El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra empezó este mes a restringir la medicación en los tratamientos de género para menores, convirtiéndose en el quinto país europeo que limita estos medicamentos por falta de pruebas de sus beneficios y preocupación por los daños a largo plazo.
El cambio de Inglaterra es resultado de una revisión de cuatro años publicada el martes a la noche por la Dra. Hilary Cass, pediatra independiente. "Para la mayoría de los jóvenes, la vía médica no será la mejor manera de gestionar su angustia relacionada con el género", concluía el informe. En un editorial relacionado publicado en una revista médica, Cass dijo que las pruebas de que los tratamientos de género para jóvenes eran beneficiosos estaban "construidas sobre bases poco sólidas".
El NHS ya no ofrecerá fármacos que bloqueen la pubertad, salvo para pacientes inscriptos en investigaciones clínicas. Y el informe recomendaba que hormonas como la testosterona y el estrógeno, que provocan cambios físicos permanentes, se receten a menores con "extrema precaución". (Las directrices no se aplican a los médicos que se dedican a la práctica privada, que atienden a una pequeña porción de la población).
La medida tomada por Inglaterra forma parte de un cambio más amplio en el norte de Europa, donde a las autoridades sanitarias les preocupa el aumento de los últimos años en la demanda de tratamientos de género para adolescentes. Muchos pacientes también padecen trastornos mentales que dificultan la identificación de la causa de su angustia, conocida como disforia.
En 2020, la agencia sanitaria de Finlandia restringió la atención recomendando la psicoterapia como tratamiento principal para los adolescentes con disforia de género. Dos años después, Suecia restringió los tratamientos hormonales a "casos excepcionales".
En diciembre, las autoridades sanitarias regionales de Noruega designaron la medicina de género para jóvenes como "tratamiento en fase de prueba", lo que significa que las hormonas sólo se prescribirán a adolescentes en ensayos clínicos. Y en Dinamarca, las nuevas directrices que están terminando de redactarse este año limitarán los tratamientos hormonales a los adolescentes transexuales que hayan padecido disforia desde la primera infancia.
Varios grupos europeos de defensa de los transexuales critican estos cambios por considerar que vulneran los derechos civiles y agravan los problemas de sistemas de salud sobrecargados. En Inglaterra, alrededor de 5.800 menores estaban en lista de espera para recibir servicios de género a fines de 2023, según el NHS.
"Se sabe que la lista de espera es un infierno", dijo N., un joven transgénero de 17 años del sur de Inglaterra que pidió que no se revelara su nombre completo para respetar su intimidad. Lleva cinco años en lista de espera, durante los cuales le diagnosticaron autismo y depresión. "Además del pánico trans que impulsa nuestro gobierno, nos sentimos olvidados y abandonados", agregó.
En Estados Unidos, los políticos republicanos aluden a la marcha atrás en Europa para justificar leyes contra la medicina de género para jóvenes. Pero las políticas europeas son notablemente diferentes de las prohibiciones absolutas para adolescentes aprobadas en 22 estados de EE.UU., algunas de las cuales amenazan a los médicos con penas de cárcel o investigan a los padres por maltrato infantil. Los países europeos seguirán permitiendo los tratamientos de género para determinados adolescentes y exigen nuevos ensayos clínicos para estudiar y comprender mejor sus efectos.
"No hemos prohibido el tratamiento", dijo la Dra. Mette Ewers Haahr, psiquiatra que dirige la única clínica de género para jóvenes de Dinamarca en Copenhague. Según ella, los tratamientos eficaces deben tener en cuenta los derechos humanos y la seguridad del paciente. "Hay que sopesar ambas cosas".
En febrero, la Academia Europea de Pediatría reconoció la preocupación que suscita la medicina de género para menores. "La cuestión fundamental de si los tratamientos biomédicos (incluida la terapia hormonal) para la disforia de género son eficaces sigue siendo controvertida", escribió el grupo. Por el contrario, la Academia Estadounidense de Pediatría el verano pasado reafirmó su respaldo al tratamiento, afirmando que las terapias hormonales son fundamentales y deberían estar cubiertas por los seguros de salud, al tiempo que encargaba una revisión sistemática de las pruebas.
