Cinco puntualizaciones previas. Una: la realidad es lo que pasa, tercamente, más allá de quererlo o no.
Dos: los datos indican esa realidad inasible, por eso se llaman indicadores.
Tres: el análisis científico intenta, en el mejor de los casos, relacionar qué muestran esos datos y trata, cuando se puede, de saber las causas por las cuales se producen unos u otros fenómenos. Además, es misión de la ciencia, una vez formulada la hipótesis, hacer todo lo posible por refutarla; sólo así se avanza.
Cuatro: los y las integrantes de la Universidad de la República tenemos la obligación de "involucrarnos en los temas de público interés", por lo tanto, la ley orgánica nos mandata a hacer Política, pero con mayúscula, algo así como en el sentido socrático del término.
Cinco: la política partidaria, las más de las veces, busca interpretar desde una visión ideológica (o similar) la realidad con el interés de convencer, en democracia, a la opinión pública para lograr su apoyo. Como es público y notorio, tengo claramente una posición político partidaria, mas humildemente considero que esto no me limita en mi capacidad de opinar desde el razonamiento científico-académico, ni amerita censurarme a mí ni a nadie, a propósito de temas como el que nos convoca: la situación de la pobreza, la mortalidad infantil y los principales indicadores del proceso reproductivo humano en nuestro país, en un intento por contribuir al debate actual a propósito de la necesidad de políticas públicas más fuertes para cuidar el proceso reproductivo y la primera infancia.
El diagnóstico es conocido, aunque oculto por la opacidad de la información estatal (una muestra de lo anterior es que el Ministerio de Salud Pública no ha brindado aún los datos de prevalencia de sífilis desde 2020) y la falta de sistematización (no existe un "observatorio" o similar de salud reproductiva). En un esfuerzo por ordenar las evidencias disponibles, se puede afirmar que:
La pobreza y la exclusión han aumentado desde 2019 a la fecha. Hoy hay 370.00 personas pobres, 50.000 pobres más que en 2019, lo que corresponde al 10,4% de la población (en 2019 era 8,8%). Estas personas corresponden a 91.000 hogares, el 7,2% del total.
Como se sabe, la pobreza sube al 21% en menores de seis años (en 2019 era 17%), que además viven con inseguridad alimentaria grave. De hecho, el 18% de seis a 17 años tiene inseguridad alimentaria.
La pobreza vive mayormente en cantegriles, llamados hoy asentamientos. Se contabilizan 652 asentamientos que alojan en torno a 162.000 personas.
Las personas en situación de calle han aumentado 45% de 2021 a 2023 y hoy son aproximadamente 3.000 compatriotas, hombres y mujeres, la mayoría jóvenes.
Se reporta un incremento de la desigualdad expresado en el índice de Gini y hoy en Uruguay el 1% más rico acumula aproximadamente el 50% del total de ingresos. A pesar de ello, aunque no lo crea, ¡somos los más equitativos de la región!
Hemos investigado y reportado oportunamente que Uruguay vive una gran injusticia reproductiva que viene dada por el empeoramiento de los indicadores de salud en el embarazo en las mujeres que viven en pobreza y, por el contrario, un mejoramiento en las mujeres "no pobres" que se asisten en el subsector privado del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Esto se ha agravado en el período marcado por la emergencia sanitaria de covid.
Reportamos en primer lugar un incremento de la sífilis congénita de 2019 a 2020 en el subsector público del SNIS. En segundo lugar, constatamos un aumento del parto prematuro (es decir, antes de tiempo) y de la desnutrición fetal (bajo peso al nacer) desde 2020 a 2023, comparado con el pedido prepandemia, pero sólo en el subsector público, ya que, afortunadamente, en el subsector privado mejoraron los resultados. La emergencia sanitaria no afectó a todas por igual, por cierto.
Por último, la mortalidad materna en el embarazo fue desmesuradamente mayor en el sector público del SNIS y en el interior del país durante la primera ola de covid respecto del subsector privado, en el que la mortalidad se pudo contener.
