El sistema de salud colombiano, reconocido por su cobertura, enfrenta una crisis financiera que viene cocinándose hace unos 20 años. Las deudas de las EPS, la insuficiencia de la UPC para cubrir los costos totales y la falta de especialistas son algunos de los problemas que lo aquejan. ¿Cómo garantizar el derecho a la salud para todos en este contexto?
El sistema de salud colombiano es mucho mejor que el de muchos países de la región. Pero sus falencias de financiación, la desconfianza de los usuarios y la desigualdad en la atención son su 'talón de Aquiles'. ¿Qué llevó a que este sistema esté pasando la actual crisis financiera?
La realidad es que el problema no es solo de este Gobierno, ni del anterior, viene desde hace unos 20 años, y la discusión es mucho más compleja que el solo debate de si se deben acabar o no las EPS. La clave está en la estructura del sistema y en cómo se financia, y cómo con los años se ha vuelto cada vez más insostenible.
Hay que hacer memoria. Desde que se aprobó la Ley 100 en 1993, el sistema ha experimentado varias transformaciones. Estos cambios han mejorado la salud de las personas y han hecho que más gente esté asegurada. Es así como ahora hay un plan que cubre muchos servicios médicos, excepto procedimientos estéticos y experimentales.
También, en comparación con otros países, los colombianos gastan menos dinero de su propio bolsillo para recibir atención. Y también hay mayor cobertura. En 1995, sólo el 29 % de la población estaba cubierta por el sistema, mientras que para 2022, casi el 99 % de las personas estaban protegidas.
Incluso, en un ranking de 94 países a nivel mundial, Colombia se ubica en el puesto 39, según la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, superando el promedio general (71,7 puntos) con un índice de 81,5.
A pesar de estos logros, todavía hay desigualdades en la atención médica y la calidad de los servicios, especialmente en diferentes regiones del país. Eso sin contar lo que sucedió esta semana: Nueva EPS y Sanitas intervenidas por la Supersalud, una reforma a la salud hundida en el Congreso y Compensar EPS solicitó ser liquidada.
La encrucijada del sistema
Hoy el sistema de salud colombiano enfrenta una encrucijada financiera y administrativa. Hay un alto porcentaje de afiliados al régimen subsidiado (RS), en donde el Estado ayuda a pagar los servicios médicos. Esto significa que se necesita más dinero para atender a todos. También hay más demanda de servicios médicos, es decir, la gente necesita más atención, tanto la que está incluida en el Plan de Beneficios en Salud como la que no lo está. Esto aumenta los costos.
Asimismo, la unificación de la prima de aseguramiento de los dos sistemas (contributivo y subsidiado) también cuesta dinero. A esto se suma que muchos migrantes venezolanos se han afiliado al RS, la pandemia aumentó la necesidad de recursos y el Gobierno nacional y las entidades territoriales de salud tienen deudas acumuladas por resolver.
Estos hechos, junto con la aprobación de la Ley 1607 de 2012, que trajo cambios en la financiación del sistema, afectaron la cantidad de dinero disponible. Esto se tradujo en más desigualdades en atención y calidad.
Tras este panorama, la socióloga Tatiana Andia, profesora de Salud Pública, lo resume así: "El sistema de salud colombiano está lejos de ser el peor del mundo. A pesar de querer ser solidario y equitativo, las desigualdades se le cuelan por todas partes. No hay que negar ninguna de las dos cosas para mejorarlo".
Por su parte, un estudio del 2023 del Banco de la República sobre el financiamiento del sistema de salud en Colombia, lo detalló así: en la última década, los recursos fiscales para el financiamiento del sistema de salud vienen aumentando, especialmente por el reconocimiento de servicios y medicamentos no cubiertos por el Plan Básico de Salud, por la alta informalidad laboral, que se refleja en más afiliados al régimen subsidiado, y por la exención a las empresas del pago de las cotizaciones sobre trabajadores con 10 salarios mínimos o menos.
