2023 wurde an der Christian-Doppler-Klinik Salzburg mit finanzieller Unterstützung des Landes Salzburg nach dem Hospiz-Palliativfondsgesetz ein Palliativkonsiliardienst eingerichtet. Solange es an der Christian-Doppler-Klinik keine eigene Palliativstation gibt, werden Patient:inen mit medizinischen und pflegerischen Anliegen und Bedürfnissen aus Palliative Care an den Universitätskliniken für Geriatrie, Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie von multiprofessionellen Teams aus speziell ausgebildeten Ärzt:innen und Pflegepersonen betreut. Der Konsiliardienst hat mit November 2023 seine Arbeit aufgenommen und von den anfordernden Stationen und Abteilungen bereits ein positives Feedback erhalten.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Im April 2021 wurde das "Rahmenkonzept für die fachspezifische Palliativversorgung Geriatrie, Neurologie und Psychiatrie" in einer Expert:innengruppe im Auftrag des Vorstands als Teil eines umfassenden Palliativkonzepts des Uniklinikums Salzburg ausgearbeitet und sah unter anderem neben der Einrichtung einer Palliativstation auch den Aufbau eines Palliativkonsiliardienstes für die Christian-Doppler-Klinik vor.
Folgende Grundlagen wurden dafür herangezogen:
1.
Abgestufte Hospiz- und Palliativversorgung für Erwachsene, Bundesministerium für Gesundheit 2014/Gesundheit Österreich GmbH
2.
Hospiz- und Palliativversorgung für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, Bundesministerium für Gesundheit/Gesundheit Österreich GmbH 2013
3.
Prozesshandbuch Hospiz- und Palliativeinrichtungen, Bundesministerium für Gesundheit, Gesundheit Österreich GmbH 2012
4.
Positionspapier Prioritäten der Versorgungsforschung für Palliativ Care in Österreich, Kommission für Palliativmedizin der europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste 2015
5.
Landesstatistik, Bevölkerung im Land Salzburg, Stand und Entwicklung 2020
6.
Leistungsorientiertes-Krankenanstaltenfinanzierungs-(LKF-)Modell 2021 für den stationären Bereich
7.
Österreichischer Strukturplan Gesundheit (ÖSG) 2017 Textband Stand 18.12.2020
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Diese spezialisierte Palliativversorgung umfasst folgende Bausteine (nach Österreichischem Bundesinstitut für Gesundheitswesen [ÖBIG], 2014; Abb. 1):
Palliativstationen übernehmen die Versorgung von Palliativpatient:innen mit komplexer medizinischer, pflegerischer oder psychosozialer Symptomatik oder Beschwerdelage und akutem, hohem Betreuungsaufwand, aufgrund dessen ein Verbleib zu Hause oder in einer anderen Einrichtung nicht möglich ist. Als eigenständige Station in einem Akutkrankenhaus ist eine Palliativstation autonom hinsichtlich der Aufnahme, Behandlung und Entlassung von Patient:innen, letzteres wird prinzipiell angestrebt.
Stationäre Hospize sind Einrichtungen mit einer eigenen Organisationsstruktur und auf eine längerfristige Betreuung bis zum Tod von Palliativpatient:innen spezialisiert. Sie agieren autonom hinsichtlich der Aufnahme, Behandlung und Entlassung und versorgen Menschen in der letzten Lebenszeit mit komplexer pflegerischer, psychosozialer oder medizinischer Symptomatik und hohem Betreuungsaufwand, sofern eine Behandlung in einem Krankenhaus nicht erforderlich ist.
Tageshospize betreuen Palliativpatient:innen, die überwiegend zu Hause versorgt werden können, und bieten tageweise Angebote der Behandlung, Beratung und Begleitung und entlasten Betroffenen sowie deren Angehörige. Es ist ein eigenständiges Angebot.
Mobile Palliativteams sind multiprofessionell zusammengesetzt und wenden sich an die Betreuenden von Palliativpatient:innen zu Hause oder im Heim. Ihr Auftrag ist es, spezielle palliativmedizinische und -pflegerische Expertise zur Verfügung zu stellen und Entscheidungsprozesse zu unterstützen. Die Beratung kann auch direkt von den Betroffenen und ihren Familien in Anspruch genommen werden.
