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El director del departamento de Anatomía Patológica y responsable de la Unidad de Patología Molecular de la Fundación Jiménez Díaz, el doctor Federico Rojo, ha señalado que el diagnóstico y tratamiento del cáncer se ha transformado en los últimos años gracias a los avances en los conocimientos de las bases moleculares de los tumores, los biomarcadores y, con ello, la puesta en marcha de tratamientos más dirigidos a cada tipo de tumor, lo que se conoce como medicina de precisión.
Ahora el esfuerzo diagnóstico es mucho mayor, tenemos la necesidad de hacer ese diagnóstico de la biopsia para ver las alteraciones moleculares del tumor. Además, estamos incorporando nuevos biomarcadores, que son las características genéticas o moleculares del tumor, como ha asegurado rencientement en un encuentro de MSD. Por este motivo y desde OKSALUD, hablamos con este médico e investigador para abordar temas de Anatomía Patológica y enfermedades como el cáncer.
El Dr. Rojo ha participado en un total de 21 proyectos de investigación competitivos (todos ellos en oncología, principalmente cáncer de mama), siendo investigador principal en 9 de ellos y como investigador asociado en 16 proyectos desde 1998 hasta 2017. Está involucrado en redes nacionales de cáncer como RECTICS, CIBER y Plataforma de Biobancos, donde es el investigador principal. Ha publicado un total de 181 trabajos en revistas científicas indexadas relacionadas con el cáncer y más de 300 presentaciones en congresos nacionales e internacionales, como la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) o la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO).
Pregunta. – Doctor, ¿cómo podemos explicar qué es la medicina de precisión y que dentro de ello, los biomarcadores son la base principal para la lucha contra el cáncer?
Respuesta.- La medicina de precisión se basa en tres pilares. En primer lugar, conocer o desentrañar la biología de las enfermedades. En este caso, del cáncer. Se trata de comprender los mecanismos moleculares, en el ADN y en las proteínas de las células tumorales y en la interacción con el propio huésped, el paciente.
En segundo lugar, se basa en la disponibilidad de tecnología o herramientas que permitan identificar esos mecanismos o alteraciones en el tumor de cada paciente. Y, en tercer lugar, en disponer de tratamientos o fármacos dirigidos contra esas alteraciones. Es decir, de utilizar esos mecanismos que utiliza el tumor en su provecho como diana o puerta de entrada para atacar el cáncer.
Precisamente, esas alteraciones moleculares medibles o identificables en los pacientes es lo que conocemos como biomarcadores. Podemos utilizar el conocimiento, la detección y el estudio de estos biomarcadores para tomar decisiones en el paciente. Y de forma relevante, para prescribir tratamientos dirigidos que pueden aumentar la eficacia de la terapia y reducir los efectos adversos o indeseados de otro tipo de tratamientos no dirigidos, como la quimioterapia.
P.- Como especialista en anatomía patológica, podríamos decir que lo fundamental hoy día es saber ¿qué apellidos tiene cada tipo de tumor y poder implementar tratamientos dirigidos contra estos cánceres tan distintos?
R.-Efectivamente, el diagnóstico es mucho más exigente en 2024 que hace unas decenas de años. Antes, con establecer un tipo de tumor en base a las características morfológicas en la observación por el microscopio de una biopsia de un tumor, junto a la información clínica, era suficiente para tomar una decisión de tratamiento. Ahora, además de ese diagnóstico tradicional, debemos completar esa clasificación determinando o estudiando ciertos biomarcadores en cada tipo de tumor. Y con esa información tomar la mejor decisión de tratamiento para cada paciente. Esto exige un mayor esfuerzo diagnóstico en cada cáncer, pero permite considerar la mejor opción para cada tipo de tumor.
P.- El avance tecnológico y la IA está posibilitando conocer, entre otras cosas, las alteraciones para luego saber qué fármaco aplicar en cada caso…
R.-Ya hemos comentado que uno de los pilares en la medicina de precisión es la disponibilidad de recursos tecnológicos que nos permitan estudiar todos los posibles biomarcadores de interés en cada tipo de tumor. Hemos incorporado en nuestros laboratorios equipos de secuenciación de alto rendimiento (secuenciación masiva o de nueva generación, NGS en inglés) que determinan todas las alteraciones de interés en el genoma de los tumores. La interpretación de este tipo de estudios es compleja y, requiere un conocimiento nuevo en nuestra especialidad, así como la incorporación de nuevos perfiles de profesionales en los hospitales que permitan abordar este diagnóstico.
Junto a la disponibilidad de tecnología, estamos empezando la transición hacia un modelo de digitalización y de incorporación de IA en nuestro ámbito. Aún es prematuro, pero esperamos que el impacto de la IA en los próximos años en Anatomía Patológica suponga un salto cualitativo en la actividad diagnóstica de nuestra especialidad. Con ello seremos más precisos, más objetivos y predictivos de la evolución de los tumores y de la respuesta a los distintos tratamientos disponibles.
P.- España cuenta con un nuevo tratamiento contra el cáncer de mama triple negativo. ¿Cómo se debe utilizar y qué resultados podemos obtener?
R.-Efectivamente, el Ministerio ha financiado un nuevo tratamiento en el cáncer de mama TN en estadios tempranos de la enfermedad. Es un abordaje de precisión en este tipo de tumores agresivos basados en la combinación de inmunoterapia con quimioterapia. La inmunoterapia en TN ya había demostrado eficacia en pacientes con enfermedad metastásica. Y ahora disponemos de este tratamiento en pacientes con enfermedad localizada. Esta combinación se plantea como tratamiento neoadyuvante (antes de la cirugía de la mama), con el objetivo de que se produzca una regresión o desaparición completa del tumor antes de la intervención curativa de la mama. Es lo que conocemos como respuesta patológica completa. Alcanzar esta respuesta es un factor de excelente pronóstico en la enfermedad a medio y largo plazo.