Esto llevó a que del Presupuesto General de la Nación se incrementara la financiación del sector de $12,6 billones en 2011 a $41,3 billones en 2021.
De esta manera, Colombia se enfrenta a un sistema de salud con inviabilidad financiera, fallas en la Unidad de Pago por Capitación – UPC (valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud, en los regímenes contributivo y subsidiado); partidas que no alcanzan a cubrir costos y baja atención rural.
Ni el Gobierno, ni el Congreso, a lo largo de estos años, han logrado sacar adelante una reforma para resolver problemas. Incluso, al proyecto de ley del Gobierno Petro le criticaron su pobre integración, la fragmentación aún mayor de la atención y la no resolución de los vastos problemas financieros y de atención rural, ni atención especializada.
Este es el termómetro del sistema
Antes de entrar en el detalle de los problemas financieros y las causas de la desfinanciación del sistema de salud, Daniel López Morales, profesor de la Universidad Javeriana e integrante del Observatorio Laboral de la Universidad Javeriana, presenta un resumen de esas claves para entender lo que pasa.
El académico precisó que la crisis del sistema de salud en Colombia puede atribuirse a múltiples factores, incluyendo la fragmentación del sistema, la falta de coordinación entre los diferentes actores, la corrupción, la falta de financiamiento adecuado, y problemas de gestión y administración.
"Un aspecto crucial es que el sistema cuenta con recursos limitados, pero con coberturas cada vez más ilimitadas. Así mismo, el déficit financiero se ha venido agravando, en parte, por la liquidación de EPS que dejan sin pagar múltiples deudas, por la falta de un cálculo adecuado de los ajustes que debe hacerse a la UPC, entre otros", aseveró López.
Por eso, el experto insistió en que las condiciones financieras precarias, como la falta de financiamiento adecuado, la corrupción y la falta de eficiencia en la prestación de servicios, la falta de limitación de las coberturas en salud, entre otras, están llevando al sistema de salud al borde de la quiebra.
"El país debe ser consciente que tenemos un sistema de salud con recursos finitos, y, por tanto, debemos definir en qué situaciones de salud vamos a invertir tales recursos y en cuáles no. No definir esto, condena a que los recursos se inviertan sin ningún criterio ético de priorización. Ha existido también la necesidad de revisar la manera en la que se calcula y actualiza la UPC, así como, propuestas encaminadas a que la UPC sea diferencial dependiendo de las circunstancias de algunos territorios que requieren un mayor esfuerzo financiero. Este tipo de medidas pueden ser importantes para afrontar la sostenibilidad financiera del sistema", explicó López.
¿Cuáles son esos problemas financieros?
Hay que echar papel y lápiz para entender que esta desfinanciación no es de este año. Desde hace cerca de 20 años, el sistema de salud tiene vaivenes en su financiación, y ningún Gobierno ha logrado una solución definitiva.
José Norman Salazar, médico cirujano y abogado, y director del Centro Colombiano de Derecho Médico, precisó que las soluciones dadas a través de leyes, decretos y resoluciones han sido paños de agua tibia. "Esto cada vez es una bola de nieve hasta el punto que para nadie es innegable que el sistema está completamente desfinanciado".
¿En qué sentido? El director describe a un sistema con grandes deudas de parte de las EPS (Entidades Promotoras de Salud) hacia clínicas, hospitales y prestatarios, en donde estas no tienen con qué pagar esa deuda y le reclaman al Estado por unas deudas.
"Pero si el Estado tomara una decisión de cancelar todas las deudas que las EPS tienen, no alcanzaría ni siquiera a menos del 30 % del pago de las obligaciones que tienen estas con las clínicas y hospitales", detalló Salazar.
Según la Contraloría, con datos actualizados hasta octubre de 2023, las EPS en Colombia acumulan una deuda total de $25 billones. Esta incluye cuentas con IPS y proveedores de medicamentos, así como pasivos de reservas técnicas (ahorros que las EPS deben tener guardados para pagar las cuentas médicas y cubrir los gastos de los servicios de salud que le prestan a sus afiliados). Se evidencia lo siguiente:
- La deuda total de las EPS solo con las IPS alcanza los $11,3 billones.
