Инфаркт лечится в операционной
Как говорят врачи, иногда организм на разные болячки реагирует одинаково. Например, боль в грудной клетке может вызывать и остеохондроз, и инфаркт. Последний – особенно опасен. Как понять, что у вас инфаркт, а не межреберная невралгия, чем чреват инфаркт, перенесенный «на ногах», и почему не все атеросклеротические бляшки надо стентировать, рассказал заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Гатчинской клинической межрайонной больницы Вячеслав Миронов.
- Вячеслав Валерьевич, каковы типичные симптомы инфаркта?
- Боли в грудной клетке, обычно после физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку, в нижнюю челюсть. Часто возникает чувство страха, тошнота, человек покрывается липким потом и даже садится на корточки прямо на улице, потому что не может идти – появляется резкая слабость. Если видите, обязательно подойдите, спросите, чем помочь, вызовите «Скорую».
- Первый метод проверки – кардиограмма?
- Да. При подозрении на проблемы с сердцем снимается электрокардиограмма – ЭКГ. Самый доступный и простой метод, который может выявить первые ишемические изменения. Аппаратами ЭКГ оснащены все машины «скорой помощи», поликлиники. Поэтому выполнить электрокардиограмму можно и на дому, и на работе, и на улице… Однако ЭКГ не всегда информативна и имеет ряд погрешностей, поэтому при серьезных подозрениях на инфаркт дальнейшее обследование проводится в стационаре. На стационарном этапе обязательно берут кровь на клинический и биохимический анализ, а также определяют уровень особого фермента – тропонина. Один из важных этапов обследования – эхокардиография. Этот метод позволяет оценить сократительную способность сердца, состояние стенок и клапанов. Суточный монитор ЭКГ также обязателен пациентам с ишемической болезнью сердца: он позволяет выявить ишемические изменения и нарушения ритма сердца в течение суток.
Но самый важный фактор – это опыт кардиологов. И даже если человек поступает с нормальной кардиограммой, нормальной эхографией сердца, это еще не говорит о том, что у него нет значимого сужения в коронарной артерии. Эти пациенты обсуждаются коллегиально, с кардиологами и анестезиологами. Все взвешивается. И пациенты условно делятся на две группы. Одна группа – это пациенты с низким риском сердечно-сосудистых осложнений, они продолжают обследоваться, им выполняют стресс-эхокардиографию – до и после нагрузки. Данное исследование позволяет подтвердить или опровергнуть ишемическую болезнь сердца.
Вторая группа – это пациенты, которым показано выполнение коронарографии. Без коронарографии не всегда можно сказать, есть ли у пациента атеросклеротическое поражение коронарных артерий, приводящее к ишемической болезни сердца. Поэтому пациентам с подозрением на ишемию, которая может потребовать хирургического вмешательства, делается коронарография, чтобы не допустить развитие инфаркта в дальнейшем.
- Атеросклероз гарантирован всем с определенного возраста?
- Атеросклероз в той или иной степени есть и будет практически у всех. Это многофакторное заболевание, описанное много лет назад, у которого нет единой причины – почему он возникает. Поэтому и бороться с ним надо по всем направлениям: регулярно контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови, очень важно оказаться от курения и больше гулять на свежем воздухе.
Но далеко не все атеросклеротические бляшки мешают кровотоку, и, если во время диагностики мы понимаем, что стент ставить не надо – артерии без значимых сужений, мы на этом заканчиваем. Конечно, бывает и наоборот: если есть массивное поражение в коронарных артериях, которое требует вмешательства кардиохирургов, мы переводим пациента в кардиохирургию.
- А разрыв сердечной мышцы – это и есть «разрыв сердца»?
- Это осложнение инфаркта. Такое случается на третьи-пятые сутки, когда идет миомаляция – размягчение мышцы на фоне инфаркта. Сердце постоянно работает и, сокращаясь, выполняет очень массивную нагрузку. Соответственно, есть риск, что случится разрыв в том месте, которое ослабло. Но это происходит много позже, как последствия инфаркта. Именно поэтому инфаркт надо лечить вовремя и, как правило, оперативным путем.
Нередко к нам попадают пациенты с «несвежими» инфарктами, когда человек живет где-нибудь в отдаленном районе или просто перенес инфаркт дома без лечения, не осознав его. Вот недавно была 65-летняя пациентка с инфарктом, у которой закрылась одна из главных артерий сердца. Прогноз в таких случаях – наихудший, а у нее, как выяснилось, кроме всего прочего, уже был инфаркт нижней стенки, который она перенесла на ногах. Таким образом, в сердце уже была закрытая артерия, и, если бы закрылась еще одна, риски неблагоприятного исхода возросли бы в разы. Чем больше артерий закрывается, тем хуже снабжается кровью сердце, и тем выше риски внезапной смерти.
Так что мы поставили этой пациентке два стента, и кровоснабжение восстановилось.
- С помощью стента прочищается сосуд?
- Задача стента не прочистить сосуд, а держать массу бляшки, чтобы она не закрывала просвет. Стент представляет собой тонкую сетчатую трубку, которую нужно поставить как можно плотнее к стенкам сосуда.
