Conflictos de intereses en 'la biblia de la psiquiatría': "Los vínculos con las farmacéuticas llevan al sobrediagnóstico"
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Aunque al Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) se le ponga a veces el sobrenombre de 'biblia de la psiquiatría', sus contenidos no provienen de identidades incorpóreas. Los especialistas que participan en las sucesivas ediciones de esta guía mundial de referencia tienen nombres y apellidos. Un grupo de investigadores se encargó de introducirlos uno a uno en un portal de transparencia para concluir que hay en muchos de ellos conflictos de intereses: un tercio de las personas encargadas de redactar la última edición del DSM recibió pagos de la industria farmacéutica, según el informe que han publicado en la revista BMJ. En total, 14,2 millones de dólares (13 millones de euros) entre los años 2016 y 2019.
El estudio deja libre de sospecha a un 22% de los miembros del panel, mientras que el 45% restante resultó imposible de rastrear para los autores de la investigación, por lo que no se pudo determinar si tenían o no relación con las farmas. El DSM es un manual que se encarga de normalizar los criterios sintomáticos y codificar los trastornos psiquiátricos, y sus directrices son ampliamente seguidas en todo el mundo. "Los conflictos de intereses crean hábitos de pensamiento favorables a la industria. En el caso del DSM, esto conduce a la medicalización del malestar emocional, el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo", opina Lisa Cosgrove, coautora del estudio y profesora de la Universidad de Massachusetts, en conversación con elDiario.es .
El debate sobre los conflictos de intereses en ciencia no es nuevo. Recibir financiación privada para una investigación es habitual y "no tiene por qué ser problemático"; lo correcto sería declararlo "y ser consciente de los sesgos", apunta Pampa García Molina, coordinadora del Science Media Centre España. Para Cosgrove, su investigación subraya que cambios mínimos en los criterios del DSM pueden hacer que aumente enormemente la cantidad de población que pueda obtener una determinada etiqueta diagnóstica y potencialmente recibir tratamiento farmacológico.
Como contrapunto, Manuel Martín Carrasco, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), afirma que la investigación le da una consideración excesiva al DSM, aunque reconoce su influencia. "Me parece muy positivo que se publiquen este tipo de artículos y que exista la transparencia que los permite, pero en España, en los hospitales públicos, se usa la CIE [la guía psiquiátrica de la OMS]. Cada profesional tiene que elegir qué guía seguir y aceptar en qué medida acepta la influencia de las compañías sobre los hábitos de prescripción", afirma.
Cobrar por convencer
Lisa Cosgrove reconoce varias limitaciones en su investigación. Para empezar, de los 168 encargados de la revisión del DSM-5-TR (la edición actual), es imposible conocer si 92 de ellos tenían conflictos de intereses porque no aparecen en la plataforma de transparencia utilizada para la investigación, ya sea por no tener rango médico suficiente o vivir fuera de Estados Unidos.
Además, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), editora del manual, no guarda registros de quién propone qué cambios, así que no es posible conocer el origen de las modificaciones. Cosgrove niega que su artículo sugiera mala praxis en la elaboración del DSM, sino que solo quiere poner sobre la mesa los datos "para ayudar a la APA a abordar el problema sistémico de los conflictos de intereses".
Los datos a los que apunta el informe suponen más de un cuarto de millón de dólares de media para cada uno de los 55 miembros de los paneles y el grupo de trabajo que detecta el paper que recibieron pagos entre el 2016 y 2019, año de comienzo de la revisión del manual y los tres anteriores. Los conceptos remiten a dietas, viajes, financiación para investigaciones o asesorías.
La mayor remuneración se ha destinado a la dotación para investigar: siete de cada diez dólares fueron a parar ahí. El resto se reparten con un 8 % para consultoría, un 5% para viajes y un difuso 13% bajo el epígrafe "otros pagos". Los investigadores hacen saltar la alarma con un concepto concreto: "remuneración por servicios distintos de la consultoría, incluido el desempeño de funciones docentes o de ponencia en un lugar distinto de un programa de formación continuada". Esta categoría, señalan, recoge lo que la industria farmacéutica denomina "líderes de opinión clave": especialistas a quienes llaman con asiduidad para conferenciar sobre un tema y pueden influir en la práctica médica de sus colegas, especialmente en las pautas de prescripción.
"Estas figuras desempeñan una función de marketing; por eso la mayoría de facultades de Medicina de Estados Unidos no permiten que sus profesores sean líderes de opinión clave", relata Cosgrove, que añade que las empresas realizan análisis de datos detallados para determinar la eficacia de sus paneles de conferenciantes, y a veces incluso miden el número de recetas de un medicamento antes y después de una charla.
Sesgos implícitos
¿Cuándo se convierte la financiación privada en un problema ético? La coordinadora del Science Media Centre España explica que hay campos de la ciencia donde es muy difícil no haber recibido financiación de manos privadas. Sin embargo, afirma que la "investigación puede ser igual de buena" y que el problema está en ocultar la procedencia del dinero, pues "dejas lugar a una duda que no debería existir" y pone en peligro "la credibilidad de la ciencia".
Cosgrove no es tan optimista. Para esta profesora de la Universidad de Massachusetts los conflictos de intereses dan lugar a sesgos implícitos: "pueden conducir a hábitos pensamiento proindustria de los que no somos conscientes y que causen medicalización del malestar o el desvío de la atención de las causas estructurales del malestar (pobreza, desempleo, discriminación, etc.). Puede llevar a exagerar beneficios e infravalorar daños de un fármaco", advierte.