- 16 de las EPS analizadas (61,5 %) presentan indicadores de margen de solvencia insatisfactorios, y ninguna cumple con la provisión ni con el Régimen de Inversión de las reservas técnicas, incumpliendo así los requisitos para operar.
- Solo cinco EPS cumplen con ambas obligaciones: Salud Total EPS, Sura EPS, Comfachocó, Capresoca y EPM Salud.
- El 93,5 % de la cartera total de las EPS con las IPS es menor de un año, concentrando el 51 % en tres empresas: Famisanar, Sanitas y Emssanar.
Estos hallazgos ponen de manifiesto la precaria situación financiera de muchas EPS en Colombia, lo que representa un desafío para la estabilidad del sistema y la atención adecuada a los afiliados. Es decir, el dinero no está alcanzando para todo lo que hay que hacer.
¿Y si no alcanza la plata, qué pasa? Paul Rodríguez, profesor de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario, sostuvo que ese el punto central del debate, y cuando no alcanza el dinero, lo primero que se afecta es el capital de las EPS, eso incluye las reservas técnicas, ese colchón financiero que asegura que el sistema de salud no se quede sin dinero para atender a los pacientes.
"Desde la pandemia se cambió un poco el flujo de recursos. Además, el cálculo de la UPC no cuadró porque se utilizó más que antes, no era fácil de prever qué iba a pasar. También hay impacto de las diferentes crisis en el mundo, caso concreto los precios de medicamentos. Esto ha hecho que sea mucho más caro que los pronósticos iniciales de hace un par de años", explicó Rodríguez.
Entonces, según el economista, en ese momento no era intención del Gobierno reducir la UPC, pero para esta nueva vigencia, es claro ese propósito.
"El cálculo fue muy poco transparente, pues estuvo por debajo de lo que se esperaba, inferior al alza de precios de medicamentos a nivel mundial. Entonces sí pareciera que había una intención de sofocar el sistema y así presionar a que las mismas EPS pidieran la reforma. Esta es una hipótesis general que al parecer está ocurriendo", sentenció el académico.
Causa madre del problema
Para muchos expertos en salud pública, economistas y analistas, la causa madre del desfinanciamiento son las fallas en la UPC, monto que le asigna el Gobierno a las EPS para que atiendan a cada afiliado y estos accedan a servicios médicos básicos, como consultas, medicamentos y exámenes.
El economista Mario Fernando Cruz precisó que de cada $100 que reciben las EPS por UPC, gastaron $101 en promedio en los últimos tres años. "No hay espacio para pago de administración. Drena patrimonios. Se acumulan deudas e incumplen requisitos de habilitación financiera".
Agregó que la UPC decreció de 7 % a 5 % en términos reales, a pesar de que el alza nominal fue de 12 %, con una inflación que cerró el 2023 en 9,28 %.
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"Al 12 % hay que descontarle 2,3 % de tecnologías incluidas, inflación de 9,3 %, también 5 % para equipos de básicos y 2 % por concentración del riesgo etario. En liquidación faltan casi 1,8 % adicionales por crecimiento y envejecimiento población", calculó el economista.
En palabras de Andrés Vecino, profesor e investigador en la Universidad John Hopkins, se han incrementado los costos por medio de un plan de beneficios implícito y se han reducido los ingresos a través de una UPC intencionalmente insuficiente.
Pese a los llamados insistentes de expertos, gremios y EPS, el Gobierno la mantuvo por debajo de lo que los prestadores necesitan para no perder plata, como una forma de prevenir que el sistema sea más desigual y costoso.
"No hay forma de hacer sostenible el sistema de salud en estas condiciones y no parece haber voluntad del Gobierno para mejorarlas", alertó Vecino.
