Los tics empezaron cuando Jessica Huitson tenía sólo 12 años. Con el tiempo su estado empeoró y llegó a sufrir ataques que le afectaban todo el cuerpo por los que tenía que ser llevada a urgencias. Sin embargo, en el hospital local de Durham (Inglaterra), se mostraron displicentes: indicaron que padecía ansiedad y que probablemente pasaba demasiado tiempo viendo vídeos en TikTok. Su madre describe la experiencia como "denigrante". En realidad, Jessica padecía una enfermedad autoinmune provocada por una infección bacteriana por estreptococos. La patología se conoce como trastorno pediátrico neuropsiquiátrico autoinmune asociado a estreptococo (PANDAS). Cuando la infección se identificó y se trató, los síntomas empezaron por fin a mejorar.
Huitson no es la única en padecer una disfunción cerebral confundida con un trastorno mental. Cada vez hay más pruebas de que una serie de infecciones pueden, en determinados casos, desencadenar patologías como el trastorno obsesivo-compulsivo, los tics, la ansiedad, la depresión e incluso la psicosis. Y las infecciones son una pequeña pieza del rompecabezas. Está cada vez más claro que los trastornos inflamatorios y las afecciones metabólicas también pueden tener efectos apreciables en la salud mental, aunque los psiquiatras rara vez los buscan. Todo esto resulta sintomático de la existencia de grandes problemas en la psiquiatría.
Más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrán enfermedades recurrentes a lo largo de su vida
Una mejor comprensión podría tener profundas consecuencias para los millones de personas con patologías mentales que reciben hoy un tratamiento deficiente. Por ejemplo, más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrán enfermedades recurrentes a lo largo de su vida; y, en los niños con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), más del 46% no logra la remisión. Alrededor del 50-60% de los pacientes con depresión acaban respondiendo tras probar muchos fármacos diferentes.
Según algunos profesionales, una comprensión más profunda de la biología de la salud mental, relacionada con unas huellas biológicas claras como las que podrían obtenerse en una prueba de laboratorio, conducirá a diagnósticos más precisos y a tratamientos mejor dirigidos.
Golpe a los psiquiatras
Los intentos de encontrar mecanismos causales para las patologías de salud mental han tropezado con dificultades
El campo de la psiquiatría se ha centrado históricamente en la descripción y clasificación de los síntomas, más que en las causas subyacentes. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), denominado a veces la Biblia de la psiquiatría, surgió en 1952 y contiene descripciones, síntomas y criterios diagnósticos. Por un lado, ha aportado una útil coherencia al diagnóstico; pero, por otro, ha agrupado a los pacientes en cohortes sin ningún criterio acerca de los mecanismos subyacentes a sus afecciones. Hay tanto solapamiento entre los síntomas de la depresión y la ansiedad, por ejemplo, que algunos se preguntan si en realidad alcanzan a ser categorías nosológicas independientes. Al mismo tiempo, la depresión y la ansiedad se presentan en muchos subtipos diferenciados (el trastorno de pánico con agorafobia o sin ella, por ejemplo, son diagnósticos distintos), pero quizás no todos sean significativamente diferentes. Eso puede llevar a que, en los ensayos farmacológicos, los grupos de pacientes sean tan diversos que los fármacos y las terapias fracasen sencillamente porque la cohorte estudiada tiene demasiado poco en común.
Los intentos previos de encontrar mecanismos causales para las patologías de salud mental han tropezado con dificultades. En 2013, el Instituto Nacional de Salud Mental, un organismo público estadounidense, hizo una apuesta titánica para alejarse de la investigación basada en las categorías sintomáticas del DSM e invirtió dinero en la investigación básica de los procesos patológicos del cerebro con la esperanza de identificar una conexión directa entre genes y comportamientos. Se financiaron nuevas investigaciones con unos 20.000 millones de dólares, pero la iniciativa concluyó en un espectacular fracaso: la mayoría de los genes descubiertos tenían efectos nimios. Allen Frances, profesor de psiquiatría de la Universidad Duke, califica la búsqueda de tales biomarcadores de "fascinante aventura intelectual, pero un completo fracaso clínico".
Está claro que los genes por sí solos no son la respuesta. Ludger Tebartz van Elst, profesor de psiquiatría y psicoterapia en el Hospital Universitario de Friburgo, en Alemania, afirma que muchos trastornos diferentes, como la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la ansiedad y el autismo, pueden estar desencadenados por el mismo problema genético, el síndrome de delección 22q11.2, causado por la pérdida de un pequeño fragmento del cromosoma 22.
Pese a lo poco que sabemos todavía, hay en el horizonte un cambio potencial en la psiquiatría. En parte, se debe al renovado interés por encontrar biomarcadores neurológicos con una tecnología cada vez más sofisticada. Además, ahora se comprende mejor que algunas patologías mentales tienen, en realidad, desencadenantes o raíces que deben tratarse como afecciones médicas y no psiquiátricas.
