¿Cuál es el futuro de las EPS? Por ahora, lo que está claro es que se necesitan cambios profundos para garantizar un sistema de salud sostenible, eficiente y equitativo para todos los colombianos.
Entre 1998 y 2024, un total de 46 entidades promotoras de salud, las populares EPS, han sido liquidadas, según precisó la Supersalud. Además, en los últimos dos años acumulan deudas por $11,4 billones por prestación de servicios de salud, según la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Achc). Además, la Contraloría reveló que habría $9 billones supuestamente desviados, entre 2020 y 2021.
Estas cifras confirman el complicado flujo de recursos del sistema de salud y su financiación. Por eso, hoy estas entidades, que son públicas, privadas y mixtas, a través de las cuales los ciudadanos pueden acceder a servicios médicos y asistenciales, son actualmente el centro del debate por su responsabilidad en la administración de los recursos y en la intermediación.
Asimismo, las condiciones financieras precarias, como la falta de financiamiento adecuado, la corrupción y la falta de eficiencia en la prestación de servicios y la limitación de las coberturas en salud, entre otras, están llevando al sistema de salud al borde de la quiebra.
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En este segundo informe se hablará del papel de las EPS en el sistema de salud colombiano, tras conocer, en la primera entrega de este análisis, las principales razones que hay detrás de la crisis.
En definitiva, hay dos formas de ver al sistema: una es la postura que destaca los logros de cobertura y acceso, especialmente, si se compara con lo que pasaba antes de la Ley 100, cuando nació el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La otra manera de verlo es que este sistema de salud es un fracaso sin paliativos.
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EPS a lo largo del tiempo
Con esto de fondo, la creación de las entidades promotoras de salud (EPS) en Colombia, asentada en la reforma de 1993, ha sido un hito que se asemeja a modelos de países como Holanda, Alemania e Israel. El país vio en estos sistemas un terreno fértil para ser pionero en el modelo de competencia regulada.
La fortaleza del sistema colombiano radica en su enfoque de aseguramiento público o social. Esto implica que la población cuenta con una cobertura de seguro financiada solidariamente y de manera obligatoria. A diferencia de otros países donde el seguro es más voluntario, en Colombia la obligatoriedad y solidaridad son pilares fundamentales, garantizando un financiamiento más sólido y equitativo.
Para el 2000, Colombia llegó a tener por lo menos 250 ARS (administradores del régimen subsidiado) y unas 30 EPS del régimen contributivo. Luego desapareció la figura de las ARS, se consolidaron las EPS, y estas hoy en día tienen población de los dos regímenes, lo cual en el papel es positivo.
Y en ese camino, Jairo Humberto Restrepo Zea, profesor de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia y coordinador del grupo de Economía de la Salud, habló de confiarle la administración a una oferta mixta (pública y privada), eliminando el monopolio del Seguro Social, adoptando la competencia regulada.
"Esto resultó en la creación de EPS como entidades públicas, privadas o mixtas para administrar el seguro, con variables clave como la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y el Plan de Beneficios".
Restrepo subrayó que el país ha aprendido lecciones en la falta de reglas estrictas para la creación y funcionamiento de las EPS, que han generado problemas, incluida la proliferación de empresas solidarias de salud. Sin embargo, un aspecto positivo fue la introducción del régimen subsidiado, extendiendo la cobertura de la seguridad social a toda la población.
"A lo largo de los años, el sistema ha evolucionado, consolidando las EPS y permitiendo que una misma entidad cubra a población de ambos regímenes (contributivo y subsidiado). Aunque se han introducido ajustes graduales, persisten desafíos, como la necesidad de reducir el número de EPS y aumentar su vigilancia para garantizar su eficacia y solidez financiera", recomendó el académico.
Es crucial destacar tanto los éxitos como los fracasos del sistema. Mientras algunas EPS han demostrado buenos indicadores financieros y satisfacción entre usuarios y prestadores, casos como el de Saludcoop muestran los peligros de desviar su misión original. "La vigilancia y regulación son vitales para corregir desviaciones y garantizar la prestación de servicios de calidad", insistió Restrepo.
¿Con o sin EPS?
