Gesundheitspolitik nimmt Versorgungslücken bewusst in Kauf (Arbeitsgemeinschaft Kommunaler Gro#223;krankenhäuser).
Aktueller Reformeifer gefährdet Zukunft der Patientenversorgung Öffentliche Debatte um pädiatrische Versorgung nur ein Prolog Fehlanreize und fehlende Planung werden nicht behoben Gezielte Strukturentwicklung und wirksame Qualitätsinitiativen bleiben aus In Deutschland steigt die Gefahr, dass in der stationären Versorgungsstruktur
relevante Lücken entstehen. Die jüngst politisch beschlossenen Verschärfungen
der Rahmenbedingungen - zuletzt die Einführung der Pflegepersonaluntergrenzen
(PPUG) – und eine Zuspitzung der Auswirkungen langjähriger Entwicklungsstränge
werden zu den fundamentalsten Veränderungen der Krankenhauslandschaft in
Deutschland seit der Wiedervereinigung führen.
Die dunklen Vorahnungen, die die Arbeitsgemeinschaft Kommunaler
Großkrankenhäuser (AKG) bereits vor rund einem Jahr als einer der ersten
Krankenhausverbände in Deutschland öffentlich äußerte, bewahrheiten sich in
diesen Wochen. Das PPUG kristallisiert sich immer mehr als reines
unkoordiniertes Krankenhausschließungsinstrument heraus.
Die Einhaltung der neu eingeführten Personaluntergrenzen in Zeiten eines völlig
leergefegten Arbeitsmarktes für qualifizierte Pflegekräfte ist nur durch
Kapazitätseinschränkungen möglich, was wiederum den wirtschaftlichen Betrieb,
auch von versorgungsrelevanten Krankenhausstandorten schwieriger oder sogar
unmöglich macht. Die Frage, wie in diesem ungesteuerten Prozess,
versorgungsrelevante Einheiten am Netz gehalten werden können, bleibt komplett
unbeantwortet. Im Bereich der pädiatrischen Versorgung lässt sich anhand der
gerade öffentlich geführten Diskussion um eingeschränkte Intensivkapazitäten
erahnen, welche Auswirkungen die aktuellen verschärften Entwicklungen für die
gesamte Versorgungsstruktur haben werden.
Die Gründe für die aktuelle Dramatik sind vielschichtig und über Jahre
gewachsen. Die einzelnen Hauptentwicklungslinien:
1. Mangelsituation Investitionsfinanzierung (Fördermittel der Bundesländer)
Es ist eine altbekannte Tatsache, dass die Länder ihrer
Investitionsverpflichtung seit Jahrzehnten vollkommen unzureichend nachkommen.
Dabei darf zurecht darauf verwiesen werden, dass die begrenzten Mittel auf zu
viele Krankenhäuser verteilt werden müssen. Eine aktive Planung und Steuerung
der Krankenhausstrukturen haben in den vergangenen Jahren jedoch nie
stattgefunden. Dies hat langfristige Folgen für alle Krankenhäuser. Sie müssen
in veralteter Infrastruktur und zu hohen Kosten weiterarbeiten bzw.
gleichzeitig aus Eigenmitteln in den Erhalt der Strukturen und in die
Weiterentwicklung der medizinischen Leistungsfähigkeit investieren. Um diese
Belastungen auszugleichen, müssen die Krankenhäuser zusätzliche Gewinne
erwirtschaften. Die Systematik des Finanzierungsrahmens sowie die jüngste
Gesetzgebung schränken diese Möglichkeit jedoch zunehmend sein.
2. Endlichkeit der Wirtschaftlichkeitsreserven im DRG-System
Das DRG-System sieht vor, dass die tatsächlichen Behandlungskosten regelmäßig
in einem deutschlandweiten Querschnitt erhoben werden. Die Vergütung durch die
Krankenkassen wird entsprechend angepasst. Konkret bedeutet dies, dass jedes
Jahr die aktuellen Aufwände nachkalkuliert werden. Hierbei fließen erfolgreiche
Maßnahmen zur Kostensenkung aus der Vergangenheit ein. Systembedingt müssen
deshalb immer neue und zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben werden,
die allerdings durch erfolgreiches Handeln in der Vergangenheit nicht mehr zur
Verfügung stehen. Über viele Jahre hinweg wurden die Tarifsteigerungen im
Krankenhausbereich nicht durch steigende Preise für die Leistungen kompensiert.
