo se cubría a niños hasta los cinco años y algunos casos de cáncer, cuando "a las personas con seguridad social se les cubre todo", indicó Castañeda.
Y agrega que "solamente se estaban agudizando las brechas en la calidad de los servicios que se ofertaban y los servicios colectivos de salud (prevención y promoción) cada vez se iban desdibujando, más por una falta de rectoría de las autoridades federales".
Juan Manuel Lira, doctorado en Gobernabilidad y Gestión Pública, y extitular de la Unidad de Atención Médica del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), también considera positivo el cambio que se hizo al desaparecer el Seguro Popular.
Sostiene que en un estudio del Instituto Nacional de Salud Pública, de la doctora Arantxa Colchero, que incluyó la revisión a artículos científicos se estableció que no existe evidencia sobre el impacto que el Seguro Popular tuvo en la salud o la mortalidad durante su vigencia.
Sin embargo, los entrevistados coinciden en que la implementación del Insabi se hizo de forma desordenada, sin conocimiento y que, además, tuvo que enfrentar una pandemia.
"A diferencia de otras áreas de la administración de López Obrador, como la energética, donde el gobierno entró con una agenda más perfilada para definir lo que iban a hacer, eso no sucedió en el sector salud", dijo Leal Fernández.
Agregó que "cuando toman las riendas del poder, lo que empiezan a hacer es una serie de improvisaciones para proponer alternativas de políticas. Los equipos que entran a dirigir, tanto la Secretaría de Salud, como el IMSS o el ISSSTE, no traían una propuesta específica".
Leal Fernández añade que las autoridades de salud propusieron en ese entonces se enfocó más en las personas sin seguridad social, defendieron que no existiera el Seguro Popular, con el que se cobraban las atenciones y los medicamentos, y querían impulsar un sistema de salud que se ocupara también de la prevención, con promotores comunitarios, y no solo de la atención para curar las enfermedades, pero no traían una propuesta específica ni desarrollada para crear el Insabi.
A eso habría que agregarle, continúa, que "había diferencias en los equipos de alto nivel de las instituciones", lo que provocó cambios abruptos en algunos liderazgos institucionales.
Leal Fernández dijo que esto llevó a que fuera el propio presidente el que fuera construyendo la agenda del sector, "y eso en términos de la administración pública tiene la ventaja de que es la voz presidencial, pero en términos de lo que debería ser el diseño de una política, el presidente no está tan informado como un equipo competente que debió trabajar el tema desde antes de que se tomara el poder".
El impacto de la pandemia
La pandemia de covid-19 fue otro gran impacto para la construcción del nuevo sistema de salud, por el parón económico de la vida social y la necesidad del sector de volcarse a la atención de esta enfermedad, coincidieron los expertos.
"El sector se integra de manera fáctica para atender la pandemia y eso pospone la agenda del cambio en el sector salud hasta la constitución (el 31 de agosto de 2022) del OPD IMSS-Bienestar", dijo Leal Fernández.
Por su parte, Castañeda señala que "quizá el presidente y su equipo se hubieran dado cuenta antes de que el Insabi no funcionaba si no los hubiera distraído el tema de la pandemia", y agrega al punto que esa transición, ese cambio que se estaba viviendo no ayudó, a su vez, a la respuesta a la crisis sanitaria porque no permitió usar el modelo que ya se tenía antes (el Seguro Popular) y que ya tenía, aun con sus errores, estabilidad y estructura financiera.
De hecho, el Insabi desapareció después de la pandemia y se creó entonces el Organismo Público Descentralizado (OPD) IMSS-Bienestar, diferente del programa que ya operaba desde la década de los 70, el IMSS-Bienestar, pero en el que el presidente López Obrador se inspiró para construir la nueva alternativa. Y así como para atenderse en el Insabi ya no se necesita afiliación, tampoco para el OPD IMSS-Bienestar, en el que solo se requiere presentar una identificación oficial y el comprobante de no estar inscrito en alguna institución de seguridad social.
CNN solicitó una entrevista con la Secretaría de Salud para conocer su punto de vista respecto a la gestión del sector en esta administración, pero hasta la publicación de este artículo no hubo respuesta.
- A tres años del primer caso de covid-19 en México, ¿afectó la interferencia política en la pandemia?
Pero el OPD IMSS-Bienestar ya se ha implementado en 23 estados del país, todos gobernados por el partido Morena, el mismo de López Obrador. Y aunque al principio solo incluía un primer nivel de atención (el primer contacto con el paciente que incluye centro de salud, consultorios generales y unidades de medicina familiar) y el segundo nivel (que ofrece ya servicios de atención ambulatoria, especializada y de hospitalización), ya se han transferido al IMSS-Bienestar los hospitales de alta especialidad, de tercer nivel.
El martes 9 de abril, en la conferencia de prensa de López Obrador, el secretario de Salud, Jorge Alcocer Varela, dijo que se brinda atención a 53.244.970 habitantes en esos 23 estados, que forman parte de este instituto y que está garantizado para ellos la atención médica gratuita, universal y de calidad.