Bajo este complejo escenario, la socióloga Tatiana Andia, profesora de Salud Pública, expuso tres reflexiones que se entrelazan: en primer lugar, a pesar de que las cifras demográficas reflejan los logros del sistema de salud y tienen un impacto positivo en la vida cotidiana, parecen distantes y abstractas cuando se comparan con la trágica realidad de niños menores de cinco años y madres que fallecen por causas prevenibles.
En segundo lugar, según la académica, hay una alta expectativa con el sistema de salud para que resuelva problemas que van más allá de su competencia, abordando cuestiones sociales complejas.
Por último, Andia señaló una tendencia preocupante: la obsesión colombiana centrada en las EPS, como si fueran las únicas responsables de los éxitos o fracasos de las políticas de salud de las últimas tres décadas.
"Con o sin EPS muchos de los problemas de la salud en Colombia seguirán intactos, como se puede ver en el sistema de salud del magisterio, que no tiene EPS. De hecho, con o sin EPS, no cambiará el que considero es el reto fundamental de nuestro país en materia de salud: la tensión que existe el derecho fundamental e individual a la salud y la innegable restricción presupuestal para financiarlo", explicó Andia.
A renglón seguido advirtió que la balanza se ha inclinado en las últimas décadas a financiar sin límites las tecnologías disponibles, cada vez más costosas, para enfermedades crónicas, olvidando en algunos casos la atención primaria en las regiones. "Eliminar las EPS no resuelve este problema fundamental".
Debilidades financieras
Teniendo en cuenta este precedente, hay que recordar que dentro del sistema de seguridad social hay cuatro subsistemas, uno de ellos es la salud, aquí es donde entran las EPS, que a su vez tienen cuatro funciones: afiliación de usuarios, registro y recaudo (manejan registros y cobran cotizaciones, Plan Obligatorio de Salud – POS). También se aseguran que se cumpla el POS, que es como el menú de servicios médicos, desde curitas hasta cirugías complicadas, y además, deben garantizar una atención médica oportuna.
Con esto claro, Daniel López Morales, profesor de la Universidad Javeriana e integrante del Observatorio Laboral de esa institución, explicó que las EPS enfrentan diversas debilidades financieras en sus funciones como problemas de liquidez, subcontratación excesiva, corrupción y deficiencias en la prestación de servicios de salud, como largos tiempos de espera y falta de acceso a tratamientos especializados.
"Sin embargo, es cierto que múltiples actores han afirmado la necesidad de que la UPC (el pago del Estado a las EPS para atender a las personas) se actualice, incrementándose en una proporción mayor a lo que se ha hecho. Asimismo, es crucial que se cumpla con el pago de los presupuestos máximos (cuentas límites que se establecen para financiar servicios médicos y medicamentos que no están cubiertos por la UPC), y se evite que medidas de liquidación de entidades termine por profundizar las deudas impagas a los hospitales y prestadores de servicios de salud".
Con o sin EPS, recalcó López, Colombia debe entender que tiene un sistema de salud con recursos finitos (limitados) y, por tanto, debe definir en qué situaciones de salud va a invertir tales recursos y en cuáles no. "No definir esto, condena a que los recursos se inviertan sin ningún criterio ético de priorización", analizó el académico.
Y en medio de estas debilidades financieras y liquidaciones de estas entidades, Colombia presenta una marcada tendencia hacia la concentración en el mercado de las EPS.
"Sin embargo, discernir las razones detrás de estas desapariciones es un desafío complejo. Es difícil reconocer cuáles de ellas se fueron porque estaban mal gestionadas, no eran viables, eran sencillamente negocios que estaban mal administrados, que no estaban bien planteados y que, como en cualquier mercado, cuando no funcionan, pues la empresa sale del mercado y entra en quiebra. También es difícil reconocer, si es porque la EPS en realidad estaba haciendo mal las cosas, era ineficiente o porque la plata que le giraron es menor", se cuestionó Camilo Arias, economista de la Escuela de Ciencias Económicas y Administrativas de La Sabana.
El debate, para el experto, debe ser la suficiencia de los recursos, especialmente en el contexto de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), donde los cálculos tienen que ser técnicos y complejos. Aunque se realizan esfuerzos para mejorar esto, existe espacio para adoptar prácticas exitosas de otros países con sistemas similares al colombiano.