Dies bedeutet, dass ein wesentlicher Teil der erzielten
Wirtschaftlichkeitsverbesserung in die Refinanzierung der Tarifsteigerungen
geflossen ist. Bis heute erfolgt keine vollständige Refinanzierung der
Tarifsteigerungen. Dies gilt auch für den Bereich der Pflege, trotz der
politischen Versprechungen, dass diese Refinanzierung ab dem Jahr 2018
sichergestellt sei.
3. Krankenhäuser füllen Lücken in unzureichender Versorgungsstruktur
Das deutsche Gesundheitssystem sieht weiterhin eine strenge Trennung der
ambulanten und stationären Versorgung vor. Alle politischen Versuche, dies
aufzuheben, blieben bislang Stückwerk. Gleichzeitig bewirken Innovationen und
Entwicklungen in der Medizin, dass immer mehr Behandlungen nicht mehr stationär
im Krankenhaus erfolgen müssen. Allerdings hält die Entwicklung der ambulanten
Versorgungsangebote mit dieser Entwicklung nicht Schritt. Im Gegenteil: In der
Notfallversorgung werden die Krankenhäuser geradezu von Patienten mit
leichteren Erkrankungen und Verletzungen überlaufen. Bei planbaren Eingriffen
ist die Nachversorgung im ambulanten Bereich ohne intakte familiäre Strukturen
häufig nicht gesichert.
4. Erbrachte Leistungen werden nicht bezahlt (MDK Prüfungen)
In einem immer weiter zunehmenden Maße werden die Rechnungsstellungen der
Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherungen geprüft und in der Folge gekürzt. Der weit
überwiegende Anteil der Rechnungskürzungen und Zahlungsverweigerungen der
Krankenkassen bezieht sich auf Fragen der Indikation für die Behandlung als
solche, beziehungsweise die Liegezeit im Krankenhaus. In der Summe nehmen die
Rechnungskürzungen des Medizinischen Dienstes in den Krankenhäusern deutlich
zu. Diese Erlöse fehlen den Krankenhäusern in ihren Ergebnissen, zumal die
Leistungen als solche erbracht wurden.
5. Mangelsituation Pflege – Unnötig verschärft durch PPUG
Nachweislich hat der finanzielle Druck im Gesundheitssystem dazu geführt, dass
Pflegepersonal im Krankenhaus in Relation zu den Behandlungsfällen
kontinuierlich abgebaut wurde. Im internationalen Vergleich weist Deutschland
unterdessen eine äußerst niedrige Quote an Pflegekräften je
Krankenhausbehandlungsfall auf. Hier macht der Gesetzgeber eine komplette
Kehrtwende: Aus dem Druck Personal abzubauen wurde ein Druck, mehr Pflegekräfte
einzusetzen. Leistungserbringung und -vergütung wird an die Einhaltung von
Personaluntergrenzen gebunden.
Die bundesweit zusätzlich benötigten Pflegekräfte, um alle Vorgaben zu erfüllen
und gleichzeitig die Versorgung aufrecht zu erhalten, gibt es allerdings
derzeit nicht. Damit wird der Mangel an Fachkräften zusätzlich verstärkt, was
zu einem Wettbewerb um die zu wenigen vorhanden Pflegekräfte führt. Andere
Ansätze, die Arbeitsbelastung der Pflegenden zu senken, z. B. durch
Digitalisierung, Automatisierung oder Hilfskräfte, werden nicht gefördert,
sondern sogar behindert: Die zusätzliche examinierte Pflegekraft bekommt das
Krankenhaus gesondert vergütet, die Hilfskraft oder das digitale
Dokumentationssystem aber nicht. Das gleiche gilt für den Einsatz von
Leiharbeitskräften. In der Folge können die Krankenhäuser die Einhaltung der
Personalvorgaben im Wesentlichen nur durch die Verknappung von medizinischen
Versorgungskapazitäten einhalten.
Ergebnis: Indirekte Strukturpolitik gefährdet relevante Versorgungseinheiten
Neben möglichen Versorgungsengpässen für Patienten hat die Reduzierung der
Krankenhausbetten massive Auswirkungen auf die Krankenhäuser selbst:
Verminderte Kapazitäten führen zu weniger Behandlungsfällen und zu weniger
Erlösen. Das reduzierte Erlösvolumen reicht in der Folge nicht mehr aus, um die
in Gänze vorgehaltenen Strukturen zu refinanzieren, die andererseits aus
Versorgungsgründen aufrechterhalten werden sollen. Finanzielle und
versorgungsbedingte Defizite sind die logische Folge. Eine fatale Kausalkette
ist in Gang gesetzt worden. Eine grundlegende Reform der Krankenhauslandschaft,
oder zumindest eine öffentliche Diskussion darüber, wird noch von der Mehrheit
der Politiker in Landes- und Bundesparlamenten abgelehnt oder einfach
ignoriert. Gleichzeitig wird aber der ökonomische Druck auf die Krankenhäuser
massiv erhöht. Dass diese Entwicklung zwingend auch versorgungsrelevante
Krankenhausstandorte gefährdet, wird jedoch politisch weitgehend ignoriert. In
der öffentlichen Diskussion in den Medien ist dagegen derzeit eine Erhöhung der
Sensibilität erkennbar. Die durchaus differenzierte Berichterstattung über
empfundene Mangelsituationen in der pädiatrischen Intensivversorgung folgt
nicht mehr dem klassischen Muster Schwarz und Weiß – auf der einen Seite das
ökonomisch getriebene Krankenhaus und auf der anderen Seite der nicht
ausreichend versorgte Patient – sondern es wird differenzierter auf die
Rahmenbedingungen eingegangenen, die zu möglichen Versorgungsengpässen
führen.
