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El director de la Administradora de Recursos del Sistema de Salud (Adres) ha tenido más trabajo que nunca durante los últimos días. No solo porque la Superintendencia de Salud intervino tres EPS con alrededor de 20 millones de afiliados, sino porque el Gobierno expidió decretos que modifican algunas de las ideas esenciales del presidente para la reforma a la salud que no pasó en el Congreso: el giro directo y el régimen tarifario. Félix Martínez dice una frase reveladora en entrevista con EL COLOMBIANO: "Solamente cinco EPS cumplen con las condiciones de habilitación financiera".
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¿Qué es en esencia lo que cambia con el giro directo que va a realizar la Adres?
"En el régimen subsidiado viene funcionando el giro directo desde hace bastante tiempo. ¿En qué consiste el giro directo? Consiste en que los recursos que le corresponden a cada EPS mensualmente, digamos que si tienen 100.000 afiliados les llegan 10 millones de pesos por decir cualquier cifra, le corresponden a la EPS de manera mensual. Entonces, la EPS tiene la obligación de ordenar por el Adres el giro a las clínicas y hospitales. La EPS hace una nómina de las cuentas que va a pagar de las clínicas y hospitales y se lo manda a la Adres. Le dice: mire, con el 80% que estoy obligado a giro directo, pague estas cuentas de todas estas clínicas y hospitales, y el 20% sí se le manda de manera directa a la EPS. El 80% está obligado a girarlo a través de la Adres a los prestadores, estos son hospitales, proveedores de medicamentos, etc. Pero el ordenador es la EPS. El Adres no toca ni decide cuánto ni cómo; simplemente es una nómina de pagos que hace la EPS que está obligada a hacer en el régimen subsidiado".
Pero entonces, ¿qué es lo nuevo del decreto para el régimen contributivo?
"De acuerdo a lo que estableció el artículo 150 del Plan de Desarrollo, que salió en mayo del año pasado, las EPS del régimen contributivo también estarán obligadas a realizar giro directo. Es decir, manejar el 80% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que reciben directamente en pago a proveedores a través del Adres, salvo las que tengan patrimonio adecuado. Tanto las EPS intervenidas, como las que no estén cumpliendo con los indicadores financieros de patrimonio adecuado, quedan obligadas también a hacer un giro directo a clínicas y hospitales. Adicionalmente, el decreto incluye también los recursos de presupuestos máximos. Entonces, en lugar de girar los recursos a la EPS, esta tiene que pasar la lista de clínicas, proveedores de medicamentos a los que les va a pagar con el valor asignado y la Adres hace el pago. En últimas, es un manejo de tesorería. La plata no va a la EPS para que esta la mande a las clínicas, la EPS está obligada a ordenar 80% de la plata que recibe al mes contra su red de servicios. Y ese pago lo hace la Adres sin enviar dinero a la EPS".
Usted dice que en este modelo entran las EPS que no cumplan las condiciones de habilitación financiera, pero según han dicho ellas mismas son prácticamente todas por la controversia con las deudas y los atrasos del Gobierno…
"Entiendo que solo cinco EPS cumplen. Esa es la norma del artículo 150 del Plan de Desarrollo. Dice: las que tengan patrimonio adecuado no están obligadas al giro directo, aunque el decreto señala que lo puede usar si quieren. Si desean pagar a través de la Adres, lo pueden hacer. Insisto, es un mecanismo de tesorería pero los ordenadores son las EPS".
¿Esto cómo soluciona el argumento central del Gobierno que es el problema con las autorizaciones?
"No tiene nada que ver. Las EPS siguen funcionando igual y autorizando los servicios. Solamente que cuando lleguen las cuentas, esas cuentas se van a pagar a través de este mecanismo. Si reciben 1.000 millones este mes, van a tener que ordenar 800 de pagos a su red de servicios, a través de la Adres. Luego los otros 200 los van a recibir y podrán hacer los pagos restantes y de administración".
Es decir, esto es llevar a la práctica la administración del giro directo del régimen subsidiado al contributivo…
"Es prácticamente lo mismo. Pasará en el contributivo pero con excepción a las EPS que tengan patrimonio adecuado. ¿Cuál es el problema en el sistema? Es la oportunidad y la liquidez para todas las clínicas y hospitales. El hecho de que todas las clínicas y hospitales estén sometidas a que no saben cuándo les pagan una cuenta pone una incertidumbre permanente. Esto obliga a que metan todas las IPS en la nómina y todos los meses le hagan un pago y una fecha regular de modo que clínicas y hospitales tengan garantizado un pago mensual fijo que es lo que más les angustia; pagar sus servicios, su personal, sus medicamentos, etc. Insisto, es la EPS la que distribuye ese 80% y le dice a la Adres que pague. Se busca garantizar la liquidez y que no haya muchas personas definiendo cuándo le llega plata a un hospital y una clínica. Hoy una EPS puede decir: no, esa cuenta está en revisión, etc. Y eso nos ha obligado a tener una regularidad en los pagos a clínicas y hospitales".
Hay algunos que dicen que esta es la reforma a la salud porque se están saltando la intermediación y la administración financiera de las EPS. ¿No es hacer la reforma a la salud sin el Congreso?
"Como le digo, esto lo ordenó el Plan de Desarrollo mucho antes de que se cayera la reforma en mayo del año pasado. El mecanismo de giro directo viene establecido hace muchos años en el sistema. Se ha considerado que es la mejor forma de dar garantía, los mismos partidos políticos en la discusión de reforma han estado de acuerdo, y las EPS han manifestado que no debe haber obstáculos fundamentales para que haya mayor transparencia y de eso se trata. Porque cuando la Adres hace estos pagos se publican. Y entonces va a ser más transparente y más público qué pagó cada EPS a cada hospital del país".
¿Ustedes ya lograron algún mecanismo para hacer un acuerdo sobre la controversia por la suficiencia de la UPC y los retrasos de los que se quejan las EPS en presupuestos máximos?
"En presupuestos máximos estamos bastante al día. Acabamos de pagar el ajuste del cierre de 2023, ya pagamos enero y febrero de 2024, esta semana deben salir las resoluciones de marzo y abril. No hay atraso. Sobre la suficiencia o no de la UPC, es una discusión más compleja. Hay muchos expertos y prefiero no entrar en esa discusión porque tiene muchos bemoles, aristas y tecnicismos. Es más una discusión de la Comisión de Costos, Beneficios y Tarifas que integra el Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda, Planeación Nacional, un representante del presidente, y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Estos definen a final de año luego de meses de revisión cuánto aumenta la UPC con base en la información que las EPS presentan".
Hay otros dos elementos muy importantes del decreto que son el tarifario único y la rectoría sobre las redes de atención. ¿Qué papel juega la Adres?
"El tarifario único lo trabaja el Ministerio. Hace dos años se viene trabajando, no es una discusión de último momento. Y, sobre las redes, constitucionalmente el Gobierno es el ente rector de la organización de las redes de atención. Si le delega alguna función de las EPS en ese aspecto siempre tendrá la oportunidad de revisarla, vigilarla o cambiarla porque tiene esa responsabilidad de la función constitucional".
¿Qué les dice a quienes han expuesto preocupación porque el giro directo podría prestarse para corrupción en los hospitales, en donde también hay graves problemas en ese sentido?
"La corrupción tiene que salir de las EPS que son las que ordenan el giro. Los hospitales no ordenan el giro. Los hospitales cobran a las EPS y las clínicas y los proveedores, y es la EPS la que audita y paga, de modo que el giro directo solo es una tesorería que audita y paga lo que las EPS ordenan".
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