"Cada EPS tiene sus propias debilidades, algunas más pronunciadas que otras. Por ejemplo, algunas enfrentan dificultades financieras debido a una gestión ineficiente, mientras que otras pueden tener una mayor proporción de afiliados con costos médicos elevados. La tendencia hacia la concentración en el mercado de las EPS no es exclusiva de Colombia, sino que es un fenómeno global", recalcó el economista.
En medio de esta discusión, Damaris Romero contó su experiencia como asesora de la liquidada Coomeva. "Cuando comencé mis actividades, el programa bandera era promoción y prevención, incluso desde 2007 nos decían a los asesores que el sistema se iba a componer, y se compuso cuando el expresidente Duque la liquidó".
Esto lo dijo porque, según ella, la salud en el país se comercializó y las EPS se olvidaron de prevenir y promover. En el caso de esa EPS, esta ejecutaba de inmediato el registro del usuario a la base de datos, pero cuando se ingresaba a esta, no había prioridad para citas, ni exámenes y mucho menos cirugías. Estas irregularidades se daban "a pesar de que les hacían demasiadas auditorías. Y esto hacía que la atención fuese más demorada aún".
La herencia de las EPS
Al análisis se sumó José Norma Salazar, médico cirujano y abogado, director del Centro Colombiano de Derecho Médico, quien puntualizó que la principal debilidad financiera de las EPS es que se ha concentrado mucho el manejo de la enfermedad, los costos aumentaron y estas no proyectaron y olvidaron la promoción, como lo mencionó Romero. "Si no la hubieran abandonado tan ostensiblemente, hubiese sido un factor importante para haber cambiado el norte".
El director insistió en la promoción para hablar de las herencias de las EPS liquidadas, es decir, a las buenas EPS, que hoy naufragan en la crisis, les tocó asumir las secuelas de las malas EPS, que desaparecieron en el pasado.
Por ejemplo, dijo el médico, pacientes de Café Salud, Medimas, Saludcoop y Caprecom, que fueron por mucho tiempo descuidados en el manejo de las enfermedades, cuando fueron trasladados a otras EPS, estas se encontraron que la carga de la enfermedad era muy alta y eso descompensó financieramente a las EPS.
"En estos años, estas EPS no han tenido el margen para maniobrar, por un lado, y por el otro, se han enfrentado al cálculo de los presupuestos máximos. Este tema no viene de este Gobierno. Conozco demandas ante el Tribunal Administrativo de Cundinamarca que están radicadas desde 2018, cuando se implementaron las fórmulas. Todavía está en discusión jurídica porque es un fallo que no ha salido", indicó Salazar.
El médico y abogado enfatizó en que desde hace tres años el sistema viene desfinanciado más a fondo y el país vive un punto intermedio de la crisis, pero no ha llegado a ese punto definitivo.
"No sabemos en qué momento llegará porque necesariamente hay muchas EPS que están intervenidas desde mucho antes, sobre las que no se ha tomado la decisión de liquidarlas. Es una forma de muerte lenta y paulatina".
En resumen, dijo Salazar, aparte de cuestiones financieras, la Ley 100 se desvió de su propósito original y se convirtió en un monumento al tratamiento de enfermedades, el cual es considerablemente más costoso, descuidando así la importancia de la prevención, cuyos beneficios son a largo plazo.
"Actualmente estamos enfrentando las consecuencias de esta desviación, con los costos de los tratamientos en constante aumento. Por ejemplo, el precio de los medicamentos ha experimentado un vertiginoso incremento en lo que va del año, impactando severamente las finanzas del sistema de salud. Un claro ejemplo es el caso de la insulina, afectando a millones de colombianos y, por ende, las reservas del sistema de salud", alertó.
En definitiva, como lo ha dicho el académico Rodríguez Zea, se ha reconocido la necesidad de consolidar un modelo de atención que asegure la accesibilidad y calidad de los servicios sin barreras para los usuarios. A su vez, endurecer la regulación y vigilancia es clave para garantizar que los recursos se destinen adecuadamente a la atención médica.
El coordinador del grupo de Economía de la Salud de la Udea reconoció, finalmente, que hay un consenso en el país para generalizar el denominado giro directo, es decir, a pesar de que las EPS son delegadas por el Estado para administrar un recurso público, "estaría bien que no se le entregue ese recurso, sino que se gire directamente a los prestadores y que la EPS respondan por la gestión que adelante en ese flujo, pero el camino no es acabar las EPS".