Die ungesteuerte Entwicklung der Versorgungsangebote könnte schon bei der
nächsten Grippewelle bundesweit für die Patientinnen und Patienten spürbar
werden.
Länder in Ohnmacht vor Reformtempo des BMG
Zur Erinnerung: In Deutschland sind die Bundesländer für die Planung der
Krankenhausstrukturen zuständig. Der Bundesgesetzgeber legt lediglich die
einheitlichen Rahmenbedingungen für den Krankenhausbetrieb fest. Während in
immer mehr Bundesländern Verlautbarungen die Runde machen, dass jeder
bestehende Krankenhausstandort erhalten bleiben soll, schafft der
Bundesgesundheitsminister mit seinen Reformen Fakten. Eine gesellschaftliche
und politische Diskussion über die wünschenswerte und nachhaltig finanzierbare
Krankenhausversorgung bleibt dabei aus. Der Zwiespalt zwischen gesellschaftlich
Wünschenswertem und wirtschaftlich Tragfähigem wird währenddessen immer größer.
Krankenhäuser und ihre Beschäftigten werden in diesem Spannungsfeld gegenüber
den Patienten aufgerieben. Wer die Zeit bis zur nächsten echten Reform der
Versorgungslandschaft übersteht, wird dem Zufall überlassen. Eine nachhaltige
Versorgungslandschaft kann so nicht entstehen. Das Auftreten von
Versorgungslücken ist vorauszusehen.
Ziel der Strukturentwicklung ist richtig
Die zentrale Frage bei der Gestaltung der Gesundheitsversorgung in Deutschland
ist nicht, wie viele Krankenhäuser wir brauchen, sondern, wie die Strukturen so
weiterentwickelt werden, dass jeder Bürger versteht, wo er für seinen konkreten
Bedarf die bestmögliche Versorgung erhält. Dazu brauchen wir einen öffentlichen
Diskurs und endlich eine Krankenhausplanung, die diese Bezeichnung auch
verdient und eine angemessene Weiterentwicklung ambulanter
Versorgungsangebote.
Die AKG begrüßt eine grundlegende Neuordnung der Krankenhausstrukturen mit
einem System aus klar definierten und aufeinander aufbauenden
Versorgungsaufträgen.
Dafür werden bundesweit einheitliche Anforderungen, anreizgerechte
Vergütungsstrukturen, eine solide Investitionsfinanzierung und eine nachhaltige
Patientensteuerung benötigt. Durch neue Finanzierungsansätze für Vorhaltekosten
oder Strukturanforderungen ist dabei die bestehende Pattsituation zwischen Bund
und Ländern zu überwinden.
Die Anhebung von Mindestmengen sowie eine Ausweitung von Strukturvorgaben ist
in der aktuellen Situation ein zielführender Beitrag für eine sinnvolle
Verteilung der knappen Personalressourcen.
Zur Vermeidung kurzfristiger Versorgungsengpässe auf dem Weg zu einer neuen
Versorgungslandschaft muss vor allem die angekündigte Reform der
Notfallversorgung zügig und konsequent angegangen werden.
Damit die technologischen Potentiale aus der Vernetzung der
Versorgungsstrukturen auch tatsächlich zu einer Verbesserung in der Versorgung
beitragen, muss der Gesetzgeber bei seinen Digitalisierungsanstrengungen die
Rolle der relevanten Leistungserbringer stärken.
Eine nachhaltige Reform der Krankenhausstrukturen wird jedoch nur dann die
notwendige Akzeptanz in einer breiten Öffentlichkeit finden, wenn Sie auch mit
einer spürbaren Verbesserung der ambulanten Versorgung verknüpft wird.
Quelle: Arbeitsgemeinschaft Kommunaler Großkrankenhäuser, 12.11.2019