Palliativkonsiliardienste bieten anderen Dienstleistern spezielle fachliche Beratung. Bei letzteren wird zumeist ausgehend von einer Palliativstation durch je eine/n qualifizierte/n Arzt/Ärztin und eine diplomierte Pflegefachkraft ein Team gebildet, das anderen Abteilungen konsiliarisch zur Verfügung steht, in Fragen des Symptommanagements sowie weiterer palliativmedizinischer bzw. -pflegerischer Expertise.
Hospizteams bestehen aus qualifizierten ehrenamtlichen Hospizbegleitern und einer hauptamtlichen Koordinatorin. Sie bieten Palliativpatient:innen und ihren Angehörigen in allen Versorgungskontexten Begleitung und Beratung in der letzten Lebensphase sowie in der Zeit der Trauer.
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Aufgrund der Covid-19-Pandemie wie auch aufgrund der fehlenden finanziellen Ressourcen konnte das Konzept zunächst nicht realisiert werden.
Seit 2023 gibt es an der Christian Doppler Klinik Salzburg einen Palliativkonsiliardienst
Nun ist im Schatten des im Dezember 2021 beschlossenen Sterbeverfügungsgesetzes im März 2022 das Hospiz- und Palliativfondsgesetz in Kraft getreten, welches die bis dahin offene Finanzierung einer flächendeckenden Palliativversorgung im Sinne "der Umsetzung eines österreichweiten, bedarfsgerechten und nach einheitlichen Kriterien organisierten Hospiz- und Palliativversorgungsangebotes" regeln und unterstützen soll. Auf dieser Basis wurden zusätzliche finanzielle Mittel vom Land Salzburg für das Uniklinikum bereitgestellt, und 2023 wurde an der Christian Doppler Klinik Salzburg der Palliativkonsiliardienst als Teil eines umfassenden Palliativkonzepts des Uniklinikums Salzburg eingerichtet. Insgesamt wurden je zwei pflegerische und ärztliche Stellen definiert sowie letztere den Kliniken für Geriatrie und Neurologie, Neurologische Intensivmedizin und Neurorehabilitation zugeordnet, wo bereits eine entsprechende ärztliche Expertise vorgehalten wurde. Als Besonderheit ist zu erwähnen, dass im Unterschied zum Landeskrankenhaus Salzburg dieser Palliativkonsiliardienst nicht einer Palliativstation angeschlossen ist, sondern sich als Team von spezialisiert ausgebildeten Mitarbeiter:innen konstituiert hat. (Abb. 2: Die ärztlichen Expert:innen mit ihren Klinikvorständen und die Pflegeexpertin mit ihrem Pflegedienstleiter)
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Die Finanzierung wurde vom Land Salzburg sichergestellt
Inhaltlich steht bei der Palliativbegleitung die Linderung von Beschwerden und Symptomen wie z. B. Schmerzen im Vordergrund. Außerdem geht es darum, die Wünsche und Ziele sowie das Befinden der Patient:innen und ihrer An- und Zugehörigen an die erste Stelle zu setzen. Die Miteinbeziehung des Palliativkonsiliardienstes im frühen Krankheitsverlauf kann zusätzlich zur bisherigen Therapie einen positiven Einfluss auf das Wohlbefinden der Patient:innen haben. Eine frühzeitige Beratung über Möglichkeiten der Versorgung und Begleitung am Lebensende gibt den Betroffenen Sicherheit für die Zeit der schweren oder unheilbaren Erkrankung. Dieses multiprofessionelle Team arbeitet intensiv mit den behandelnden Ärzt:innen, Pflegenden und allen in der Betreuung miteinbezogenen Berufsgruppen zusammen. Die ganzheitliche Betreuung durch die verschiedenen Spezialisierungen ist genau auf die Bedürfnisse der Betroffenen ausgerichtet. Das Team besteht aus speziell ausgebildeten Ärzt:innen und diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen. Im gemeinsamen Gespräch wird der individuelle Betreuungsbedarf ermittelt und ein ganzheitliches Konzept erstellt.
Das Leistungsspektrum umfasst folgende im Rahmen von Konsiliarbesuchen erfolgende Inhalte:
1.
Beratung und Unterstützung für das behandelnde Team sowie Betroffene und ihre Angehörigen bei medizinischen und pflegerischen Fragen.
2.