Con esta realidad en el embarazo, qué se podía esperar respecto de la salud de la infancia si no un empeoramiento. Lamentablemente, la noticia es el incremento histórico de la mortalidad infantil, que pasó de 6,2 muertes de niños y niñas en el primer año de vida cada 1.000 recién nacidos vivos en 2022 a 7,3 cada 1.000 en 2023. A pesar de que no sabemos aún las causas, edad en que fallecieron y los sectores socioeconómicos en que se dieron esas muertes, sí sabemos que la pobreza y la exclusión son los determinantes sociales más importantes para el acceso a una vida saludable y por supuesto a un embarazo y primera infancia seguras. ¿Es posible que haya otra explicación a la relación propuesta de más pobreza-más injusticia reproductiva-más mortalidad infantil? Quizás sí, y debemos buscarla con energía y más investigación. Mientras tanto, y a falta de una mejor explicación, la relación de asociaciones es bastante fuerte.
Con esta realidad en el embarazo, qué se podía esperar con respecto a la salud de la infancia sino un empeoramiento. Lamentablemente, la noticia es el incremento histórico de la mortalidad infantil.
Todo este panorama, de por sí muy complejo, se agrava por el contexto de natalidad ultrabaja de nuestro país, que hace tiempo no supera la tasa de reemplazo, y que además es desigual, con un control de la natalidad mucho mejor en las mujeres de mejor situación socioeconómica en contraposición a las mujeres más pobres, en las que sólo disminuyó unos 2.000 recién nacidos de 2019 a 2023. En otras palabras, si no se revierte esta tendencia, en los próximos diez años van a ser más los nacimientos en situación de vulneración, con los riesgos expresados arriba, que los embarazos de mujeres sin vulneración de derechos. A esto se agrega además una persistente mayor tasa de embarazos adolescentes en las jóvenes que viven en la pobreza.
Para colmo, esta compleja situación da pie para discursos más relacionados a fundamentalismos religiosos que a realidades constatables, como lo son decir que la despenalización del aborto hace disminuir la natalidad o incluso promocionar un día del "niño no nacido o por nacer".
Creemos que ya no es momento de rasgarse las vestiduras en las redes sociales; es hora del compromiso para juntar fuerzas para ampliar el apoyo al diseño, reestructura e inversión en políticas públicas por el embarazo y la primera infancia, ya que, como hemos dicho muchas veces, las políticas de primera infancia son necesarias pero no suficientes, porque, durante la vida fetal, por mecanismos epigenéticos se incrementan los riesgos para la salud al nacer, en la infancia y adolescencia, e incluso en la vida adulta. Si esto acontece, por lo antes dicho, la carga de enfermedades crónicas en el futuro de los niños que están naciendo será incremental y por lo tanto los sistemas sanitarios y de seguridad social serán insostenibles en las próximas décadas.
Creemos que se deben discutir propuestas y acciones que se orienten a la actividad focalizada, con una visión de discriminación positiva en particular de las mujeres, las infancias y las personas con intersección de vulneración de derechos, que son quienes más padecen las inequidades.
La estrategia de las "Iniciativas sanitarias por la justicia reproductiva" incluye cambios en la atención sociosanitaria mediante nuevas guías de atención sanitaria, enfocados en la alta vulneración de derechos y mejorando la continuidad asistencial. Estos cambios deben relacionarse con una profundización de las políticas públicas con discriminación positiva, sobre todo redimensionando el programa Uruguay Crece Contigo en el contexto del sistema de cuidados con una ley y presupuesto, reubicándolo en Presidencia y garantizando la interdisciplina con una coalición interinstitucional.
Se debe consolidar también la complementación de servicios público-privada en territorio, sobre todo en el interior del país, y desarrollar una herramienta de monitorización del impacto y un índice de evaluación. En las políticas públicas, por último, se debe estudiar el sistema de transferencias específicas para la alta vulneración en embarazo hasta los dos años.
Finalmente, como política universal, se debe promover la educación integral en sexualidad y prevención de la violencia basada en género, desde la infancia, mejorando los cuidados y la crianza, y fomentar decisiones conscientes y libres en reproducción humana.
Por eso, en tiempo electoral, no es sólo cuestión de candidatos y candidatas, es cuestión de todas y todos los que queremos priorizar en serio y no para la tribuna estas cuestiones y construir las bases imprescindibles para un país de primera con derechos, justicia, libertad y dignidad arriba y regocijo abajo.
Leonel Briozzo es profesor de Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y director de Iniciativas Sanitarias-Uruguay.