29.4.2024 – Auch wenn sich ein gesetzlich Krankenversicherter im Rahmen eines Klinikaufenthalts für ein sogenanntes Kostenerstattungsverfahren entschieden hat, ist sein Versicherer nicht dazu verpflichtet, die Mehrkosten für die Unterbringung in einem Einbettzimmer zu übernehmen. Das hat das Sozialgericht Mainz mit Urteil vom 7. Februar 2024 entschieden (S 7 KR 526/20).
Ein gesetzlich Krankenversicherter hatte sich im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts für ein Kostenerstattungsverfahren im Sinne von § 13 Absatz 2 SGB V entschieden.
In der Klinik unterzeichnete er eine Wahlleistungsvereinbarung, die eine Chefarztbehandlung sowie die Unterbringung in einem Einbettzimmer beinhaltete. Die Notwendigkeit der Unterbringung in dem Einbettzimmer wurde ihm von der Klinik bescheinigt. Denn angesichts seines Krankheitsbildes sei andernfalls ein Rückfall zu befürchten.
Seine Krankenkasse weigerte sich jedoch, die dadurch entstandenen Mehrkosten zu übernehmen. Der Versicherte zog daher vor Gericht. Dort erlitt er eine Niederlage.
Das Gericht stellte zwar nicht die Rechtmäßigkeit des von dem Kläger gewählten Kostenerstattungsverfahrens in Abrede. Gleichwohl sei der Erstattungsanspruch gemäß Satz 8 des oben genannten Gesetzes auf die Höhe der Vergütung begrenzt, welche der gesetzliche Krankenversicherer bei Erbringung der Kosten als Sachleistung zu tragen gehabt hätte.
Im Übrigen sei es in dem entschiedenen Fall unerheblich, ob eine Unterbringung des Klägers in einem Einbettzimmer erforderlich gewesen sei oder nicht. Denn mit den in § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG genannten Entgelten würden alle erforderlichen Krankenhausleistungen vergütet.
Das würde auch eine medizinisch notwendige Behandlung in einer anderen als der allgemeinen Art einschließen, mithin auch eine erforderliche Einzelzimmerbelegung.
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