1. ¿En qué casos es necesaria y está indicada la reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM)?
En todos los procesos que destruyen o desestructuran gravemente esta articulación, impidiendo que el paciente pueda abrir la boca y que además se asocie o no a dolor que no sea tratable por otros métodos. Esto incluye tumores que afectan a la ATM, la anquilosis temporomandibular, que es la fusión entre el cóndilo mandibular y la fosa glenoidea en la base del cráneo, la reabsorción idiopática del cóndilo de la mandíbula y los procesos artríticos o artrósicos que degeneran gravemente las estructuras articulares.
2. ¿Cuál es la causa más habitual, la artrosis avanzada?
Efectivamente, es la causa más frecuente de recambio de la ATM. El empleo de prótesis para la articulación de la rodilla o de la cadera es algo normalizado. Sin embargo, el reemplazo de la articulación de la mandíbula no es tan frecuente. Se trata de una cirugía compleja, que requiere diseñar una prótesis muy específica completamente a medida de cada paciente con unos materiales determinados y preservar el nervio facial.
3. ¿En qué casos no está indicada, quizá por la edad?
En mi opinión, el empleo de una prótesis de ATM debe seleccionarse mucho. Los pacientes con procesos degenerativos graves de la articulación pueden necesitar prótesis en la mediana edad de la vida. Sin embargo, los pacientes afectados de anquilosis de la ATM son jóvenes y los enfermos con tumores que afectan a esta estructura son infrecuentes y pueden presentarse a cualquier edad. Lo que está claro es que no debe realizarse en pacientes en crecimiento.
4. ¿Cuánto dura la operación? Y ¿cuántos días transcurren desde la operación hasta que el paciente recibe el alta?
Unas cuatro horas si se interviene un solo lado. Habitualmente el paciente está en su domicilio a los cuatro o cinco días, previa comprobación radiográfica de la adecuada posición y estabilidad de la prótesis. Y después de asegurarnos de que no hay hematomas ni signos de infección de las incisiones.
5. Tras la operación, ¿el paciente necesita rehabilitación?
Por supuesto, tan importante es el trabajo realizado en el quirófano como los cuidados tras la intervención. Recomendamos que el paciente empiece una rehabilitación suave con un fisioterapeuta con experiencia en Cirugía Oral y Maxilofacial tras la retirada de puntos y una vez nos aseguremos que los tejidos cicatrizan adecuadamente. Durante los siguientes dos meses el trabajo de rehabilitación se incrementará hasta lograr entre 30 y 40 mm de apertura y movimientos de lateralidad de la mandíbula.
6. ¿En qué casos es necesario someterse a algún retoque de la oclusión con ortodoncia?
La prótesis debe fabricarse de modo que los dientes encajen correctamente. No sirve de nada que abras y cierres la boca si no consigues que los dientes mastiquen los alimentos. Por tanto, son necesarios registros y escáneres tanto de la cara como de la mordida para que, en la simulación de dónde hay que colocar la prótesis, los dientes contacten adecuadamente con la boca cerrada y la prótesis esté en el lugar deseado, haciendo el juego de apertura y cierre. Para ello usamos guías quirúrgicas de posicionamiento diseñadas específicamente para cada prótesis. Según la oclusión previa, algunos pacientes necesitarán ortodoncia para optimizar el encaje de los dientes o la rehabilitación de piezas ausentes con implantes o la restauración de los dientes con desgastes.
7. ¿Cuánto tiempo pasa hasta que el paciente puede volver a comer o a hablar como antes?
Como comenté, el trabajo de rehabilitación y fisioterapia se realiza durante dos o tres meses tras la intervención. Así, los músculos se van adaptando a la nueva posición de la mandíbula. Además, algunos pacientes requieren pequeños retoques de la oclusión con ortodoncia o restauraciones dentales para que todo encaje a la perfección, y esto alargará el proceso.
8. ¿Recupera la función al 100%? Y ¿deja de tener dolor?
El beneficio principal de la técnica es recuperar una función articular similar a la que tenía el paciente antes la enfermedad. Es decir, devolver la capacidad para comer y hablar sin limitaciones. Logramos recuperar una apertura oral y una masticación normales, así como eliminar el dolor. Sin embargo, en algunos pacientes pueden persistir molestias de origen muscular o neuropático.
9. ¿Cuáles son los últimos avances en la reconstrucción de la mandíbula?
Desde hace algunos años el mayor avance es el empleo de prótesis diseñadas a la medida. El riesgo-beneficio de la técnica no estaba claro porque, antes, las prótesis estaban estandarizadas y los resultados presentaban cierta variabilidad, pero, desde hace unos años, fabricarlas a la medida de cada paciente ha hecho que los resultados a largo plazo sean óptimos.
10. ¿Cuáles son las dificultades del diseño de la prótesis?
Todo el mundo tiene un cóndilo y una fosa distinta, sobre todo después de la extirpación de un tumor o la resección de una ATM. La anatomía cambia completamente también en casos de artrosis, artritis o reabsorciones. Además, el tamaño de la mandíbula disminuye progresivamente y se pueden asociar otras alteraciones en el desarrollo de los maxilares y la mordida. Esto obliga a diseñar una prótesis en 3D a medida del defecto para recuperar la forma de la mandíbula y la oclusión. A veces hay que realizar de forma simultánea cirugía del maxilar superior para armonizar todo el esqueleto facial.
El proceso es complejo desde el punto de vista del registro de datos y diseño y se hace con ingenieros biomédicos para asegurarnos de que la prótesis cumple los requerimientos mecánicos, anatómicos y funcionales específicos de cada paciente. Cuando verificamos que el diseño funciona, lo aprobamos, mandamos a fabricar y operamos al paciente.
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