La historia de los tratamientos
Los europeos fueron pioneros en el uso de tratamientos de género para jóvenes. En la década de 1990, una clínica de Ámsterdam empezó a administrar fármacos supresores de la pubertad a adolescentes que sentían pertenecer a otro género desde la primera infancia.
Los médicos holandeses pensaban que los bloqueadores puberales podían dar a los pacientes jóvenes con disforia de género tiempo para explorar su identidad y decidir si seguir adelante con las hormonas para finalmente realizar la transición. En los pacientes que se acercaban a la pubertad masculina, los fármacos evitarían los cambios físicos -como voz más grave y vello facial- que podrían hacerles más difícil vivir como mujeres en la edad adulta. La investigación del equipo holandés, que se publicó por primera vez en 2011 y realizó un seguimiento de un grupo cuidadosamente seleccionado de 70 adolescentes, descubrió que los bloqueadores puberales, junto con la terapia, mejoraban el funcionamiento psicológico.
Ese estudio tuvo enorme influencia e inspiró a clínicas de todo el mundo a seguir el protocolo holandés. Las derivaciones a esas clínicas empezaron a aumentar en torno a 2014, aunque las cifras siguen siendo reducidas. En la clínica de Suecia, por ejemplo, las derivaciones aumentaron a 350 adolescentes en 2022, frente a unos 50 en 2014. En Inglaterra, esas cifras aumentaron de 470 en 2014 a 3.600 derivaciones en 2022.
Clínicas de todo el mundo informaron que el aumento en gran medida se vio impulsado por pacientes criados como niñas. Y a diferencia de los participantes en el estudio holandés original, muchos de los nuevos pacientes no experimentaron angustia de género hasta la pubertad y tenían otros trastornos de salud mental, como depresión y autismo.
Dados estos cambios, algunos médicos cuestionan la pertinencia de los resultados originales holandeses para los pacientes actuales.
"El mundo entero está dando el tratamiento a miles, a decenas de miles de jóvenes, basándose en un estudio", dijo el Dr. Riittakerttu Kaltiala, psiquiatra que dirige el programa de género para jóvenes en Finlandia desde 2011 y se ha convertido en un vehemente crítico del tratamiento.
La propia investigación de Kaltiala halló que alrededor del 80% de los pacientes de la clínica finlandesa nacieron mujeres y comenzaron a experimentar angustia de género más tarde en la adolescencia. Muchos pacientes también tenían problemas psicológicos y los tratamientos hormonales no los ayudaban. En 2020, Finlandia limitó drásticamente el uso de estos fármacos.
En la misma época, el gobierno sueco encargó una rigurosa revisión de las investigaciones que encontró pruebas "insuficientes" a favor de las terapias hormonales para jóvenes. En 2022, Suecia recomendó las hormonas sólo para "casos excepcionales", citando en parte la incertidumbre en torno a cuántos jóvenes pueden optar por detener o revertir sus transiciones médicas más adelante, proceso conocido como detransición.
Incluso la clínica holandesa original enfrenta presiones para limitar el número de pacientes que reciben estos tratamientos. En diciembre, una serie de documentos públicos en los Países Bajos cuestionó la base de los tratamientos. Y en febrero, meses después de que un partido político de extrema derecha arrasara en las elecciones en un país conocido desde hace tiempo como socialmente liberal, el Parlamento holandés aprobó una resolución para realizar una investigación que compare el enfoque holandés actual con el de otros países europeos.
"Me hubiera gustado que los Países Bajos fueran una isla", dijo la Dra. Annelou de Vries, psiquiatra que dirigió la investigación holandesa original y todavía preside la clínica de Ámsterdam. "Pero, por supuesto, no lo somos: también formamos parte del mundo global. Así que, en cierto modo, si todo el mundo empieza a preocuparse, obviamente estas preocupaciones llegan también a nuestro país".