Чтобы идеально поставить стент, помимо визуального контроля, у нас есть аппарат
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование – который мы можем завести изнутри и посмотреть, насколько поражена артерия, из чего состоит бляшка, откуда и докуда нужно ставить стент, потому что ангиографическая картина не всегда точно это отражает. И самое важное: можно увидеть, какого диаметра артерия. Благодаря этому теперь не требуются долгие расчеты: надо просто завести датчик ВСУЗИ, определить диаметр артерии, выбрать соответствующий стент и проконтролировать, насколько хорошо он поставлен. От этого зависит дальнейшая жизнь пациента – на годы вперед. Сейчас уже пятилетние исследования говорят о том, что у людей, которым поставили стент под контролем ультразвука или внутрисосудистой компьютерной томографии, нежелательные последствия стентирования (повторные инфаркты, инсульты) встречаются в два раза реже.
- То есть, не все атеросклеротические бляшки надо стентировать?
- Бляшки со временем появляются у всех, но чаще всего они растут вдоль стенки артерии и не сужают просвет, так что не все атеросклеротические бляшки мешают кровотоку, не все бляшки нужно оперировать. Помимо сосудистого ультразвука, у нас есть еще одна опция: определение моментального (или фракционного) резерва кровотока. Датчик, который может померить давление за сужением сосуда и перед сужением. Мы часто сталкиваемся с тем, что бляшка, обнаруженная на коронарографии, вызывает сомнение, и тогда мы можем проверить, насколько она мешает гемодинамике – кровотоку. Для этого мы заводим специальный датчик, который сравнивает давление в аорте и за стенозом. И высчитываем разницу. Если разница больше определенных критериев, это повод говорить о том, что стеноз значимый, и туда надо поставить стент. Если стеноз незначимый, бляшка не мешает кровотоку, человеку надо просто наблюдаться.
- Как?
- У кардиолога. Отслеживать жалобы, делать анализы, суточный монитор, ЭХО сердца. В Гатчинской больнице очень хорошая кардиологическая школа. Большинство врачей, работающих в кардиологическом отделении, ученики Людмилы Григорьевны Ермошкиной, долгие годы возглавлявшей отделение. Самое главное, что она им привила, это клиническое мышление. Очень многое можно почерпнуть, расспросив пациента. Бывает такое, что человек никогда ни на что не жаловался, и вдруг «прихватило сердце». Но, когда начинаешь расспрашивать, выясняется, что у него была клиника стенокардии, просто он не понимал этого. Хотя обычно наши органы сами подсказывают, что где-то что-то идет наперекосяк.
- В Гатчинской КМБ много делается стентирований? Есть ли очередь на эти операции?
- За январь и февраль мы сделали, в общей сложности, 135 стентирований и провели более 60 диагностик методом коронарографии. На плановые вмешательства очередь небольшая. В экстренных случаях – таких, как инфаркт, никакой очереди, естественно, нет. Сразу же проводим диагностику и операцию, если требуется.
- При инфаркте теперь всегда делается операция?
- В большинстве случаев.
- Можно ли профилактировать инфаркт?
- Прежде всего, не пренебрегать профилактическими медосмотрами. Хотелось бы, чтобы отношение граждан к диспансеризации было другим. Сама идея диспансеризации – благая. Исполнение хромает, в том числе и за счет отношения пациентов: никто не хочет на нее идти.
Каждый человек должен знать свои показания крови – сахар, холестерин, свое артериальное давление. Кто-нибудь измеряет его регулярно? Бич нашей эпохи: у нас нет культуры прохождения медосмотров. Возможно, если мы поменяем свое отношение к этому, будет сдвиг в плане профилактики.
- Если с диспансеризацией не сложилось, а инфаркта пока не случилось, что должно насторожить человека – какие проявления со стороны сердца?
- Если при нагрузке появляются боли в грудной клетке – это первый нехороший симптом, который называется стенокардия. Она говорит о том, что сердце не получает достаточного объема крови. При появлении этих симптомов надо обратиться к кардиологу или терапевту для обследования.
- Кардиограммы будет недостаточно?
- Это не значит, что у вас есть какой-то страшный диагноз, но вы должны сделать ЭХО сердца, суточный мониторинг ЭКГ. Эхография сердца покажет, есть ли нарушение сокращения стенок сердца или поражение клапанного аппарата, надо ли что-то делать или можно ограничиться наблюдением.
- Вячеслав Валерьевич, есть ли активная жизнь после стентирования?
- Я за активный образ жизни, даже если человеку имплантировали стент. Мы не ограничиваем нагрузку пациентов после стентирования. Ходьба в любом случае полезна – как для вен, так и для артерий. Если случился инфаркт, человек должен восстановиться – это занимает месяц-два, а потом можно возвращаться к обычному образу жизни. Если инфаркт не случился, сразу после выписки разрешено выполнять привычную нагрузку. Увеличивать нагрузку надо постепенно. Единственное ограничение – это принимать таблетки, периодически посещать кардиолога и сдавать анализы. А жить надо активно.
Беседовала Екатерина Дзюба