Para la investigadora, aunque los conflictos de intereses pueden tener un impacto menor en la investigación —y la financiación privada es necesaria mientras falte inversión pública—, el efecto puede ser mucho más grande en el caso de los grupos de desarrollo de directrices, tanto de diagnóstico como de tratamiento. Aquí, Cosgrove es tajante: "deberían estar libres de vínculos con la industria". Para solventar el problema de campos de la ciencia con mayor dotación privada, recomienda que "cuando no se disponga de personas independientes con la experiencia requerida, personas con asociaciones con la industria podrían asesorar a los paneles, pero no tendrían autoridad para tomar decisiones sobre las revisiones o la inclusión de nuevos trastornos".
Medicación por falta de otros recursos
En España, con seis psicólogos y nueve psiquiatras por cada 100.000 habitantes en el sistema público —muchos menos que en Estados europeos del entorno—, un 14% de la población adulta consume psicofármacos a diario, con otro 5% que lo hace con menos frecuencia, según un estudio de Confederación Salud Mental España. En los últimos años, y especialmente durante y después de la pandemia, el consumo de psicofármacos ha crecido en España. Esta tendencia existía antes del 2020, pero la pandemia ha acelerado ese proceso, señala Manuel Martín Carrasco, el presidente de la SEPSM.
Este psiquiatra busca contextualizar los datos de consumo de fármacos y explica que la tasa de medicación es alta, pero que se mantiene estable aunque aumente la prevalencia. Es decir, una mayor cantidad de problemas de salud mental ha derivado en mayor consumo, pero no se está recetando más.
"Estamos encontrando más casos de ansiedad, depresión leve, trastornos psicosomáticos u otras manifestaciones ansiosas, pero los trastornos más graves como la esquizofrenia mantienen su prevalencia", cuenta Martín Carrasco. Para los casos más leves se aboga por la modificación de hábitos y estilos de vida o las técnicas psicoterapéuticas para manejar el malestar emocional, pero el presidente de la SEPSM admite que el acento se pone en las medidas farmacológicas ante la falta de disponibilidad de otras: "No es que esté mal recetar cuando no hay herramientas, pero no debería ir en detrimento de otras opciones terapéuticas", remata.
Esas "otras opciones" comienzan, como casi todo en la sanidad pública, en Atención Primaria. Desde un centro de salud de Sevilla, atiende a las preguntas de elDiario.es Verónica Olmo, coordinadora del grupo de trabajo de salud mental de SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Los médicos de familia son responsables de más de la mitad de las prescripciones de psicofármacos, pero Olmo explica que ese no es el enfoque principal: "Si podemos manejarlo sin tratamiento farmacológico lo intentamos".
El primer paso es lo que llaman intervención psicológica de baja intensidad: en consulta tratan de ayudar a quien acude viendo si es posible que el caso no vaya a mayores y haga falta recetar o derivar a otros servicios —a Psicología, no,: "No hay terapia psicológica porque no hay psicólogos"—. Sin embargo, el poco tiempo disponible por paciente lastra esta opción: "Tienes que escuchar de forma empática, y es difícil no pensar en que se te está atrasando la consulta", confiesa Olmo.
La médica de cabecera asegura que cada vez se encuentran con más problemas de salud mental y sí, dice que hay sobremedicación "por la falta de tiempo, de formación, porque no se esté muy entrenado en la entrevista psiquiátrica… A veces no hay patología, pero por insistencia del paciente acabamos recetando. Se sobremedican muchas situaciones que no deberían: un duelo, una reacción emocional adaptativa o un conflicto laboral". "Cada vez se tolera menos sentirse mal, cuando esas emociones son necesarias para adaptarnos", añade.
Una sociedad demasiado rápida
La etiología de lo que Olmo ve como falta de tolerancia a la frustración o al sufrimiento está en la sociedad y en su velocidad y productividad necesaria: "Necesitamos una respuesta rápida ante el malestar porque vivimos en una sociedad rápida". Además, señala como génesis de algunos problemas que ve en consulta el "estar en modo multitarea las 24 horas" o la mala salud laboral.
Precisamente la "cultura de la inmediatez" es una de las explicaciones de la sobremedicación a las que hacen referencia médicos de Atención Primaria en el estudio de Confederación Salud Mental España sobre la situación en el país. Otra es la presión de tiempos en consultas a la que se refería Olmo, y también señala el estudio la accesibilidad y bajo precio de los fármacos, "que hace que la población los adquiera aunque no se vayan a consumir". Además, explicaría también esta sobremedicación la falta de recursos alternativos al fármaco o la tendencia de algunos psiquiatras "a pautar en exceso".
Por otro lado, la investigación pregunta a estos profesionales por cuáles son los factores que llevan a recetar de más. Responden que tiene que ver con la percepción social del psicofármaco como efectivo y "cómodo" al no implicar esfuerzo, o que se haya roto el tabú sobre su uso. Asimismo, la demanda social para estos tratamientos está en aumento, y le ayuda la "tendencia a medicalizar problemas sociales" y la falta de recursos. Por último, apuntan a un enfoque biologicista de la salud mental, que pone el foco en el interior de la persona a la hora de buscar la causa de su sufrimiento psicológico cuando muchas veces está relacionado con la mala salud laboral o la discriminación.
Para atajar lo que la OMS considera un problema de salud pública, Olmo propone formaciones sanitarias y en salud mental a la población, cambios en la política de salud laboral y aumento de la plantilla en la sanidad pública.