En Inglaterra, la creciente preocupación por el aumento de nuevos pacientes llegó a ebullición en 2018, cuando diez médicos clínicos del único centro de género para jóvenes del NHS, conocido como Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género de Tavistock, se quejaron formalmente de sentirse presionados a aprobar rápidamente que menores, incluso aquellos con graves problemas de salud mental, pudieran recibir bloqueadores de la pubertad.
En 2021, los clínicos de Tavistock publicaron un estudio de 44 menores que recibían bloqueadores puberales que mostró un resultado distinto del de los holandeses: los pacientes a los que se administraban los fármacos, en promedio, no tuvieron ningún impacto en la función psicológica.
Aunque los fármacos no redujeron los pensamientos de autolesión o la gravedad de la disforia, los adolescentes estaban "decididamente encantados de tomar el bloqueador", dijo la doctora Polly Carmichael, directora del servicio, en una conferencia de 2016. Y 43 de los 44 participantes en el estudio optaron más tarde por empezar a tomar testosterona o estrógeno, lo que planteó dudas sobre si el fármaco cumplía el propósito previsto de dar tiempo a los adolescentes para considerar si una transición médica era adecuada para ellos.
En 2020, el NHS le pidió a Cass una revisión independiente de los tratamientos. Ella encargó revisiones científicas y tuvo en cuenta las directrices internacionales sobre la terapia. También se reunió con jóvenes y sus familias, adultos trans, personas que habían abandonado la transición, grupos de defensa de derechos y médicos.
La revisión concluyó que el nivel de atención del NHS era inadecuado, con largas listas de espera para acceder a tratamientos farmacológicos y pocas vías para abordar los problemas de salud mental que pueden contribuir a la angustia de género. El NHS cerró el centro Tavistock el mes pasado y abrió dos nuevas clínicas de género para jóvenes, que, según Cass, deberían tener un enfoque "holístico", con más apoyo para quienes padecen autismo, depresión y trastornos alimentarios, así como psicoterapia para ayudar a los adolescentes a explorar su identidad.
"Los niños y los jóvenes han estado muy mal atendidos", declaró Cass en una entrevista con el director de The British Medical Journal, publicada el martes. Y añadió: "No se me ocurre otro ámbito de la atención pediátrica en el que administremos a los jóvenes tratamientos potencialmente irreversibles y no tengamos ni idea de lo que les ocurrirá en la edad adulta".
Los cambios puestos en práctica por el NHS este mes son "un reconocimiento de que nuestras preocupaciones eran, de hecho, válidas", dijo Anna Hutchinson, psicóloga clínica de Londres que fue uno de los miembros del personal de Tavistock que planteó su preocupación en 2018. "Es tranquilizador que volvamos a una vía más sólida y basada en evidencias para las decisiones relacionadas con estos menores".
Algunos detractores dijeron que Europa, al igual que Estados Unidos, también se había visto influenciada por una creciente reacción violenta contra las personas transgénero.
En Inglaterra, por ejemplo, una lucha de años en torno a una propuesta de ley que habría facilitado a los transexuales cambiar el género en su documento de identidad dio impulso a un movimiento político para intentar excluir a las mujeres transexuales de los deportes femeninos, las cárceles y los refugios para víctimas de violencia doméstica.
"La intención de la revisión de Cass es ser neutral, pero creo que esa neutralidad quizá se ha desplazado", dijo Laurence Webb, representante de Mermaids, organización británica de defensa de los jóvenes trans. "Las opiniones extremistas se han normalizado mucho más".
En otros países ha habido ataques más abiertos a los derechos y la atención sanitaria de los transexuales. En 2020, el Parlamento de Hungría sancionó una ley que prohíbe los cambios de identidad de género en los documentos legales. El año pasado, Rusia prohibió los cambios de género legales, así como la atención médica relacionada con el género. Un legislador calificó las cirugías de género de "camino hacia la degeneración de la nación".
Este año, en Francia, un grupo de legisladores conservadores presentó un proyecto de ley para prohibir que los médicos receten bloqueadores puberales y hormonas, con penas de dos años de prisión y una multa de 30.000 euros. Y el lunes, el Vaticano condenó las transiciones de género por considerarlas amenazas a la dignidad humana.
Traducción: Elisa Carnelli
SC
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