Salud fundamental
Mucho síntomas son causados por anticuerpos que atacan las neuronas del cerebro
Un momento clave se produjo en 2007, cuando un trabajo de la Universidad de Pensilvania demostró que 100 pacientes con síntomas psiquiátricos o deterioros cognitivos en rápido progreso padecían en realidad una enfermedad autoinmune. Sus cuerpos creaban anticuerpos contra receptores clave de las células nerviosas conocidas como receptores de NMDA. Esos anticuerpos provocan una inflamación cerebral y pueden desencadenar una gama de síntomas como paranoia, alucinaciones y agresividad. La enfermedad fue bautizada como "encefalitis antirreceptor de NMDA". Lo más importante de todo es que en muchos casos era tratable eliminando los anticuerpos o utilizando fármacos de inmunoterapia o esteroides. Los estudios de pacientes con un primer episodio de psicosis han descubierto que entre el 5% y el 10% también tiene anticuerpos que atacan el cerebro.
Parece probable que, en casos poco frecuentes, el TOC también pueda estar causado por el sistema inmunitario. Es lo que se observa en la afección infantil PANDAS, diagnosticada a Huitson en 2021. Sin embargo, también se da a veces en adultos. Un hombre de 64 años declaró pasar una cantidad extraordinaria de tiempo podando obsesivamente su césped, un comportamiento que recordaba al día siguiente con sentimientos de arrepentimiento y culpa. Los investigadores descubrieron que esos síntomas eran causados por anticuerpos que atacaban las neuronas de su cerebro.
De modo más reciente, Belinda Lennox, jefa de psiquiatría de la Universidad de Oxford, ha realizado pruebas en miles de pacientes con psicosis. Ha encontrado tasas elevadas de anticuerpos en las muestras de sangre de alrededor del 6% de los pacientes, en su mayoría dirigidos contra los receptores de NMDA. Señala que sigue sin saberse cómo un único conjunto de anticuerpos es capaz de producir cuadros clínicos que van desde las convulsiones hasta la psicosis y la encefalitis. Tampoco se sabe por qué se producen esos anticuerpos, ni si pueden atravesar la barrera hematoencefálica, una membrana que controla el acceso al cerebro. De todos modos, la doctora Lennox supone que sí lo hacen, adhiriéndose preferentemente al hipocampo, lo cual explicaría que afecten a la memoria y provoquen delirios y alucinaciones.
Las alteraciones metabólicas también pueden afectar a la salud mental
Lennox afirma que es necesario un cambio en el pensamiento médico para valorar el daño que el sistema inmunológico es capaz de causar al cerebro. La "pregunta del millón", sostiene, es si tales afecciones son tratables. En la actualidad está llevando a cabo ensayos para averiguar más cosas. Los trabajos en pacientes con psicosis de origen inmunitario apuntan a que una serie de estrategias, como la eliminación de anticuerpos y la administración de fármacos de inmunoterapia o esteroides, pueden conducir a tratamientos eficaces.
Otro descubrimiento importante es que las alteraciones metabólicas también pueden afectar a la salud mental. El cerebro es un órgano consumidor de energía, y las alteraciones metabólicas relacionadas con las vías energéticas se han visto implicadas en una gama diversa de afecciones, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la psicosis, los trastornos alimentarios y el trastorno depresivo mayor. En la Universidad Stanford existe una clínica de psiquiatría metabólica donde se trata a los pacientes con cambios en la dieta y el estilo de vida, además de con medicación. Un campo de investigación activo en la clínica son los beneficios potenciales de la dieta cetogénica, en la que se limita la ingesta de carbohidratos. Dicha dieta obliga al cuerpo a quemar grasa para obtener energía, lo que crea unas sustancias químicas conocidas como cetonas que pueden actuar como fuente de combustible para el cerebro cuando la glucosa es escasa.
Kirk Nylen, responsable de neurociencia de Baszucki Group, una organización benéfica estadounidense que financia la investigación sobre el cerebro, afirma que se están realizando 13 ensayos en todo el mundo para estudiar los efectos de las terapias metabólicas en las enfermedades mentales graves. Los resultados preliminares han mostrado un "gran grupo de personas que responde de un modo asombrosamente significativo. Son personas en las cuales han fallado los fármacos, la psicoterapia, la estimulación transcraneal y quizás también la terapia electroconvulsiva". Según afirma, conoce continuamente a psiquiatras que se han acercado al campo metabólico debido a las enormes mejoras en el estado de ánimo experimentadas por pacientes sometidos a dietas bajas en carbohidratos. Para el año que viene, más o menos, se esperan los resultados de unos ensayos controlados aleatorizados.
Y lo que mejora no es sólo la comprensión de los sistemas inmunológico y metabólico. Se están analizando ahora ingentes cantidades de datos con una rapidez sin precedentes, a veces con ayuda de la inteligencia artificial, para descubrir conexiones que antes estaban ocultas a simple vista.
