Como a Seguros Unimed evitou prejuízo de R$ 35 milhões em fraudes em 2023
Falsificação de recibos para reembolso e outros métodos causaram prejuízo de R$ 1,7 bilhão no setor de saúde suplementar nos primeiros três meses do ano passado
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Seguradora contou com ajuda da Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde) (Seguros Unimed/Divulgação)
Em 2023 a saúde suplementar viu uma verdadeira epidemia de fraudes. Ações como a falsificação de recibos para reembolso e documentos médicos geraram um prejuízo de R$ 1,7 bilhão para as operadoras de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- O montante foi registrado nos primeiros três meses de 2023 e, se comparado ao mesmo período de 2022, representa um aumento de 50% nas perdas por fraude no setor.
Com rápida tomada de decisão e maturidade na gestão de crises, a Seguros Unimed implementou ações que evitaram um prejuízo estimado em mais de R$ 35 milhões entre janeiro e dezembro de 2023.
O valor corresponde a 244 contratos com fraudes comprovadas, que foram detectados e deixaram de ser implantados.
Como a seguradora conseguiu reverter a situação?
A identificação dos contratos fraudulentos foi possível graças a uma estratégia pautada pelo investimento em capacitação de pessoas, processos e tecnologia.
- Também foi chave a parceria com a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde).
Durante o mesmo período também foram revogadas 34 liminares e concedidas 17 liminares a favor da Seguradora. Elas impedem clínicas e estipulantes de solicitar login e senha, emitir reembolso sem desembolso e abertura de demandas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), evitando o pagamento de custos falsos que totalizaram mais de R$ 15 milhões.
2024 também apresentará perigos para as operadoras de saúde?
As fraudes no setor não são novidade. Entre 2018 e 2022 essas atividades criminosas causaram um aumento de 884% em notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras, saltando de 75 para 738 casos, segundo a FenaSaúde.
Em 2024, o plano da Seguros Unimed para fortalecer a governança é continuar sua estratégia com os seguintes meios:
- Conscientização do uso correto do seguro-saúde;
- Aprimoramento de processos internos;
- Investimentos em tecnologia e inteligência artificial;
- Atuação rigorosa das áreas internas da companhia.
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