El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, aceptó ante la Corte Constitucional que se debe revisar la Unidad de Pago por Capitación (UPC) al señalar que para la atención de los pacientes con enfermedades de alto costo y huérfanas se están utilizando el 20 % de estos recursos.
Y es que gran parte de la crisis financiera del sector se debe a un mal cálculo de este rubro que desde hace años viene creando un déficit en toda la cadena de valor. Si bien las EPS advirtieron que era necesario un aumento del 16 % para la UPC este año, el Gobierno lo trazó por 12 % y destinó un 5 % para Equipos Médicos extramurales que se han puesto en marcha en algunos territorios periféricos del país.
La Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif) valoró el déficit de toda la cadena de valor en 9,6 billones de pesos y expertos sugieren que la situación está muy lejos de mejorar.
Analistas explican que el hueco financiero responde a factores internos del sector como un mal cálculo (insuficiencia) de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), un incremento excesivo en la frecuencia de usos por parte de los ciudadanos y, en consecuencia, un desbordamiento por la amplitud del Plan de Beneficios en Salud (PBS), así como deudas atrasadas del Estado al sistema.
A esto habría que sumarle otros factores externos como la presión tecnológica, la inflación, la volatilidad de la tasa de cambio, etc. Un asunto sobre el que las EPS han reiterado que los recursos son insuficientes a pesar de las medidas implementadas para gestionar la siniestralidad.
Ya son varios estudios han señalado que los recursos que financian el plan de beneficios son insuficientes y que la situación se ha agudizado durante y después de la pandemia.
Mario Cruz, vicepresidente técnico de Acemi, asegura en un artículo publicado en la revista del gremio que el gremio contrató a la firma actuarial Numeris, para estudiar la siniestralidad de la UPC del régimen contributivo en el periodo que va de 2011 a 2023 y estimó un déficit de $15,8 billones de pesos en el acumulado de este mismo periodo.
Según expertos del sector, la fórmula aplicada por el Minsalud para calcular el rubro al parecer debe volver a evaluarse. "Los resultados de Numeris muestran que, para los años de estudio, la prima pura observada ha sido mayor a la proyectada por Minsalud", explica Cruz y asegura que para el año 2022, por ejemplo, la prima que se calcula tomando los datos efectivamente observados de costos fue de $1,63 millones per cápita, mientras que la proyección realizada por Minsalud fue de $1,41 millones. Es decir, existe una diferencia de cerca de $220.000 pesos de déficit por persona al año.
De acuerdo con el experto, otras estimaciones, realizadas por la firma consultora Sectorial, que usa el indicador de siniestralidad combinado, o sea, incluye el gasto administrativo, da cuenta de siniestralidades cercanas al 105 %. "Es decir que existe un consenso técnico alrededor de la insuficiencia de la UPC, especialmente en lo relativo a los años 2022 y 2023", asegura.
Con esta opinión coinciden los analistas de la Anif, quienes reiteran que el principal problema del Sistema de Salud es el financiamiento. La entidad señala que el déficit acumulado entre 2021 y 2023 equivale a $9,7 billones por concepto de UPC ($5,1 billones) y Presupuestos Máximos ($4,6 billones).
"Según nuestras estimaciones, para el 2024 la necesidad de recursos asciende a $44,6 billones y el Presupuesto General de la Nación presupuesta tan solo $35,3 billones para el aseguramiento en salud, lo que deja sin cubrir un monto cercano a $9,3 billones", aclaran en su informe semanal.
En esa línea, la Anif asegura que uno de los principales limitantes de recursos es la evolución de la UPC. Reiteran que esto representa un enorme problema, pues el crecimiento del rubro no responde a la mayor demanda de servicios de salud que se incrementó, particularmente luego de la pandemia, al cambio demográfico y al aumento de morbilidades que padece la población.
En consecuencia, para el año 2022, de cada $100 pesos que recibieron las EPS del régimen contributivo por UPC, tuvieron que pagar $102 por siniestros. A septiembre de 2023 la relación era de 100%.
Esto quiere decir que el gasto administrativo y el costo del capital para cumplir con las normas de solvencia debió ser asumido con cargo al patrimonio de las EPS. Esta es la razón por la que a septiembre de 2023 las pérdidas acumuladas de las EPS vigentes fueron de -$6,2 billones. "Ninguna actividad puede subsistir acumulando pérdidas y drenando el patrimonio de una compañía", explica Cruz.
Si bien la crisis financiera viene de años atrás, en 2023 la situación se agravó. Una de las propuestas del Gobierno radica en la implementación de una reforma que solvente este y otros problemas del sector; no obstante, expertos aseguran que el aval fiscal presentado por Hacienda (y que sustenta el proyecto de ley del Gobierno) no estaría teniendo en cuenta el déficit fiscal del sector, entre otras particularidades.