El IMSS-Bienestar, dijo Alcocer, cuenta con "11.913 centros de salud en los 23 estados para poder llevar a cabo las acciones de promoción de la salud, acciones deportivas, la prevención de la enfermedad, la recuperación y la rehabilitación. En estos centros de salud, que son la entrada al sistema de salud, se cuenta con el equipamiento y medicamentos necesarios, el personal capacitado: médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, sicólogos".
En la misma conferencia, Zoe Robledo, director del IMSS y del OPD IMSS-Bienestar, dijo que la cobertura en esos estados beneficia al "84.8 por ciento de quienes no tienen seguridad social a un sistema que es público, que es gratuito y que además es uniforme".
"El IMSS-Bienestar es una buena solución, por lo menos ya pensada, con estructura. No se ha terminado de implementar porque es ambiciosa, pero es una mucho mejor propuesta que el Insabi, con cambios de paradigma importantes, como dividir la promoción, la prevención y la atención de la salud, y darle un empleo estable y con prestaciones al personal de salud, que en muchos casos tenía sueldos muy dispares y empleos mal pagados", dice Castañeda.
Al respecto, López Obrador declaró en la conferencia de prensa de este martes que "se ha venido trabajando para garantizar al pueblo de México el derecho a la salud, como lo establece el artículo 4º de nuestra Constitución. Es todo un desafío y decidimos aceptar el reto. Hemos sostenido, hemos dicho, que antes de terminar nuestro mandato, esto es antes de que concluya septiembre, vamos a tener en México el mejor sistema de salud pública del mundo, aunque parezca utópico, increíble, fantasioso; nada de eso".
Los puntos más controversiales
Sin duda, uno de los temas más controversiales de este sexenio fue la eliminación del Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud, del que dependía el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos (hoy Fondo de Salud para el Bienestar), con el que se atendían las enfermedades para la población sin seguridad social en tiempos del Seguro Popular.
El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos "proporcionaba recursos monetarios, a través del fideicomiso, a los prestadores de servicios acreditados (muchos de ellos privados) y con convenios firmados con las 32 entidades federativas para la atención de 66 enfermedades, entre las que destacan cáncer o VIH/SIDA", según un documento del Senado mexicano.
Pero con el enfoque del gobierno de López Obrador de no pagar a privados por los servicios de salud, se dejó de utilizar en exclusiva este fondo para pagar la atención de enfermedades de alta especialidad.
Jorge Cano, investigador del Programa de Gasto Público y Rendición de Cuentas de la organización México Evalúa, que monitorea, analiza y formula recomendaciones para mejorar la gestión pública, dice que en 2022 se gastaron solo 58 millones de pesos (más de US$ 3,5 millones al cambio actual) de este fondo para esas atenciones, 99% menos al promedio del sexenio pasado.
- AMLO y su salud: lo que no pudo ocultar el mandatario mexicano durante sus casi seis años de gobierno
Cano dice que es probable que estas enfermedades se estén atendiendo con el gasto corriente del Insabi, hoy IMSS-Bienestar. Sin embargo, esto no se puede saber porque se cambió la Ley de Salud y la Ley de Ingresos de la Federación para permitir que la mayor parte de los recursos del fondo que no se usan se pasen a la Tesorería de la Federación (Tesofe), donde no es posible seguirles el rastro.
Otra cuestión que analistas y especialistas cuestionan de esta administración es que abogó por modificar el modelo de atención para la población sin seguridad social y no se buscó mejorar el de la población que está afiliada a una institución de seguridad social como el IMSS o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
"Una crítica que se le puede hacer a esta administración es que se enfocó en implementar este IMSS-Bienestar para la gente que no tiene seguridad social, y ha dejado un poco atrás al sistema que depende de la seguridad social, como es el IMSS y el ISSSTE, donde sí ha habido retrocesos, ha bajado la calidad de la atención médica, hay desabasto de medicamentos, el trato a los pacientes no es el más adecuado y hasta la limpieza de las instalaciones es cuestionable", subraya Lira.
Lira basa sus cuestionamientos en la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental (ENCIG) del INEGI, según la cual la satisfacción con los servicios del IMSS pasó de 52% en 2021 a 48,7% en 2023; en el ISSSTE pasó de 51,8% en 2021 a 49,3% en 2023 y en el Insabi-IMSS Bienestar de 54,5% a 58,1%.
Otro punto a destacar es que pese al enfoque en la población no asegurada no se lograron acortar las brechas en cuanto a presupuesto. Judith Senyacen Méndez, directora adjunta de Investigación y especialista en salud y finanzas del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), precisa que el "gasto per cápita para los afiliados a PEMEX es de US$ 1.944 anuales en 2024, en el ISSTE es de US$ 675, en el IMSS de US$ 562 y en IMSS-Bienestar de US$ 249". Las brechas son enormes.