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Se sitúa la biología en un lugar más central del diagnóstico de la salud mental
Todo ello podría situar por fin la biología en un lugar más central del diagnóstico de la salud mental, lo que se traduciría en tratamientos más individualizados y eficaces. A principios de octubre de 2023, UK Biobank, una base de datos biomédica británica, publicó datos que revelaban que las personas con episodios depresivos tenían niveles mucho más altos en sangre de proteínas inflamatorias, como las citoquinas. Otro estudio del año pasado descubrió que alrededor de una cuarta parte de los pacientes depresivos presentaban indicios de una inflamación de bajo grado. Ese dato podría resultar de utilidad, ya que otras investigaciones señalan que los pacientes con inflamación responden mal a los antidepresivos.
Hay más innovaciones en marcha. Algunos investigadores están explorando distintas formas de mejorar el diagnóstico del TDAH, por ejemplo, clasificando a los pacientes en una serie de subgrupos diferentes, algunos de los cuales no habrían sido considerados hasta ahora. En tres anuncios separados realizados en febrero de 2024, distintos grupos anunciaron el descubrimiento de biomarcadores que podrían predecir los riesgos de demencia, autismo y psicosis. También es probable que la búsqueda de mejores herramientas diagnósticas se vea acelerada por el uso de la inteligencia artificial. La compañía Cognoa ya la está utilizando para diagnosticar el autismo en niños analizando grabaciones de su comportamiento, con lo que se evitan las largas esperas de los especialistas clínicos. Otro equipo de investigación, en el Instituto de Biociencias Cuantitativas (QBI) de la Universidad de California, la ha utilizado para crear un mapa totalmente nuevo de las interacciones proteína-proteína (y de las redes moleculares) implicadas en el autismo. Eso facilitará enormemente las exploraciones futuras de herramientas diagnósticas y tratamientos.
Todos estos avances son prometedores. Sin embargo, sería posible resolver muchos de los problemas del campo relajando las distinciones que existen hoy entre la neurología, que estudia y trata los trastornos físicos, estructurales y funcionales del cerebro, y la psiquiatría, que se ocupa de los trastornos mentales, emocionales y del comportamiento. A Lennox le parece extraordinario que las opciones de tratamiento difieran tanto en función de si un paciente acaba en una sala de neurología o en una de psiquiatría. Quiere que las pruebas de anticuerpos sean más rutinarias en Gran Bretaña cuando alguien presenta una enfermedad mental posviral repentina que no mejora con los tratamientos convencionales. Thomas Pollak, profesor y neuropsiquiatra asesor del King's College de Londres, afirma que probablemente habría que usar la resonancia magnética en pacientes tras un primer episodio de psicosis ya que, en un 5% a 6% de los casos, cambiaría la forma de tratarlos.
Esa brecha entre neurología y psiquiatría es mayor en los países de la órbita anglosajona, afirma el doctor Tebartz van Elst. (Es decir, en países como Estados Unidos, Gran Bretaña, Canadá y Nueva Zelanda.) En Alemania, la psiquiatría y la neurología están más integradas; los neurólogos se forman en psiquiatría, y los psiquiatras hacen un año de neurología como parte de su formación. Eso facilita el trabajo de investigación. Tebartz van Elst cuenta que ofrece a la mayoría de los pacientes con un primer episodio de psicosis u otros síndromes psiquiátricos graves una resonancia magnética del cerebro, un electroencefalograma, pruebas de laboratorio para detectar inflamaciones y una punción lumbar para encontrar pruebas que apoyen distintos tratamientos en algunos pacientes. El precio, unos 1.000 euros, no supera el coste de hospitalizar a un paciente durante tres o cuatro días, afirma, por lo que la relación calidad-precio no es mala.
¿Cuál es el diagnóstico?
Llega la biología, tanto si la psiquiatría está preparada como si no lo está
Toda esta labor colocará algún día a la psiquiatría, y a sus pacientes, sobre una base más firme. Ya empieza a ofrecer una validación para algunos pacientes en quienes la disciplina ha fracasado.
Jessica Huitson es sólo un caso. Diagnosticada y tratada demasiado tarde, sigue luchando con su patología y su futuro es incierto. Quienes padecen encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (ME/CFS), una enfermedad posinfecciosa que viene acompañada de una serie de problemas cognitivos como déficit de atención y concentración, antes eran considerados como simuladores o diagnosticados de "gripe del yuppie". Nuevas investigaciones indican que se asocia tanto a una disfunción inmunológica como metabólica.
Algunos se preguntan si esas afecciones son la punta de un iceberg mucho mayor. El premio de averiguar más será una mejor atención a los pacientes y mejores resultados. Llega la biología, tanto si la psiquiatría está preparada como si no lo está.
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Traducción: Juan Gabriel López Guix