A la discusión se sumó Camilo Arias, economista de la Escuela de Ciencias Económicas y Administrativas de La Sabana, quien insistió en que, desde la óptica de la UPC, existe un debate sobre si los recursos son suficientes para cubrir las necesidades del sistema. Él lo dividió en dos momentos: antes sobre los recobros y ahora sobre presupuestos máximos (cuentas límites que se establecen para financiar servicios médicos y medicamentos que no están cubiertos por la UPC).
Los dos impactan la calidad del flujo de los recursos, que han "afectado la caja de las EPS y en los últimos dos años estas han sufrido disminución en sus flujos por cuenta de retrasos en los giros por el Gobierno en presupuestos máximos".
En otras palabras, como la UPC es lo que financia la parte más grande del sistema de aseguramiento obligatorio, si se reduce o incrementa menos de lo que debería, afecta definitivamente la financiación y el correcto flujo de recursos.
En cuanto a si se recoge menos de lo necesario, el economista indicó que es un debate abierto. Algunas EPS pueden estar experimentando esta situación, mientras que otras no. Es fundamental analizar los resultados con cautela para tomar decisiones informadas.
Tutelas y especialistas
¿Cómo se evidencia entonces esa crisis en la población? De acuerdo con la Defensoría, en Colombia se presenta una tutela por violaciones al derecho a la salud cada 3,5 minutos. De esas, el 64 % reclaman servicios contemplados en el POS.
Ante esto, el médico Andrés Felipe Cárdenas, docente de Medicina de la Universidad de Antioquia, aclaró que el dato anterior equivale a que sin tutela se prestaron el 99,7 % de los servicios ordenados. Y de esos servicios POS casi todos tienen que ver con acceso a especialistas.
"En el país no hay el número suficiente de especialistas para cubrir todas las necesidades de la población y la reforma no cambiaba nada de eso".
Por eso, Juliana Morad Acero, directora del Departamento de Derecho Laboral de la Javeriana, puntualizó que las razones detrás de las tutelas en salud dan pistas sobre los problemas del sistema. La mayoría (el 76 %) se presentan para pedir servicios con especialistas.
"Un problema central es la baja presencia de médicos especialistas en el país y su concentración en pocas ciudades. Es decir, pocos cupos, pocas facultades, elevados costos, fuga de especialistas a otros países".
Tras estas tutelas, Tatiana Andia, afirmó que el sistema de salud colombiano, si bien ha logrado cubrir a la mayor parte de la población, enfrenta un reto mayúsculo: garantizar el acceso a las nuevas tecnologías con recursos limitados.
Según la académica, el problema radica en los precios exorbitantes de las nuevas tecnologías médicas, especialmente medicamentos. Por ejemplo, un fallo del Consejo de Estado abre la puerta a una evaluación del aporte terapéutico de los nuevos medicamentos, permitiendo regular su precio según su beneficio real para la salud.
Por eso, Andia dijo que implementar esta medida es crucial para la supervivencia del sistema y para invertir en mejorar la calidad de la atención. "En este contexto la única forma de evitar la quiebra del sistema es utilizar los recursos disponibles de la forma más eficiente posible. El Ministerio de Salud tiene la llave para salvarlo, solo falta que la use".
En definitiva, el derecho fundamental a la salud enfrenta un dilema: ¿cubrir todas las tecnologías disponibles para enfermedades crónicas, aun siendo costosas, o priorizar la atención primaria de calidad en todo el territorio nacional? Ambas son caras y el presupuesto es limitado.
Hasta ahora, se ha priorizado la tecnología, pero se necesita un equilibrio para fortalecer la atención primaria, especialmente en zonas remotas. Además, eliminar las EPS no resuelve el problema. "Debemos debatir este y otros temas de fondo con honestidad y transparencia, sin sesgos ni datos manipulados. ¿Cómo podemos alcanzar un equilibrio sostenible que garantice el derecho a la salud para todos?", se preguntó la académica.