Hilfestellung bei der Behandlung von belastenden Symptomen wie z. B. Schmerzen, Übelkeit, Atemnot und Angst.
3.
Vorausschauende Beratung zu Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung etc. (Advance Care Planning).
4.
Unterstützung bei psychosozialen Belastungen sowie bürokratischen Angelegenheiten (Pflegegeld, Familienhospizkarenz …).
5.
Beratung bei ethischen Fragestellungen und Entscheidungsprozessen (z. B. Therapiezieländerungen).
6.
Interprofessionelle Kommunikation mit anderen Disziplinen: Diätologie, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie, Entlassungsmanagement, Soziale Arbeit, Krankenhausseelsorge.
7.
Unterstützung zur Vermittlung weiterbetreuender Palliativinstitutionen (Tageshospiz, mobiles Palliativteam, Hospiz …).
8.
Begleitung am Lebensende und bei der Trauerarbeit.
Anhand der Dokumentationen wurden im November und Dezember 2023 bereits 22 multiprofessionelle Besuche bei 11 Patient:innen an den Universitätskliniken für Geriatrie, Neurochirurgie, Neurologie und Psychiatrie durchgeführt. Sowohl von den Pflegenden als auch den Ärzt:innen der anfordernden Stationen und Abteilungen hat der Palliativkonsiliardienst positive Rückmeldungen erhalten.
Neben der unmittelbaren Tätigkeit an und mit den Patient:innen, deren An- und Zugehörigen ist auch die entsprechende Begleitforschung vorgesehen.
Fallbericht
Ein 68-jähriger Patient, der bei fortgeschrittener Parkinsonerkrankung (ED 2002) wegen Symptomverschlechterung im Rahmen einer RSV-Infektion in stationärer Behandlung stand, wurde dem Palliativkonsiliardienst zugewiesen, da er geäußert hat, dass er passive Sterbehilfe wünscht, weil er sich aufgrund der fortgeschrittenen Erkrankung sozial isoliert fühlt.
Der Patient wurde im Jänner 2024 erstmals vom Team des Palliativkonsiliardienst aufgesucht. Zunächst wurde das Stationsteam gebeten, die Gesamtsituation ausführlich zu beschreiben und es wurde gemeinsam die pflegerische und medizinische Maßnahmenplanung nach dem Protokoll SALSA 4.0 erhoben. Es wurde von ihnen berichtet, dass er immer wieder den Wunsch zu sterben äußerte, laut Anamnese mit der Gattin wäre dies auch bereits in der Vergangenheit geäußert worden. Er fühle sich in seiner derzeitigen Situation aufgrund seiner Grunderkrankung sozial isoliert. Während des bisherigen stationären Aufenthaltes zeigte der Patient immer wieder desorientierte und agitierte Episoden, lt. Übergabe der zuständigen Pflegekräfte war er am betreffenden Morgen zuerst aggressiv, im Anschluss daran zeigte er sich durchwegs somnolent-soporös.
Multiprofessionelle Teams können niederschwellig angefordert werden
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Der Patient wurde in seinem Bett liegend und erst auf wiederholte Ansprache schwach reagibel mit kurzem Augenöffnen angetroffen. Auf direktes und wiederholtes Befragen hauchte er ein gerade noch wahrnehmbares "schlafen lassen", sonst weder weitere sprachliche Äußerungen oder spontane Motorik.
Ganzheitliche Betreuung bei schwerster oder unheilbarer Krankheit steht im Vordergrund
Es wurde aufgrund seiner klinischen Präsentation und seiner fortgeschrittenen Grunderkrankung in der Krankenakte eine Anpassung der Medikation, welche der Patient aktuell nicht mehr einnehmen konnte, vorgenommen. Statt Ropirinol p.o. wurde Rotigotin als TTS evidenzbasiert empfohlen. Eine Indikation für eine Magensonde wurde hinsichtlich eines aktuell palliativen Therapieziels nicht gestellt. Als ergänzende Maßnahme wurde psychologische Begleitung für die Ehefrau vorgesehen. Für den Fall einer klinischen Besserung wurde ein psychiatrisches Konsil empfohlen und eine Reevaluation der Betreuungssituation inkl. Erhebung von möglichen spirituellen Bedürfnissen und biografischen Aspekten für die Folgewoche geplant.
