CAR‑T-Therapien, bei denen patient:inneneigene Zellen etwa zur Krebsbekämpfung eingesetzt werden, sind in der Regel Menschen vorbehalten, die alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft haben. Nun aber hat die FDA Anfang April das CAR‑T-Produkt Carvykti schon als Zweittherapie für das multiple Myelom zugelassen, eine Krebserkrankung des blutbildenden Systems. Das bedeutet, dass Patient:innen nach ihrem ersten Rückfall, wenn die Erstbehandlung nicht angeschlagen hat, mit Carvykti behandelt werden können.
Während dies bedeutet, dass einige Patient:innen mit multiplem Myelom in den USA jetzt früher Zugang zu CAR‑T erhalten, wird die große Mehrheit der Patient:innen weltweit immer noch nicht mit CAR‑T behandelt werden können. Denn die Therapien sind teuer und kosten in manchen Fällen eine halbe Million Dollar. Die Frage lautet allerdings: Müssen sie so teuer sein? Inzwischen arbeiten viele Forscher:innen daran, diese Behandlungen erschwinglicher zu machen.
Grundsätzlich ist es nicht schwer zu verstehen, warum CAR‑T einen beachtlichen Preiszettel hat. Die Entwicklung dieser Therapien ist ein mehrstufiger Prozess. Zunächst entnehmen Ärzt:innen dem:der Patient:in T‑Zellen genannte Immunzellen. Anschließend wird mithilfe eines viralen Vektors, also eines Virus als Transportvehikel, ein künstliches Gen in die Immunzellen eingefügt. Dieser Erbgutschnipsel enthält den Bauplan für einen sogenannten chimären Antigenrezeptor (CAR). Man nennt ihn eine Chimäre, weil er aus unterschiedlichen, ursprünglich nicht zusammengehörenden Bestandteilen zusammengesetzt ist.
Dieser Rezeptor versetzt die T‑Zellen in die Lage, Antigene auf Krebszellen zu erkennen, die sie sonst übersehen würden. Durch das eingeschleuste Gen aber können sie die Krebszellen für die Zerstörung markieren. Nach ihrer Aufrüstung müssen die T‑Zellen im Labor gezüchtet werden, bis ihre Zahl in die Millionen geht. In der Zwischenzeit unterzieht sich der:die Patient:in einer Chemotherapie, um alle verbliebenen T‑Zellen zu zerstören und Platz für die neuen CAR‑T-Zellen zu schaffen. Die manipulierten Zellen werden dann wieder verabreicht, damit sie zu lebenden, krebsbekämpfenden Medikamenten werden. Das ist ein hochtechnologischer und mühsamer Prozess.
In manchen Fällen über eine Million Dollar
In den USA kosten CAR‑T-Therapien zwischen 300.000 und 600.000 Dollar. Einige Schätzungen gehen allerdings davon aus, dass die tatsächlichen Kosten – einschließlich der Zeit im Krankenhaus, der Pflege zur Bewältigung von Nebenwirkungen und mehr – in manchen Fällen über eine Million Dollar hinaus gehen können.
Eine Möglichkeit, die Kosten zu senken, besteht darin, die Therapie in Ländern zu produzieren, in denen die Entwicklung und Herstellung von Medikamenten deutlich billiger ist. Im März hat Indien seine erste einheimische CAR‑T-Therapie namens NexCAR19 zugelassen. Hersteller ist das kleine Biotech-Unternehmen Immunoact mit Sitz in Mumbai. Die indische CAR‑T-Therapie kostet mit 30.000 bis 50.000 Dollar nur etwa ein Zehntel dessen, womit US-Produkte zu Buche schlagen. "Wenn wir uns die Kosten für die Herstellung von CAR‑T-Zellen ansehen, selbst in Ländern wie den Vereinigten Staaten, wird uns allen ein Licht aufgehen", sagt Terry Fry, ein pädiatrischer Hämatologe an der University of Colorado.
Die niedrigeren Kosten sind auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen. In Indien sind Arbeitskräfte billiger. Das Unternehmen sparte auch Geld, indem es seine eigenen viralen Vektoren herstellte, einen der teuersten Posten im Herstellungsprozess.
Eine weitere Möglichkeit, die Kosten zu senken, besteht darin, die Therapien in den medizinischen Zentren herzustellen, in denen sie verabreicht werden. Das tun Krebszentren, die für die Entnahme von T‑Zellen ihrer Patient:innen zuständig sind, normalerweise nicht selbst. Stattdessen liefern sie die Zellen an Pharmaunternehmen, die über spezielle Anlagen für die Entwicklung und die Züchtung der Zellen verfügen. Anschließend schickt das Unternehmen das fertige Therapeutikum zurück.