Con el tratamiento basado en quimioterapia, la tasa o frecuencia de respuesta patológica completa en cáncer de mama TN estaba alrededor del 50% de las pacientes. Con la combinación con inmunoterapia, la respuesta patológica completa alcanza hasta un 65% de las pacientes tratadas. Por lo tanto, hemos conseguido regresiones del tumor en un 15% adicional de las mujeres con cáncer de mama TN, que, recordemos, es un tumor agresivo y de mala evolución.
P.- ¿Cuenta nuestro país con suficientes patólogos y formados para abordar el estudio de los biomarcadores?
R.-Desgraciadamente, no. Al igual que en otros países de nuestro entorno, no hay patólogos suficientes para cubrir las necesidades asistenciales de nuestro sistema sanitario. La mayor complejidad en el diagnóstico que antes mencionábamos, la mayor frecuencia o incidencia de cáncer en nuestra población y la falta de profesionales, están tensionando la actividad asistencial en nuestros hospitales.
A esto tenemos que añadir otro factor de tensión. Nuestros especialistas en formación no reciben o adquieren los conocimientos necesarios en este diagnóstico de precisión. Nuestro programa formativo no se ha actualizado en más de 40 años y no contempla un itinerario de conocimientos en esta área, por lo que los residentes que se forman en 2024 en nuestro país no tienen los conocimientos suficientes en el campo de la medicina de precisión. Además, incorporar a otros profesionales necesarios en nuestros servicios, como los biólogos moleculares, se encuentra también con trabas para su desarrollo.
En definitiva, estamos en riesgo de no poder cumplir adecuadamente con la exigencia del diagnóstico en el campo de la medicina de precisión.
P.-Otra pregunta incuestionable es por qué todos miramos para otro lado cuando vemos que en España la inequidad del sistema mata al año a muchas personas de cáncer. ¿Qué nos está ocurriendo?
R.- Cierto. Existe una inequidad en nuestro sistema a dos niveles. En primer lugar, en el acceso a los tratamientos dirigidos en esta medicina de precisión en cáncer. Aunque un fármaco esté aprobado y financiado por la Agencia Española del Medicamente, no garantiza su acceso y prescripción en todos los centros. Y, en segundo lugar, desde el punto de vista diagnóstico, la disponibilidad de esos recursos tecnológicos y de especialistas con la formación adecuada para el estudio de los biomarcadores necesarios para cada tipo de tumor, tampoco está garantizada en todos los centros.
En consecuencia, y así se ha demostrado en diversos estudios promovidos por las sociedades científicas de oncología y anatomía patológica, existen barreras geográficas en el acceso a la medicina de precisión en cáncer, haciendo que la disponibilidad de biomarcadores y de tratamientos dependa del código postal de cada ciudadano.
Es una responsabilidad nuestra, por lo tanto, como sociedad y ciudadanos, exigir una equidad y justicia en el acceso a la medicina de precisión en una enfermedad como el cáncer.
P.- Nuestro sistema como otros, por ejemplo, Francia, ¿podría llegar a tener una derivación a centros de referencia contra el cáncer para ningún paciente se quede sin un tratamiento avanzado?
R.-Es una cuestión importante. Otros países de Europa han definido desde hace muchos años sistemas de derivación de pacientes y muestras a centros o laboratorios de excelencia o referencia, que se hacen cargo, gracias a una financiación adecuada, del diagnóstico de biomarcadores. Debemos pensar que esa tecnología o NGS que mencionábamos es costosa, compleja y requiere un volumen de actividad o de casos suficiente para asegurar la calidad de los resultados generados, así como un tiempo de respuesta o diagnóstico adecuado para considerar un tratamiento en cáncer. Por lo tanto, de forma lógica, este tipo de pruebas deberían concentrarse en centros con recursos suficientes para garantizar ese tiempo y esa calidad en el estudio de los biomarcadores.
En nuestro país, hasta junio de 2023, no disponíamos de una cartera de biomarcadores que definiese las pruebas necesarias en medicina de precisión en cáncer. Esta publicación por parte del Ministerio de la cartera de biomarcadores es el primer peldaño en el acceso al diagnóstico. Pero ahora, cada CCAA debe establecer su estrategia y desarrollo en medicina de precisión. Algunas CCAA han sido más rápidas en establecer esta estrategia, pero otras, todavía están planificando su desarrollo. De nuevo, estas diferencias generarán una inequidad en el acceso a la medicina de precisión.
P.-Para finalizar, ¿cómo ve la lucha contra el cáncer en los próximos años, teniendo en cuenta la tecnología y el avance farmacológico?
R.-Esta medicina de precisión, la disponibilidad de técnicas de alto rendimiento en el estudio de biomarcadores, de nuevos tratamientos contra alteraciones moleculares presentes en las células tumorales, la digitalización y la incorporación de la IA en el diagnóstico y tratamiento de los tumores son solo el primer escalón para vencer el cáncer. Tenemos el reto de ampliar estas capacidades, de comprender mejor la enfermedad, sobre todo en el campo de la inmunoterapia y en el papel del propio paciente en la defensa contra el tumor, y de disponer de nuevas terapias, además de ser capaces de incorporar nuevas herramientas, como la biopsia líquida o el diagnóstico precoz del cáncer, para mejorar la supervivencia de nuestra población, ante un problema o enfermedad que cada vez es más importante en nuestras sociedades.