Da innerhalb der Äußerungen des Patienten auch die Komponenten Angst und Kontrollverlust relevant erschienen, wurde empfohlen, die Pflegetätigkeiten nicht "überzustülpen", sondern stets auf den Konsens zu achten und bei Ablehnung von Pflegetätigkeiten auf diesen Wunsch stets Rücksicht zu nehmen.
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Bei der Verlaufskontrolle durch das Team des Palliativkonsiliardienst sechs Tage später präsentierte sich der Patient wach, in seinem Bett sitzend, freundlich zugewandt und geordnet kommunikabel. Er stimmte der Anwesenheit seiner Gattin beim Gespräch ausdrücklich zu. Die vorangegangenen soporösen Episoden haben sich nicht mehr wiederholt und klinisch hat er sich deutlich gebessert. Ein psychiatrisches Konsil hat bereits stattgefunden und die medikamentöse Therapie wurde angepasst.
Auf den vormals geäußerten Wunsch nach "passiver Sterbehilfe" angesprochen, erklärte er, dass er das aktuelle Stadium seiner Parkinsonerkrankung als "nicht vor und nicht zurück" erlebe mit äußerst reduziert wahrgenommener Lebensqualität. Er möchte dem "entgegenwirken", was jedoch eine schwere Entscheidung wäre, welche ihm sehr wehtue. Er erlebe diesen Entscheidungsfindungsprozess als "auf und ab wie auf einer Achterbahn".
Im Rahmen der ausführlichen Erörterung wurde zunächst klargestellt, dass der Sterbehilfebegriff im derzeitigen Sprachgebrauch nicht mehr Verwendung findet bzw. finden sollte, zumal sie in Österreich weiterhin streng verboten ist, jedoch durch die mediale Präsentation des Sterbeverfügungsgesetzes eine größere Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit erreicht hat.
Es wurde auch ausdrücklich klargestellt, dass aufgrund dienstlicher Anweisung sowohl die Beratung für einen rechtskonformen Suizid als auch dessen Realisierung nicht im Rahmen der aktuellen Krankenhausbehandlung zulässig ist, und es wurde auf die Liste der begutachtenden Ärzt:innen ("Aufklärungsgespräch") über die Homepage der Ärztekammer verwiesen.
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Es wurde auf die alternativen Möglichkeiten der palliativen Sedierung inkl. der dazu erforderlichen Kontextbedingungen, des freiwilligen Verzichts auf Flüssigkeit und Ernährung sowie der selbstbestimmten Nicht-Einnahme der Medikation hingewiesen.
Da bisher keine Patientenverfügung errichtet wurde, wurde auf den Wirkungsbereich einer solchen sowie auf die Wichtigkeit von spezifizierten Formulierungen, sowie auf die Überschneidung mit den rechtlich gebotenen Vorgaben lt. § 49a Ärztegesetznovelle 2019 hingewiesen.
Hinsichtlich der seitens der Gattin angegebenen geplanten Entlassung nach Hause mit 24-h-Pflege, welche erst in Planung war, wurde einerseits auf die Wichtigkeit zur Vernetzung mit dem extramuralen mobilen Palliativteam hingewiesen und andererseits die Möglichkeit zur aufsuchenden Neuropalliation und Neuropalliativen Sprechstunde dargestellt und die Kontaktdaten gegeben. Die Entlassung nach Hause wird auch von ihm vor allem für seine weitere Perspektive und den Erhalt der Lebensqualität bedeutsam gesehen.
Im Gefolge sind bisher keine weiteren Anfragen an das Palliativkonsiliardienst oder die Neuropalliative Sprechstunde herangetragen worden.
Fazit für die Praxis
Ein Palliativkonsil sollte niederschwellig angefordert werden, sobald die "Surprise-Frage" entsprechend beantwortet wird.
Mit der Surprise-Frage können Patient:innen, welche möglicherweise eine Palliativversorgung benötigen, leicht identifiziert werden.
Die Surprise-Frage lautet: "Wäre ich überrascht, wenn diese:r Patient:in in einem Jahr verstorben wäre?"
Durch ein Palliativkonsil wird eine wesentliche Perspektive zur qualitativ hochwertigen Patient:innenversorgung eröffnet und gewährleistet.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
H.F. Novak, F. Otto, C. Rösler, A. Berger, D. Steinkellner und B.J. Mayr-Pirker geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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