Geld sparen und Wartezeiten verkürzen
Die Produktion im eigenen Haus, auch Point-of-Care-Herstellung genannt, könnte nicht nur Geld sparen helfen, sondern auch die Wartezeiten verkürzen. Ein Krankenhaus in Barcelona hat seine eigene CAR‑T-Therapie hergestellt, getestet und stellt sie nun Patient:innen für 97.000 Dollar zur Verfügung.
In Brasilien hat sich die Oswaldo-Cruz-Stiftung, ein Impfstoffhersteller und das größte biomedizinische Forschungsinstitut Lateinamerikas, kürzlich mit der gemeinnützigen US-Organisation Caring Cross zusammengetan, um den Aufbau lokaler CAR‑T-Herstellungskapazitäten zu unterstützen. Caring Cross hat einen Point-of-Care-Herstellungsprozess entwickelt, mit dem sich CAR‑T-Therapien zu noch geringeren Kosten herstellen lassen: etwa 20.000 Dollar für Material und 10.000 Dollar für Arbeitskosten und Einrichtungen.
Es ist ein attraktives Modell. Die Nachfrage nach CAR‑T übersteigt oft das Angebot, was zu langen Wartezeiten führt. "Es gibt eine wachsende Anspannung wegen des begrenzten Zugangs zu Zell- und Gentherapien, die aus der Biotechnologie kommen", sagte die Kinderonkologin Crystal Mackall aus Stanford dem Biotech-Nachrichtendienst Stat. "Es ist unglaublich verlockend zu sagen: 'Na, warum lasst ihr mich das nicht einfach für meine Patient:innen machen?'"
Selbst diese Behandlungen kosten mehrere Zehntausend Dollar, zum Teil deshalb, weil zugelassene CAR‑T-Produkte maßgeschneiderte Therapien sind, die jeweils für eine:n bestimmte:n Patient:in hergestellt werden. Viele Unternehmen arbeiten aber auch an CAR‑T-Therapien von der Stange. In einigen Fällen bedeutet dies, dass T‑Zellen von gesunden Spender:innen entwickelt werden. Einige dieser Therapien befinden sich bereits in der klinischen Erprobung.
In-vivo-Strategien
In anderen Fällen arbeiten die Unternehmen daran, Zellen im Körper zu manipulieren. Mit diesem Verfahren dürfte die Verabreichung von CAR‑T sehr viel einfacher und billiger werden. Bei herkömmlichen CAR‑T-Therapien müssen sich die Patient:innen einer Chemotherapie unterziehen, um ihre vorhandenen T‑Zellen zu zerstören. Bei In-vivo-CAR‑T ist dieser Schritt jedoch nicht notwendig. Und da diese Therapien keine Zellmanipulation außerhalb des Körpers des:der Patient:in erfordern, "könnte man sie in einer Ambulanz durchführen", sagt Priya Karmali, Chief Technology Officer bei Capstan Therapeutics, das In-vivo-CAR‑T-Therapien entwickelt. "Man bräuchte keine spezialisierten Zentren."
Einige In-vivo-Strategien stützen sich, genau wie die Ex-vivo-Strategien, auf virale Vektoren. Bei Capstan Therapeutics gehen die Forscher:innen einen anderen Weg und verwenden Lipid-Nanopartikel, um den mRNA-Bauplan des CAR-Gens in die T‑Zellen zu schleusen. Würde man das CAR-Gen als DNA in eine Zelle einbringen, wäre diese Veränderung dauerhaft. Schleust man den mRNA-Bauplan ein, ist der daraufhin produzierte CAR-Rezeptor nur für eine begrenzte Zeit wirksam. "Wenn der Krieg vorbei ist, will man nicht, dass die Soldaten ewig herumlungern", sagt Karmali.
Und mit CAR‑T gibt es viele potenzielle Schlachtfelder zu erobern. Solche Therapien sind bereits über Blutkrebs hinaus vielversprechend. Anfang dieses Jahres berichteten Forscher:innen über verblüffende Ergebnisse bei 15 Patient:innen mit Autoimmunerkrankungen wie Lupus. CAR‑T wird auch zur Behandlung von Tumoren, Herzkrankheiten, Alterserscheinungen, HIV-Infektionen und anderen Krankheiten getestet. Je mehr Menschen für CAR‑T-Therapien infrage kommen, desto größer wird der Druck, die Kosten zu senken.