Los analistas dicen que tampoco se logró incrementar significativamente el presupuesto que se dedica a la salud. En 2024 aumentó 5,9% en términos reales respecto al monto aprobado para 2023, según Senyacen Méndez. Este incremento equivale a unos US$ 3.361 millones. Tres cuartas partes de ese aumento, precisa la analista, se destinan al IMSS y una cuarta parte a la población sin seguridad social.
Para este último sector, dice Méndez, el presupuesto total para 2024 representa apenas el 0,83% del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que para 2016 representaba un 1,28%.
"De acuerdo con las recomendaciones de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), el gasto total en salud debería ser de 6% del PIB, así que para la población sin seguridad social debería rondar al menos el 3%. Estamos muy lejos de eso", dice Méndez.
Aun y se usarán los montos recomendados por la OCDE, México estaría lejos del gasto de salud que hace Dinamarca, usualmente usado como referente por el presidente López Obrador, y que es de 9.5% del PIB al año, entre los más altos en el mundo.
Según Cano, para alcanzar el nivel que recomienda la OCDE "tendríamos que estar llegando a un gasto adicional de 1,5 billones de pesos (US$ 699.334 millones) y eso se ve muy complicado ante la situación de las finanzas públicas que han estado muy debilitadas".
Números con claroscuros
De acuerdo con los diversos indicadores, el balance general en el sistema de salud no es del todo positivo, por estos virajes en los modelos de atención, el centrarse en la población sin seguridad social y la pandemia de covid-19, que significó un reto para todos los gobiernos del mundo.
Consultas
De acuerdo con datos de la Dirección General de Información en Salud, en 2018 (antes de la llegada de López Obrador a la presidencia) hubo más de 97,6 millones consultas externas en la Secretaría de Salud. En 2020, en plena pandemia, el número cayó hasta menos de la mitad, a 45,7 millones. Y para 2022, último dato disponible, ese número subió a 51 millones, lejos aún de los datos prepandemia, con una caída de 47,6% respecto al último año de la administración anterior.
En tanto que en el IMSS hubo casi 130 millones de consultas en 2018, de acuerdo con el reporte Radiografía del Desabasto en México 2022, de la organización Cero Desabasto. En 2020 fueron unas 90,7 millones y para 2022 se logró una recuperación, al superar las 132,3 millones. Sin embargo, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental (Encig), las consultas pueden estarse dando, pero el servicio no sería el más adecuado en todos los casos.
Según el colectivo, su Radiogafía se realizó con base a información recopilada de pacientes, familiares y profesionales de la salud mediante plataformas propias digitales y a partir de datos públicos obtenidos a través de la Plataforma Nacional de Transparencia.
Cirugías
En 2018 hubo más de 1,3 millones de cirugías realizadas en hospitales de la Secretaría de Salud. Ese número bajó a 916.101 en 2020 y volvió a subir por arriba de los 1,1 millones en 2022, lo que muestra que aquí tampoco hubo una recuperación para la población sin seguridad social. Sí la hubo en el IMSS, donde se registraron 1,4 millones en 2018, 877.500 en 2020 y 1,8 millones en 2022.
Medicamentos
En cuanto al abastecimiento de medicamentos, no se ha logrado tener el 100%. Según el reporte de la organización Cero Desabasto, en el IMSS el número de recetas no surtidas efectivamente (es decir negadas o parcialmente surtidas) fue de 1,4 millones en 2018, 15,8 millones en 2020 y 12,5 millones en 2022, lo que muestra que el problema no solo no se ha resuelto, sino que se fue agudizando.
Lira matiza que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado reportes sobre desabastecimiento de medicamentos a nivel global. "De hecho, hoy estamos en lo que los científicos llaman la era de la escasez de los medicamentos. Eso derivado, en gran medida, por la pandemia de covid-19, por la que se tuvieron que desviar todas las líneas de producción y la planeación y distribución de fármacos, lo que hasta hoy no se ha superado", dice el especialista.
Vacunación
La cobertura de vacunación también ha caído. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Continua (Ensanut-Continua 2022), solo el 42,6% de los niños y niñas estaba con esquema completo de vacunación al año de edad, mientras que a los dos años de edad eran solo el 26,6%. Aunque en este punto hay que aclarar que las coberturas en vacunación han caído de forma importante en México desde el sexenio pasado.
De 2012 a 2018, las coberturas de vacunación en niños de hasta un año cayeron de 74,2% a 19,9% y en menores de hasta 2 años pasaron de 77,9% a 35,3%. Sin embargo, estas coberturas tampoco han logrado recuperarse durante este sexenio.
Ahora, a solo meses que López Obrador deje la presidencisa, se reconoce que hubo avances, pero el reto que queda para la siguiente administración de consolidar o reformar el nuevo sistema de salud, de acuerdo a quien gane la presidencia, es, coinciden los entrevistados, muy grande.